肘管綜合征的病因診斷及治療進展

黃熠東，常文凱

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

肘管綜合征是常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，可導(dǎo)致手功能嚴重障礙，影響患者工作與生活。近年來將高頻超聲、磁共振神經(jīng)成像應(yīng)用于肘管綜合征病因診斷的研究備受關(guān)注，早期病因診斷對該病的手術(shù)治療有重要意義。該病手術(shù)治療的術(shù)式多種多樣，選用何種術(shù)式一直是一個爭論的焦點。本文通過查閱近年國內(nèi)外相關(guān)文獻，就肘管綜合征的病因診斷及手術(shù)方式的研究進展作一綜述，旨在明確病因診斷對于術(shù)式選擇的重要性及各術(shù)式的優(yōu)點與不足，為臨床診治提供指導(dǎo)。

肘管綜合征(cubital tunnel syndrome，CuTS)是尺神經(jīng)在肘部及其周圍受到卡壓而引起尺神經(jīng)進行性損害的臨床征候群，是發(fā)病率僅次于腕管綜合征的周圍神經(jīng)卡壓性疾病[1]。1878年P(guān)anas首次報道因骨變形導(dǎo)致的尺神經(jīng)麻痹，1916年Hunt稱之為遲發(fā)型尺神經(jīng)麻痹，1957年Osborne將其命名為遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，并提出尺側(cè)屈腕肌兩頭之間的束帶可導(dǎo)致尺神經(jīng)的壓迫[2]，1958年Feindel和Stratford詳細的描述了該病，并提出“肘管”及“肘管綜合征”的概念[3]，一直沿用至今。

1 肘管綜合征精準化診斷的發(fā)展

肘管綜合征的診斷主要依據(jù)病史、典型臨床癥狀、體征及神經(jīng)電生理檢查，缺乏對神經(jīng)直觀的形態(tài)學(xué)判斷。神經(jīng)電生理檢查具有定位診斷價值，能判斷神經(jīng)受損的嚴重程度，還能排除腕尺管綜合征、胸廓出口綜合征、臂叢神經(jīng)損害等相關(guān)疾病[4]。但其為有創(chuàng)檢查，無法準確顯示神經(jīng)損傷的位置，無法鑒別周圍神經(jīng)纖維黏連及占位性病變，無法做出病因?qū)W診斷。隨著檢查技術(shù)不斷發(fā)展，高頻超聲(ultrasound，US)、磁共振神經(jīng)成像(magnetic resonance neuroimaging，MRN)的應(yīng)用，使周圍神經(jīng)卡壓性疾病的診斷更加直觀化、精準化。

1.1 高頻超聲檢查(ultrasound，US) 1988年Fornage[5]報道應(yīng)用超聲對坐骨神經(jīng)損傷的患者進行探查，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷區(qū)連續(xù)性中斷，神經(jīng)結(jié)構(gòu)及周圍組織結(jié)構(gòu)的聲像圖發(fā)生改變。1991年P(guān)ils等[6]通過對比肘管綜合征患者及健康志愿者肘部尺神經(jīng)的超聲表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)肘管綜合征患者尺神經(jīng)表現(xiàn)為增厚的低回聲影。1995年Silvestri等[7]采用高頻超聲觀察離體神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)的纖維束在聲像圖上表現(xiàn)為弱回聲，而神經(jīng)周圍的結(jié)締組織表現(xiàn)為強回聲。隨著高頻超聲逐漸應(yīng)用于周圍神經(jīng)疾病的診斷，目前認為正常神經(jīng)聲像圖表現(xiàn)為縱切面條索狀、平行排列的低回聲束，其間分隔有線狀高回聲帶；橫切面呈類圓形，周圍有高回聲包繞[8]。神經(jīng)損傷的聲像圖表現(xiàn)為局部神經(jīng)增粗，回聲減低，神經(jīng)內(nèi)的帶狀強回聲(神經(jīng)束膜)消失。

隨著高頻超聲檢查分辨率的提高，通過測定尺神經(jīng)的回聲變化、最大橫徑、橫截面積，觀察周圍組織有否異?；芈?，直觀判定尺神經(jīng)形態(tài)變化情況、肘管部有無異常解剖結(jié)構(gòu)，明確尺神經(jīng)卡壓的部位及卡壓原因[9]，為術(shù)前評估提供病因?qū)W的影像依據(jù)。近年來，國內(nèi)外多名學(xué)者先后將高頻超聲應(yīng)用于肘管綜合征的病因診斷中。2014年Babusiaux等[10]選取經(jīng)臨床表現(xiàn)、電生理檢查確診的60例肘管綜合征患者，通過屈肘和伸肘位動態(tài)觀察尺神經(jīng)及肘管形態(tài)、測量尺神經(jīng)最大橫截面積及肘管平整指數(shù)、評估尺神經(jīng)穩(wěn)定性，超聲所見與術(shù)中所見、肌電圖表現(xiàn)相符，表明高頻超聲可以有效的做出病因?qū)W診斷。2017年Chang等[11]認為高頻超聲檢查可發(fā)現(xiàn)占位性病變，尤其對囊性腫物很敏感，其35例肘管綜合征患者，囊性腫物檢出率為35.29%，高于既往文獻報道，對該病的病因構(gòu)成提出新的觀點。

