后路擴(kuò)大減壓椎體間融合治療高位腰椎間盤突出癥

(新泰市人民醫(yī)院脊柱外科，山東 新泰 271200)

高位腰椎間盤突出癥一般是指L3/4及以上腰椎間盤突出癥，約占全部腰椎間盤突出癥的1%～3.78%。其椎管多呈近三角形或卵圓形，側(cè)隱窩淺，造成椎管較低位腰椎椎管小，而硬膜囊內(nèi)走行的神經(jīng)相對較多，硬膜外脂肪又較少，高位腰椎突出的椎間盤會壓迫較多的神經(jīng)組織而使患者癥狀表現(xiàn)復(fù)雜。因其常常合并低位腰椎間盤突出癥，因此常常造成漏診、誤診以致治療效果不佳。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展及對高位椎間盤突出的認(rèn)識不斷深入，診斷率也越來越高。本院自2013年1月～2017年2月共收治21例高位腰椎間突出癥病例，采用后路擴(kuò)大減壓椎體間融合術(shù)治療，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 21例病人，男12例，女9例；年齡25～52歲，平均35歲。術(shù)前21例病人均有腰部疼痛，8例雙側(cè)下肢痛，13例單側(cè)下肢痛；股四頭肌萎縮4例，股神經(jīng)牽拉試驗陽性10例，雙膝發(fā)射減弱6例，一側(cè)減弱10例，2例伴有大小便困難，2例伴有會陰部麻木。保守治療1月，沒有明顯療效。影像學(xué)表現(xiàn)：所有病人術(shù)前行腰椎正側(cè)位及過屈、過伸位X線、CT及MRI檢查。X線片顯示：突出間隙有不同程度的狹窄，有不同程度的側(cè)彎，10例為L1/L2、6例為L2/L3、5例為L3/L4間盤突出。CT示：左側(cè)突出8例，右側(cè)突出5例，中央型5例，雙側(cè)突出3例。

1.2手術(shù)方法 所有患者采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉?；颊吒┡P于手術(shù)臺上，暴露手術(shù)減壓間隙的上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，透視確定要減壓的間隙。當(dāng)間盤向一側(cè)突出時，切除減壓側(cè)的椎板及絕大部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。切開后縱韌帶，摘除突出的髓核，切除突出的纖維環(huán)；當(dāng)雙側(cè)突出時采用全椎板切除，并切除雙側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；中央型的突出采用雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除的方法。于病變間隙上下置入椎弓根螺釘，將對側(cè)置入連接棒，適當(dāng)撐開，處理椎間隙，同法處理對側(cè)椎間隙，測量后取髂骨塊植入椎間隙，并打入椎體后緣下，使之低于椎體后緣2～3 mm。雙側(cè)適當(dāng)加壓，放置負(fù)壓引流，以此縫合。

1.3術(shù)后處理 所有病人術(shù)后給予地塞米松及甘露醇等脫水藥物，術(shù)后抗生素預(yù)防感染3 d。48 h拔出引流管。術(shù)后疼痛能夠忍受后即可開始床上腰背肌及直腿抬高試驗訓(xùn)練，以防神經(jīng)粘連以及加強(qiáng)腰背肌功能。拔出引流管后在腰圍保護(hù)下下床活動。3個月內(nèi)避免劇烈活動。

1.4隨訪與評價方法 本組病例全部得到隨訪，隨訪方式為定期來院復(fù)查。療效評定參照Nakano N和Nakano T腰背痛手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，疼痛消失，無運(yùn)動功能障礙，恢復(fù)工作和活動；良，偶有疼痛，能正常工作；可，疼痛有改善，能從事輕體力勞動；差，遺留有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需要進(jìn)一步手術(shù)治療。

2 結(jié)果

手術(shù)時間為60～120 min，平均90 min；術(shù)中出血100～300 ml。1例出現(xiàn)癥狀加重，造成左下肢疼痛加重，大小便困難，保守治療后恢復(fù)。本組病例全部得到隨訪，隨訪時間8～25個月。本組病人術(shù)后優(yōu)16例，良2例，可2例，差1例，優(yōu)良率為86%。術(shù)后復(fù)查X線片及MRI示：內(nèi)置物在位，椎體間全部融合，沒有假關(guān)節(jié)形成，無內(nèi)置物松動及折斷等并發(fā)癥。

