經(jīng)牙槽嵴上頜竇底提升術竇底黏膜提升高度及成骨效果評價

程浩德 綜述　李德華 審校

上頜后牙缺失后，常因缺牙區(qū)牙槽嵴垂直骨量不足影響種植修復。上頜竇底提升術的出現(xiàn)，有效地解決了這一問題[1]。1980年Boyne等[2]報道了上頜竇底提升術的病例。1994 年Summers[3]提出骨鑿法經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術，隨后的研究證實了該項術式的可行性。此術式經(jīng)過學者們的不斷的改良，已在臨床上廣泛應用并取得了較高的成功率[4]。

目前對于術后評價種植體成功的標準常參照Albrektsson等[5]于1986 年提出的：①種植體穩(wěn)定；②種植體周圍無X線透射影；③行使功能一年后平均每年垂直骨吸收小于0.2 mm；④無疼痛、感染、神經(jīng)損傷和感覺異常，無神經(jīng)管損傷，修復體美觀滿意；⑤5年成功率大于85%， 10 年成功率大于80%。Tan等[6]在一篇系統(tǒng)綜述中納入4 388 枚經(jīng)牙槽嵴上頜竇底提升術后植入的種植體，經(jīng)歷不同隨訪時間后(1～5 年)共出現(xiàn)103 枚失敗，最后得出3年隨訪的種植體總存留率約為92.8%，而平均年失敗率約為3.71%。Del Fabbro 等[7]發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述中納入3 131 枚行經(jīng)牙槽嵴上頜竇底提升術后植入的種植體，得出的種植體存留率分別為1 年98.12%， 2 年97.40%， 3 年96.75%， 5 年95.81%。Bruschi 等[8]報道了經(jīng)牙槽嵴上頜竇底提升術后平均隨訪(10.43±5.01) 年(5～16 年),種植體的總體存留率為95.45%。以上報道均證明了經(jīng)牙槽嵴上頜竇底提升術是一項安全、可預期并具有良好遠期成功率的術式。

但相對于開窗法上頜竇底提升術而言，經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術的技術依賴性較強，由于無法直視術區(qū)，手術中對于竇底黏膜的沖擊力難以控制。因此，術中竇底黏膜穿孔是此術式最常見的并發(fā)癥。Tan等[6]檢索分析了經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升同期種植的19篇文獻，發(fā)現(xiàn)竇底黏膜穿孔發(fā)生率在0%～21.4%之間，平均約3.8%，不同術者的黏膜穿孔發(fā)生率差異較大。Cho-Lee等[9]發(fā)現(xiàn)，黏膜發(fā)生穿孔時種植體存留率(81%)顯著低于未發(fā)生黏膜穿孔組(97.6%)。為了提高經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術的手術成功率，減少竇底黏膜穿孔發(fā)生率，學者們不斷探索改良手術方式。目前對于該手術方法的不同改良術式術后竇底黏膜提升高度與成骨效果的評價尚缺乏系統(tǒng)的報道，本文對經(jīng)牙槽嵴上頜竇底提升術后成骨效果以及黏膜狀態(tài)對成骨效果的影響等做一綜述。