高頻超聲還具有直觀、無創(chuàng)、操作簡單、可反復(fù)檢查等優(yōu)點，逐漸成為肘管綜合征常規(guī)檢查手段，尤其適于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

1.2 磁共振神經(jīng)成像(magnetic resonance neuroimaging，MRN) 20世紀90年代MRI在周圍神經(jīng)損傷中的作用已得到充分肯定，但常規(guī)MRI檢查只能顯示周圍神經(jīng)干的大體解剖形態(tài)，難以顯示神經(jīng)的細微結(jié)構(gòu)[12]。1992年Howe等[13]應(yīng)用MRN較清晰的顯示了周圍神經(jīng)，獲得了高分辨率的影像，使周圍神經(jīng)成像技術(shù)得到很大的推進。

MRN能直觀顯示神經(jīng)異常及局部肌肉失神經(jīng)的變化，還能評估神經(jīng)卡壓點及神經(jīng)周圍解剖結(jié)構(gòu)的改變。目前應(yīng)用3.0T MR儀及相應(yīng)成像設(shè)備，可以清晰顯示外周神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)及病理特征[14]。正常神經(jīng)在T1WI和T2WI上與骨骼肌信號相同，脂肪抑制影像上呈等信號或輕度高信號，走行自然，神經(jīng)束大小一致，周圍環(huán)繞脂肪界面[15]。因神經(jīng)卡壓時壓力作用于神經(jīng)外膜，使血管受壓，血流緩慢，導(dǎo)致血-神經(jīng)屏障破壞、微循環(huán)障礙，發(fā)生神經(jīng)內(nèi)水腫，然后神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘，外膜增厚，故T2WI信號改變是判定周圍神經(jīng)損傷及其程度的主要依據(jù)。2009年P(guān)ham等[16]研究發(fā)現(xiàn)MRN能夠直接準確的辨別尺神經(jīng)受損的部位，顯示神經(jīng)受損的程度，并可以顯示受損原因，可作為臨床及電生理檢查的補充，且在MRN顯示神經(jīng)形態(tài)無明顯變化的病例中，可通過神經(jīng)所支配肌肉的信號改變來判斷神經(jīng)是否損傷。2012年Keen等[17]證實肘管綜合征患者尺神經(jīng)于T2WI上信號增高，神經(jīng)束破壞或消失，尺神經(jīng)支配的肌肉可呈水腫樣或脂肪浸潤信號。

與高頻超聲相比，磁共振神經(jīng)成像軟組織對比度高，利于顯示單個神經(jīng)束增粗、破壞或消失等異常，并能很好顯示去神經(jīng)支配后繼發(fā)的肌肉改變，對診斷尺神經(jīng)卡壓的敏感性及特異性更高，可在術(shù)前對尺神經(jīng)卡壓的嚴重程度及卡壓因素進行評估，指導(dǎo)臨床選擇手術(shù)方案。值得注意的是MRN在周圍神經(jīng)損傷的診斷和預(yù)后判斷時，由于不能檢測到小的神經(jīng)軸突的生長，且修復(fù)的神經(jīng)術(shù)后會保持長期的高信號，并不能用于判斷神經(jīng)的再生[18]。雖然MRN在周圍神經(jīng)卡壓中具有很高的臨床應(yīng)用價值，但對設(shè)備及操作技術(shù)要求較高，費用高昂，未廣泛應(yīng)用于臨床。

2 肘管綜合征的術(shù)式選擇

手術(shù)治療的術(shù)式有單純尺神經(jīng)松解、肱骨內(nèi)上髁切除及尺神經(jīng)前置三大類[19]。近年來，隨著微創(chuàng)理念的推廣及微創(chuàng)技術(shù)的進步，內(nèi)窺鏡技術(shù)逐漸用于該病的治療。

