激光聯(lián)合雷珠單抗治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的療效觀察

(臨沂愛(ài)爾眼科醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(Branch retinal vein occlussion,BRVO)是僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy,DR)的視網(wǎng)膜血管異常[1-2]。BRVO發(fā)生后，患者玻璃體腔中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)水平明顯升高，視網(wǎng)膜出血、黃斑水腫常常導(dǎo)致其視力下降[3-4]。目前，對(duì)于BRVO繼發(fā)黃斑水腫的治療常用的有黃斑格柵樣光凝、玻璃體腔注射曲安奈德以及玻璃體腔注射抗VEGF藥物等。但均有優(yōu)缺點(diǎn)，且療效有待肯定[5-6]。本院對(duì)BRVO繼發(fā)的黃斑水腫采用雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合激光局部視網(wǎng)膜光凝治療，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月～2016年8月在本院收治的BRVO繼發(fā)性黃斑水腫患者35例(36只眼)，其中男18例(19只眼)，女17例(17只眼)；年齡46～78歲，平均(62±8.26)歲；病程1～9個(gè)月。所有患者均行視力、驗(yàn)光、眼壓、裂隙燈顯微鏡、B超、熒光素眼底血管造影(FFA)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：視力下降；FFA明確BRVO并可見(jiàn)累及黃斑部的彌漫性熒光滲漏；OCT顯示黃斑部可見(jiàn)黃斑中央凹消失，并可見(jiàn)隆起，彌漫性增厚。排除標(biāo)準(zhǔn)：未接受過(guò)玻璃體腔注射，未行過(guò)眼內(nèi)手術(shù)者；未行過(guò)激光治療者；排除青光眼等影響視力下降的其他眼病。所有患者精神及智力正常，并簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者術(shù)前均行可樂(lè)必妥眼藥水點(diǎn)眼3 d。手術(shù)過(guò)程嚴(yán)格按照眼內(nèi)手術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，滴愛(ài)爾卡因表麻藥，0.5%聚維酮碘及0.9%生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。角膜緣后3.5～4 mm用30G注射針進(jìn)針玻璃體腔，注射雷珠單抗0.5 mg(0.05 ml)，注射完畢后拔出注射針，用無(wú)菌棉棒壓迫注射區(qū)，指測(cè)眼壓正常，術(shù)眼結(jié)膜囊涂典必舒眼膏，包扎術(shù)眼。2周后所有患者行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，術(shù)前均行可樂(lè)必妥眼藥水點(diǎn)眼1周。根據(jù)FFA檢查結(jié)果，避開(kāi)出血區(qū)，黃斑部給予Ⅰ～Ⅱ級(jí)光斑反應(yīng)，中周部給予Ⅲ級(jí)光斑反應(yīng)。光斑大小：100～300 μm，時(shí)間：0.1～0.2 s，能量：100～200 mW，光斑間隔1個(gè)光斑直徑，根據(jù)視網(wǎng)膜病變范圍選擇光凝次數(shù)，每次光凝間隔1周。

1.3術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，觀察指標(biāo)包括：最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈前置鏡檢查、OCT、彩色眼底照片，觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1視力 治療后末次隨訪時(shí)，36眼中32眼(88.9%)視力提高(視力提高≥兩行)，4眼視力不變(視力波動(dòng)在兩行以內(nèi))。36眼治療前最佳矯正視力為(0.15±0.12)logMAR，治療后1個(gè)月最佳矯正視力分別是(0.46±0.15)logMAR，治療后3個(gè)月最佳矯正視力為(0.59±0.14)logMAR。三者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=97.68，P<0.01)，有隨時(shí)間而增高的趨勢(shì)。

2.2OCT結(jié)果 黃斑中心凹平均厚度治療前為(486±125)μm，治療后1個(gè)月為(320±106)μm、3個(gè)月后為(280±95)μm。三者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=35.91，P<0.01)，有隨時(shí)間而降低的趨勢(shì)。

2.3并發(fā)癥 術(shù)后第1天1眼壓偏高(26 mmHg)，患者僅有輕度漲感，無(wú)頭痛惡心嘔吐等癥狀，術(shù)后給予局部β受體阻滯劑點(diǎn)眼，術(shù)后3個(gè)月觀察眼壓正常；2眼出現(xiàn)球結(jié)膜下出血，未給予特殊治療，自行吸收。其余患者在治療及隨訪期間未發(fā)生其他并發(fā)癥。

3 討論

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞是臨床常見(jiàn)的致盲性眼病，病因復(fù)雜，與高血壓、血液黏度增高、心功能不全及糖尿病等眾多因素相關(guān)[7]。黃斑水腫是BRVO患者視力下降的首要因素，黃斑格柵樣光凝是公認(rèn)的治療手段，但是對(duì)于單純的黃斑格柵樣光凝，McIntosh等的研究發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)期療效存在爭(zhēng)議，主要是激光功率大可能對(duì)黃斑區(qū)造成損傷?？紤]到炎癥的存在，玻璃體腔注射糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為是有效的治療手段，早期研究也證實(shí)玻璃體腔注射曲安奈德可以提高BRVO患者的視力[8-9]。但是曲安奈德的使用需要注意的是其可能出現(xiàn)的青光眼、白內(nèi)障等并發(fā)癥[10]。目前，抗VEGF治療已成為治療黃斑水腫的趨勢(shì)[11]。但是有研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者對(duì)于單次注射雷珠單抗治療BRVO繼發(fā)黃斑水腫的療效并不持久，有效時(shí)間維持在4～6周左右，再次注射或格柵樣光凝可以鞏固療效，減輕黃斑水腫，大部分患者視力都有所提高并維持至少半年。筆者認(rèn)為，BRVO引起的黃斑水腫可以先行玻璃體腔注射雷珠單抗，當(dāng)黃斑水腫減輕或消退時(shí)，再行黃斑格柵樣光凝，這樣所用激光能量小，對(duì)視網(wǎng)膜損傷小，同時(shí)光凝改善了黃斑血液循環(huán)，與玻璃體腔注射有協(xié)同作用，這可能是減少玻璃體腔注射次數(shù)的主要原因。

綜述所述，本研究采用的聯(lián)合治療降低了玻璃體腔注射次數(shù)，減少了眼內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種安全有效的治療方法。但本研究樣本量較小，隨診時(shí)間短，有關(guān)其遠(yuǎn)期療效和安全性還需要多病例和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)評(píng)估。