1　常規(guī)手術方式及術后成骨情況

經(jīng)牙槽嵴上頜竇底提升術的常規(guī)手術方式是于牙槽嵴頂行全厚切口，大球鉆修整骨面，小球鉆定位，先鋒鉆及擴孔鉆逐級預備至擬植入種植體所需直徑，深度至上頜竇底骨板下方約1 mm處。采用特制骨鑿輕輕敲擊上頜竇底至竇底骨板骨折，確認黏膜未發(fā)生穿孔后，將骨替代材料少量多次植入上頜竇底，每次植入后輕輕敲擊抬高，重復該操作。待竇底提升至需要高度后，植入種植體。術后種植體周圍及根尖部可逐漸形成新的骨質，但不同病例最終形成的新骨量差異較大。Sonoda 等[10]報道， 34 例患者共61 處上頜竇行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升手術，均使用植骨材料。平均0.1 ml植骨材料可形成竇底新垂直骨高度約為3.7 mm， 而0.2 ml和0.3 ml植骨材料形成的新垂直骨高度分別為4.95 mm和5.84 mm。這項研究可以在一定程度上指導臨床工作，避免提升高度過高引起上頜竇底黏膜穿孔。Borges等[11]一項研究證明，術后新骨的成骨量與竇底黏膜提升高度密切相關?？梢哉J為，術后維持提升高度的穩(wěn)定性有利于新骨形成，進而可以提升遠期種植體及周圍骨的穩(wěn)定性。

在側壁開窗法頜竇底提升術中，由于提升高度較高，植骨量大，成骨細胞主要來源于剝離竇底黏膜后的上頜竇內側骨皮質及上頜竇底的黏骨膜。有些病例中可見術后植骨區(qū)域中心位置缺乏成骨細胞，造成成骨緩慢，影像學檢查可見空洞樣結構。而經(jīng)牙槽嵴上頜竇底提升術提升高度相對較小，植骨量較側壁開窗法少，且牙槽嵴骨髓中的成骨細胞也一并進入竇底提升處，最終形成的新骨質量好，穩(wěn)定性佳。

2　不同術式對成骨效果的影響

為了減少手術創(chuàng)傷，降低黏膜穿孔發(fā)生率，目前已有很多改良的經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術出現(xiàn)。同時，對于術中是否使用植骨材料也有很多研究。這類手術方法的成骨效果總結如下：

2.1　是否使用植骨材料對成骨效果的影響

很多學者已經(jīng)證實，術中不使用植骨材料也可在竇底黏膜下方形成新骨。不使用植骨材料術后形成的新骨，其成骨細胞可能來源于上頜竇底黏膜以及上頜竇底牙槽骨的骨髓中[12-13]。還有學者報道，若上頜竇底黏膜與牙槽嵴之間形成穩(wěn)定封閉的腔隙，則骨愈合及新骨的形成僅憑其中的血液就已足夠[14]。需要注意的是，雖然術中植骨組與不植骨組之間的種植體存留率無明顯差異，但新骨形成的水平和種植體根尖部骨質包繞情況也不同。Pjetursson等[15]的研究表明，經(jīng)過平均3.2 年的隨訪，使用植骨材料組所獲得的平均新骨高度為4.1 mm，而未使用植骨材料組平均新骨高度僅為1.7 mm。Nedir 等[16]的研究也證實，在6 個月和1 年隨訪時，使用植骨材料組的上頜竇內新骨高度明顯高于未使用植骨材料組。骨替代材料能夠起到支架作用，支撐提升空間，抵抗上頜竇及黏膜的壓力，穩(wěn)定并誘導新的上頜竇底形成，獲得更多的垂直骨高度。

2.2　改良術式對成骨效果的影響

2.2.1球囊法上頜竇底提升術球囊法上頜竇底提升是在常規(guī)法備洞后，將骨鑿改為球囊置于上頜竇底和黏膜中間，并向其中注入氣體或液體，以球囊緩慢均勻變大來提升上頜竇底黏膜，隨后放入植骨材料，同期植入種植體[17]。Kfir等[18]在一篇多中心研究中報道了112 名患者行球囊法上頜竇底提升術， 6 個月時提升高度約為11～18 mm， 6～9 個月的種植體存留率達到95%。該技術方法力量輕柔，便于控制球囊推進程度，可以達到較高的提升高度，但球囊法力量作用點位于球囊中央，球囊兩側的黏膜，與骨壁黏連的黏膜處仍易發(fā)生撕裂穿孔。

