醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)策略對(duì)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏置管非計(jì)劃性拔管的預(yù)防

王 靜，徐 琴

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院CCU,南昌 330006)

非計(jì)劃性拔管(UEX)是指患者在無(wú)拔管指征的情況下，在護(hù)理、治療或搬運(yùn)過(guò)程中故意將插管拔除或意外拔出[1]，其中患者自行拔管是UEX的主要原因，占UEX發(fā)生例數(shù)的50%～100%[2]。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)通過(guò)股動(dòng)脈在左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端的降主動(dòng)脈至腎動(dòng)脈之間放置一個(gè)體積30～40 mL的長(zhǎng)球囊，球囊于左室舒張末期排氣使主動(dòng)脈收縮壓下降，后負(fù)荷下降，心肌耗氧量降低，于收縮末期充氣使冠狀動(dòng)脈灌注增加，心排出量增加，從而起到機(jī)械輔助循環(huán)作用的一種心導(dǎo)管治療方法[3]。臨床上IABP使用的時(shí)機(jī)強(qiáng)調(diào)盡早、適應(yīng)證放寬、工作時(shí)間足夠長(zhǎng)、IABP反搏比例逐漸減慢，使得患者的心功能有逐漸適應(yīng)的過(guò)程，才能更安全地進(jìn)行患者的血運(yùn)重建治療。隨著IABP“早”“寬”“長(zhǎng)”“慢”四字經(jīng)驗(yàn)的分享推廣，臨床置入IABP的數(shù)量越來(lái)越多。而IABP鞘管置入體內(nèi)的時(shí)間長(zhǎng)，工作時(shí)1：1的反搏比例，導(dǎo)致反搏時(shí)相及氣囊充氣發(fā)出的噪音影響到患者睡眠,高齡患者難以耐受呈一定趨勢(shì)，另外，監(jiān)護(hù)室綜合征讓部分患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙使得健康教育依從性差,故重癥監(jiān)護(hù)室的管道UEX頻頻出現(xiàn)。一旦出現(xiàn)UEX,不但影響治療的延續(xù)性，甚至?xí)＜盎颊叩纳黐4]。本文旨在通過(guò)醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)策略減少重癥患者IABP置管UEX的發(fā)生。

1 對(duì)象及分組

2015年1月至2018年3月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院CCU共收治156例IABP置管患者，男117例，女39例；年齡49～89歲；急性心肌梗死101例，重癥心肌炎55例；其中12例伴有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素，9例伴有3個(gè)以上危險(xiǎn)因素；12例Killips分級(jí)達(dá)Ⅱ級(jí)以上，9例Killips分級(jí)達(dá)Ⅲ級(jí)以上。按隨機(jī)數(shù)字表法，將156例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組78例。2組性別、年齡、疾病分布、危險(xiǎn)因素、Killips分級(jí)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔栽竻⒓颖狙芯?，并簽訂知情同意書(shū)。

2 方法

2.1 干預(yù)方法

對(duì)照組在傳統(tǒng)的健康教育基礎(chǔ)上予約束帶行防護(hù)性約束。告知患者留置IABP的作用及意義，囑患者平臥位休息,患側(cè)下肢制動(dòng),對(duì)穿刺側(cè)上、下肢予約束帶約束。觀察組采取醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)策略如下。

2.1.1 鎮(zhèn)靜評(píng)估

運(yùn)用小劑量艾貝寧200 μg+0.9%NS 48 mL以3 mL·h-1持續(xù)微量泵泵入，進(jìn)行動(dòng)態(tài)RASS評(píng)分，根據(jù)分值再調(diào)整艾貝寧劑量，同時(shí)注意觀察低血壓和呼吸抑制等不良反應(yīng)。

2.1.2 導(dǎo)管的二次固定

穿刺處的IABP鞘管進(jìn)行縫線及透明敷料粘貼，對(duì)敷料未端外露導(dǎo)管再進(jìn)行二次導(dǎo)管固定，即先將透明敷料保護(hù)皮膚，之后將外露導(dǎo)管置于敷料之上，再用3M彈性柔棉寬膠帶剪成長(zhǎng)7～8 cm、寬5 cm 加壓固定膠帶工字法粘貼，做好外露導(dǎo)管二次固定。

2.1.3 制定規(guī)范的IABP護(hù)理查檢表

IABP規(guī)范化護(hù)理查檢表的主要內(nèi)容如下。1)術(shù)中配合：①用物齊全,肝素水(2.5 U·mL-1)；②傳感器連接正確/校零/管路通暢/氦氣壓力符合要求，1：1反搏；③有效固定/標(biāo)識(shí)醒目。2)術(shù)后護(hù)理：①觀察穿刺處滲血、血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，皮溫色澤，保持敷料干燥，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)；②每日更換肝素水，每小時(shí)沖管，確保管道通暢，防止堵管；③密切觀察球囊反搏壓.壓力波形,氦氣量及病情(意識(shí)、心率、血壓及尿量)，做好護(hù)理記錄；④監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能，觀察出血傾向；⑤評(píng)估配合程度，有效約束與鎮(zhèn)靜預(yù)防UEX；⑥主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)對(duì)側(cè)下肢預(yù)防深靜脈血栓及壓瘡。3)拔管配合：①達(dá)到撤機(jī)指征后根據(jù)醫(yī)囑逐步減少反搏的輔助比例2：1；②備齊用物協(xié)助醫(yī)生拔管穿刺處繃帶加壓包扎，砂袋壓迫8 h,術(shù)肢制動(dòng)24 h；③在排除無(wú)假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥后解除術(shù)肢制動(dòng)拆除繃帶，觀察病情變化并記錄。每日護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)對(duì)照此表對(duì)分管IABP患者進(jìn)行查檢，將IABPUEX的護(hù)理安全關(guān)口前移。