3 討論

3.1高位腰椎間盤的解剖特點 高位腰椎間盤位于胸椎和下腰椎之間，從上向下椎體的高度和橫截面積逐漸增加，椎間盤的厚度也相應(yīng)增大，活動范圍也逐漸增加，椎間盤突出的發(fā)生率也明顯增加。上腰椎椎管多呈卵園形或近似三角形椎管有較淺的側(cè)隱窩。上腰部硬膜囊內(nèi)神經(jīng)組織較下腰部多，硬膜外脂肪很少。神經(jīng)向外下傾斜，自L1至L5斜度逐漸增加，神經(jīng)根越向下越長。上腰部硬膜外間隙，特別是硬膜囊前間隙很小，L2-3和L3-4最小，只有1～2 mm。因此，高位腰椎間盤突出后壓迫較多的神經(jīng)組織，并因神經(jīng)根短，囊前間隙小易引起較重的神經(jīng)損害。

3.2切除關(guān)節(jié)突擴(kuò)大減壓的重要性 高位腰椎間盤癥引起的神經(jīng)癥狀主要是因為突出的間盤壓迫馬尾神經(jīng)引起。上腰椎椎管容積相對較小，神經(jīng)受壓后緩沖余地小，此處椎間盤突出易造成嚴(yán)重的神經(jīng)損害，保守治療療效差。因此，一旦確診，應(yīng)首選手術(shù)治療[1]，但由于其解剖結(jié)構(gòu)的特點使其無法在不破壞脊柱穩(wěn)定的前提下完成減壓[2]。所以后路減壓必須徹底去除致壓物，一味地避免破壞脊柱后部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性，常常造成減壓不充分。而且此部位硬膜囊內(nèi)是馬尾所在，由于馬尾神經(jīng)沒有周圍神經(jīng)那樣的外膜和囊膜保護(hù)，只有菲薄的鞘膜包繞，對壓迫極為敏感，不能耐受牽拉，且此處的神經(jīng)根走行較短，緊張不易牽拉，所以術(shù)中必須將操作空間向外側(cè)擴(kuò)展，即需要將一側(cè)椎板及絕大部分關(guān)節(jié)突切除，如果需要雙側(cè)減壓則將雙側(cè)的椎板及雙側(cè)絕大部分的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除，以便給椎間盤摘除及椎間隙處理及置入融合器提供操作空間，方便徹底摘除突出的髓核、后凸的纖維環(huán)及后縱韌帶等致壓物，以充分?jǐn)U大椎管和神經(jīng)根管及側(cè)隱窩。

3.3椎弓根螺釘固定的重要性 高位腰椎間突出癥的病例中常常引起椎間盤高度丟失、椎間隙狹窄、椎間孔狹窄，使神經(jīng)根受壓。由于手術(shù)擴(kuò)大減壓，切除全椎板、絕大部分關(guān)節(jié)突及側(cè)隱窩神經(jīng)根減壓后，破壞了腰椎節(jié)段間的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，影響了腰椎的穩(wěn)定性，所以保持和重建脊柱的穩(wěn)定性是非常重要的。椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)為三柱固定，在重建和維持脊柱穩(wěn)定性方面發(fā)揮作用：(1)可以恢復(fù)椎間隙高度，牽開重疊下陷的關(guān)節(jié)突，進(jìn)而擴(kuò)大椎間孔，解除神經(jīng)根壓迫，并起到支撐作用，同時椎管容量及神經(jīng)根管容量得到擴(kuò)大；(2)提供即可的、足夠的穩(wěn)定性；(3)可以提高植骨融合率，防止植骨塊吸收，椎間塌陷。

3.4椎體間融合的意義及注意事項 椎弓根螺釘固定在維持脊柱的穩(wěn)定性方面是暫時的，行內(nèi)固定裝置安放，必須作融合術(shù)，常規(guī)為后外側(cè)融合及后路椎體間融合。Yashiro比較了用器械固定的后外側(cè)融合和椎體間融合的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)椎體間融合組的內(nèi)固定器械并發(fā)癥問題較少且融合率為100%，后外側(cè)融合組的融合率為56%。椎體間融合術(shù)是一種生物力學(xué)健全且穩(wěn)定的手術(shù)，這一點已有共識，植骨塊置于相應(yīng)承載椎體融合的最佳部位。本組病人全部采用自體三面髂骨置入椎間隙，在操作過程中要注意以下幾點：(1)椎間盤要摘除干凈；(2)椎間盤上下軟骨終板必須刮干凈，以便有良好的植骨床；(3)將減壓和修剪下的碎骨塊植入椎間隙前部并打壓結(jié)實，植入三面髂骨塊，可以起到椎間隙支撐作用；(4)在椎間隙的操作中，器械放入椎間隙的深度要限制在30 mm內(nèi)，而且手術(shù)中一定要堅持用鈍性的器械輕柔地觸探纖維環(huán)前壁以確保其完整性。