2.1 術(shù)式概述 單純尺神經(jīng)松解術(shù)通過切開肘管支持帶，達到松解尺神經(jīng)的目的。1970年Osborne[20]報道切開尺側(cè)腕屈肌兩頭間的弓狀韌帶，可達到尺神經(jīng)減壓的目的。該術(shù)式因操作簡單，手術(shù)時間短，對尺神經(jīng)及肘關(guān)節(jié)的影響小，近年來得到臨床的廣泛認可。Ochi等[21]通過測量單純松解術(shù)前后肘管部尺神經(jīng)的壓力，發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)原位松解后壓力平均降低24.5%，單純松解術(shù)可取得滿意的臨床療效。盡管該術(shù)式有很多優(yōu)點，但在肘管骨性狹窄、復(fù)發(fā)性病例、尺神經(jīng)半脫位等情況下不推薦使用[22]。1950年King和Morgan首次報道內(nèi)上髁切除術(shù)，但此術(shù)式因其并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見術(shù)后肘內(nèi)側(cè)疼痛不適感及肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，除非內(nèi)上髁有增生肥大采用此術(shù)式外，目前已較少應(yīng)用此法[23]。

1898年Curtis首次報告尺神經(jīng)皮下前置術(shù)，此術(shù)式降低肘關(guān)節(jié)屈伸活動時尺神經(jīng)張力及牽拉，同時消除尺神經(jīng)卡壓因素，逐漸成為治療肘管綜合征最常用的術(shù)式。該術(shù)式適用于肘管神經(jīng)床欠佳，如腫瘤、囊腫、骨贅壓迫，肘外翻畸形，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等情況[24]。因皮下前置后尺神經(jīng)位置表淺、易受損傷，在1918年由Adson首先報道尺神經(jīng)肌內(nèi)前置術(shù)，但該術(shù)式術(shù)中出血多、易發(fā)生廣泛黏連，神經(jīng)床易形成瘢痕，造成新的卡壓點，目前已被淘汰[25]。1942年learmonth首次報道了將尺神經(jīng)前置于肌群深面，毗鄰正中神經(jīng)，此處有良好的組織床并有肌肉保護，有利于神經(jīng)的修復(fù)，且屈伸肘關(guān)節(jié)時對神經(jīng)牽拉小。Boone等[26]報道，在重度肘管綜合征患者的治療中，與其他術(shù)式相比，肌下前置術(shù)的療效更令人滿意，但該術(shù)式術(shù)后需制動肘關(guān)節(jié)，易發(fā)生神經(jīng)黏連、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳等并發(fā)癥。張小路等[27]采用尺神經(jīng)肌下前置、肱骨內(nèi)上髁肌群經(jīng)骨道原位重建，術(shù)后可早期活動，減少了術(shù)后肘關(guān)節(jié)制動時間，療效滿意。Nellans等[28]認為對于肘管綜合征術(shù)后復(fù)發(fā)的翻修手術(shù)，尺神經(jīng)肌下前置術(shù)為首選術(shù)式。近年國內(nèi)多篇文獻報道顯微鏡下帶血管蒂尺神經(jīng)筋膜下前置術(shù)，為前置的尺神經(jīng)提供柔軟的神經(jīng)床，保障前置后尺神經(jīng)血供，術(shù)后療效滿意[29-30]。

1999年Tsai[31]首次報道內(nèi)窺鏡輔助治療肘管綜合征，并詳細描述了手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù)方法，治療的85例患者術(shù)后療效滿意。該術(shù)式因切口小、手術(shù)時間短、組織瘢痕小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，隨著微創(chuàng)理念的推廣被逐漸應(yīng)用于肘管綜合征的治療，但此術(shù)式目前沒有標準的手術(shù)方法及通用的設(shè)備[32]，臨床應(yīng)用尚不成熟。

2.2 尺神經(jīng)前置與單純松解的比較 近年來單純松解術(shù)重新得到關(guān)注，Adkinson等[33]統(tǒng)計了2005—2012年間佛羅里達州手術(shù)數(shù)據(jù)庫26 164例肘管綜合征患者，80%采用原位松解，16%采用前置手術(shù)。Chen等[34]報道1 009例肘管綜合征患者，500例采用原位松解減壓術(shù)，509例采用神經(jīng)松解前置術(shù)，兩種術(shù)式的臨床療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但原位松解術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后者。上述學(xué)者僅就療效進行比較分析，缺乏術(shù)前病情分度。劉靖波等[35]根據(jù)“顧玉東肘管綜合征分度法”將53例肘關(guān)節(jié)無畸形的肘管綜合征患者分為中度、重度兩組，行尺神經(jīng)原位松解術(shù)，選取同一時期內(nèi)行尺神經(jīng)前置術(shù)的134例患者作為對照，結(jié)果表明兩種術(shù)式療效無差異。