2.2.2液壓法上頜竇底提升術Chen等[19]報道了采用超聲骨刀液壓法提升上頜竇底，采用超聲骨刀備洞后，利用水壓緩慢提升上頜竇底黏膜。該方法進一步降低了上頜竇黏膜穿孔的概率，但要求術者熟練使用超聲骨刀，對于不同種植區(qū)域的骨硬度、密度和厚度，采用合適的力量及工作頭。Kao等[20]2011年報道了壓力表控制下行液壓提升手術，一名剩余牙槽嵴高度約6.5 mm的患者接受了該項手術，最終植入了一枚11 mm長度的種植體，并按期完成了修復負載。近幾年，仍有學者陸續(xù)提出各種不同的液壓法或氣壓法進行上頜竇底提升，但因壓力的大小與方向無法得到有效控制，遠期效果還需進一步觀察。

2.2.3內嵌骨塊(改良環(huán)鉆)上頜竇底提升術Teng 等[21]報道了上頜竇內嵌骨塊提升術。術中使用環(huán)鉆制備種植窩洞，使牙槽嵴頂至上頜竇底骨壁整體發(fā)生骨折，一并向上抬升至上頜竇內。本研究最終觀察了32 例患者6 個月，提升高度平均為5.38 mm。該方法的優(yōu)點是能夠最大限度地保留自體骨，同時減少了術中的反復敲擊，降低患者的恐懼心理及術中術后的不適感；而且，種植體根方的骨塊與上頜竇底黏膜尚未剝離，血供良好，有利于新骨的形成及種植體植入后的骨結合。但是該技術對術者的操作能力要求較高，制備時需要精確控制預備深度，防止上頜竇黏膜的損傷。

上述改良術式都取得了較好的臨床效果，有些方法較傳統(tǒng)骨鑿沖頂法獲得更多的垂直骨增量，但目前仍缺乏大量的臨床遠期觀察證明其確定療效。

3　黏膜狀態(tài)對成骨效果的影響

長期的炎癥、過敏性刺激，吸煙等都可能造成上頜竇黏膜的增厚甚至囊腫，上頜竇黏膜異常一度被視為上頜竇底提升術的高風險因素。 Feng 等[22]在一項平均隨訪27 個月的回顧性研究中納入了21 例診斷出上頜竇囊腫的患者，共植入21 枚種植體。愈合期后上頜竇內新骨形成高度為(3.40±1.78) mm。除1 枚種植體外，所有種植體根尖區(qū)均被新骨包繞。其中13 枚種植體周圍新骨延伸包繞至整個根尖區(qū)， 3 枚種植體新骨包繞了根尖區(qū)的50%以上， 4枚種植體根尖區(qū)新骨包繞小于50%。證明了在患有囊腫的上頜竇區(qū)域行經(jīng)牙槽嵴上頜竇底提升術也可以獲得良好的成骨效果，但該研究未記錄上頜竇囊腫的大小。Qin 等[23]在一項前瞻性隊列研究中納入100 例行經(jīng)牙槽嵴上頜竇底提升術的患者，術前CBCT顯示72 名患者上頜竇黏膜正常， 13 名患者上頜竇黏膜增厚， 15 名患者存在上頜竇囊腫。術后6 個月隨訪時，平均上頜竇內新骨高度為(3.25±0.83) mm。與正常組相比，黏膜增厚組和上頜竇囊腫組的上頜竇黏膜厚度及新骨形成體積無明顯統(tǒng)計學差異。作者認為，上頜竇黏膜的輕度增厚(2～5 mm)和無癥狀的上頜竇囊腫不是經(jīng)牙槽嵴上頜竇底提升術的禁忌癥。

綜上所述，經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術是一項安全、可預期并具有良好遠期成功率的術式。不同的手術方法，不同的黏膜狀態(tài)均未影響該術式的遠期成骨效果。目前，對于種植體根尖周新生骨的作用尚不明確，仍需要設計完善的前瞻性研究，并進行長期臨床隨訪觀察。

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