2.2 觀察指標(biāo)

比較2組的治療依從性，穿刺點(diǎn)出血、血腫并發(fā)癥及UEX的發(fā)生率。治療依從性好是指患者能較好地配合約束工具的使用，護(hù)理操作中的翻身、防止下肢深靜脈血栓形成的肢體被動(dòng)按摩及動(dòng)、靜脈采血操作均能很好配合；反之為差。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

對(duì)照組予約束帶約束后出現(xiàn)6例UEX(夜間發(fā)生4例;白天發(fā)生2例因穿刺處皮膚瘙癢、不適拔管1例，伴老年癡呆認(rèn)知障礙1例)，其中4例為部分拔出，在醫(yī)生到場(chǎng)評(píng)估后再完全拔出管道，并給予局部按壓30 min后繃帶包扎止血；另2例是護(hù)士進(jìn)行IABP穿刺處換藥及翻身時(shí)，患者自行完全拔管，護(hù)士立即進(jìn)行穿刺點(diǎn)按壓止血待醫(yī)生到場(chǎng)后再行進(jìn)一步處理，所有病例均經(jīng)積極處置與密切觀察后未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。觀察組未發(fā)生UEX，均達(dá)到IABP的預(yù)期效果評(píng)估后拔管。

對(duì)照組煩躁不配合臨床操作，治療依從性差20例，發(fā)生穿刺點(diǎn)出血、血腫16例。觀察組3例較煩躁、依從性差患者經(jīng)調(diào)整艾貝寧劑量后有效鎮(zhèn)靜；5例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血經(jīng)局部砂袋壓迫后未見(jiàn)滲血，未出現(xiàn)血腫。

觀察組UEX、穿刺點(diǎn)出血或血腫、依從性差發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 2組UEX、穿刺點(diǎn)出血或血腫、依從性差發(fā)生率比較

4 討論

因病情所需，CCU收治的多為使用兩種抗凝、抗血小板藥物的患者，一旦出現(xiàn)UEX后果不堪設(shè)想。降低UEX發(fā)生率是體現(xiàn)醫(yī)療水平的重要指標(biāo)[5]。護(hù)士常是住院患者UEX的第一目擊者，而UEX的發(fā)生與管理者的監(jiān)管力度密不可分，各種管理方法及理念被應(yīng)用于UEX的防范中[6]。IABP作為一種機(jī)械循環(huán)輔助裝置，最初用于治療心臟術(shù)后的低心輸出量綜合征，近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于心內(nèi)科急危重癥患者的機(jī)械輔助治療。此裝置的成功應(yīng)用不僅與患者本身的疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，還與醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平、護(hù)理質(zhì)量有很大關(guān)系[7]。確保重癥患者IABP的良好運(yùn)行，預(yù)防IABP導(dǎo)管發(fā)生UEX是CCU護(hù)理的重中之重。

多數(shù)入住CCU的高齡患者因分離性焦慮加重老年癡呆伴認(rèn)知障礙發(fā)生，故其健康教育的執(zhí)行率及重癥治療的依從性均較差，加上機(jī)械循環(huán)輔助裝置儀器本身在工作時(shí)發(fā)生的噪音干擾到患者的休息，同時(shí)疾病本身需長(zhǎng)期臥床肢體活動(dòng)受限致患者不適焦慮，使患者煩躁加劇。諸多因素的積累使患者無(wú)法忍受發(fā)生人為拔管。

傳統(tǒng)的健康教育加約束帶約束只是固定術(shù)側(cè)肢體的腕關(guān)節(jié)固定上臂，患者手指仍可自由活動(dòng)，很難保證患者不具備拔管的能力，有研究[8]顯示，約束可能會(huì)起到負(fù)面效果，且夜間人力相對(duì)不足時(shí)，護(hù)理未能絕對(duì)把控安全關(guān)口也易出現(xiàn)UEX。

醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)策略，即應(yīng)用小劑量艾貝寧并動(dòng)態(tài)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，根據(jù)RASS評(píng)分的分值再調(diào)整艾貝寧劑量起到有效鎮(zhèn)靜讓患者充分休息，主動(dòng)減少外周氧供與外周氧需，讓心臟在低代謝狀況下達(dá)到平衡，獲得更多休息的機(jī)會(huì),進(jìn)而達(dá)到心臟康復(fù)。對(duì)敷料末端外露的IABP導(dǎo)管再進(jìn)行二次導(dǎo)管固定，減少穿刺處出血、血腫并發(fā)癥，規(guī)范IABP管道護(hù)理,減少UEX發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者依從性好于對(duì)照組,穿刺處傷口出血、血腫及UEX發(fā)生率均小于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。

綜上所述，與傳統(tǒng)的健康教育加約束帶約束干預(yù)比較，醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)策略安全、有效，易于執(zhí)行，患者依從性更好，能確保IABP機(jī)械裝置有效運(yùn)行，及時(shí)保證心肌再灌注治療。