單純松解術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，適用于尺神經(jīng)無滑脫、尺神經(jīng)溝內(nèi)無占位、肘關(guān)節(jié)無畸形等情況[36]。但該術(shù)式不改變尺神經(jīng)走行，尺神經(jīng)仍處于原神經(jīng)床，不能改善肘關(guān)節(jié)屈伸活動中的神經(jīng)牽拉，其遠期效果仍需要進一步關(guān)注。尺神經(jīng)前置能降低肘關(guān)節(jié)屈伸活動時尺神經(jīng)張力，同時消除尺神經(jīng)卡壓因素，減少了肘部屈伸活動中尺神經(jīng)的牽拉與摩擦，適用于神經(jīng)床欠佳，如腫瘤、囊腫、骨贅壓迫，肘外翻畸形，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等情況[24]。只要保證不形成新的卡壓點，前置術(shù)可充分解決肘管綜合征癥狀[37-38]。但因前置時對尺神經(jīng)廣泛游離，易損傷營養(yǎng)血管，對神經(jīng)造成新的損害，而且皮下前置位置表淺，易觸碰致局部不適，對患者生活略有影響。兩種術(shù)式的選擇仍需大樣本、遠期療效統(tǒng)計分析結(jié)果的支持。

2.3 開放性手術(shù)與內(nèi)窺鏡手術(shù) 近年內(nèi)窺鏡下尺神經(jīng)松解及前置術(shù)雖得到很快的推廣，但對于選擇內(nèi)窺鏡手術(shù)還是開放性手術(shù)仍存在較大爭議。Schmidt等[39]將54例肘管綜合征患者隨機雙盲分為內(nèi)鏡組或開放組，術(shù)前用McGowan、Dellon分型標準評估嚴重程度，術(shù)后應(yīng)用改良Bishop評分評估療效，并用神經(jīng)電生理數(shù)據(jù)進行評價，平均隨訪24個月，結(jié)論為兩組患者早期和晚期隨訪的臨床癥狀或神經(jīng)電生理結(jié)果無差異、兩組療效無差異。楊明等[40]將35例患者按手術(shù)方式分為開放組20例及內(nèi)窺鏡組15例，術(shù)后平均隨訪16個月，兩種術(shù)式雖優(yōu)良率無差異，但在手術(shù)時間、住院時間、回歸工作生活時間等方面內(nèi)窺鏡組優(yōu)于開放組。Cobb等[41]對內(nèi)窺鏡手術(shù)及開放性手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率進行研究，認為內(nèi)窺鏡手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于開放性手術(shù)。

尺神經(jīng)肘部潛在卡壓點較多，內(nèi)窺鏡下操作視野及操作空間有限，而且對術(shù)者技術(shù)要求較高、學(xué)習(xí)曲線較長、受設(shè)備限制等缺點，制約了內(nèi)窺鏡治療的發(fā)展。對于兩種術(shù)式的優(yōu)劣，目前多為回顧性研究，缺乏大樣本、多中心的研究數(shù)據(jù)報道。

2.4 手術(shù)方式的選擇 以現(xiàn)階段術(shù)式的研究進展看，肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)、尺神經(jīng)肌內(nèi)前置術(shù)因并發(fā)癥發(fā)生率較高，兩種術(shù)式臨床已很少使用；尺神經(jīng)無滑脫、尺神經(jīng)溝內(nèi)無占位、肘關(guān)節(jié)無畸形的患者首選單純尺神經(jīng)松解術(shù)；需要行前置術(shù)的患者首選尺神經(jīng)皮下前置術(shù)，其改良術(shù)式帶血管蒂尺神經(jīng)筋膜下前置術(shù)，可保障前置尺神經(jīng)的血管，且重建松軟的神經(jīng)床，建議臨床推廣；復(fù)發(fā)性肘管綜合征以及肘部皮膚瘢痕患者，可采用尺神經(jīng)肌下前置術(shù)；內(nèi)窺鏡下手術(shù)具有恢復(fù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但其對術(shù)者技術(shù)要求高，受設(shè)備限制，相信隨著內(nèi)鏡技術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展，在臨床應(yīng)用上會有更廣闊的前景。

3 總結(jié)與展望

高頻超聲、磁共振神經(jīng)成像技術(shù)的進步，有助于臨床醫(yī)生術(shù)前對尺神經(jīng)卡壓綜合評估，精準定位卡壓部位，明確卡壓原因，做出病因診斷。近年來微創(chuàng)技術(shù)及顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，大大提高了手術(shù)療效，減少了手術(shù)并發(fā)癥，但各術(shù)式均有優(yōu)點與不足，應(yīng)嚴格把握各術(shù)式適應(yīng)證，制定個體化手術(shù)方案。相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，診療手段與日俱進，通過術(shù)前病因診斷，對應(yīng)適應(yīng)證選擇術(shù)式，制定個體化手術(shù)方案，肘管綜合征患者的療效將會進一步提高。

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