艾滋病合并淺表淋巴結(jié)腫大的超聲表現(xiàn)及病因分析

夏 燕，邢澤剛

(1.湖北科技學院臨床醫(yī)學院超聲診斷教研室； 2.咸寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 咸寧 437100)

艾滋病是由人類免疫缺陷病毒(HIV)感染引起的致死性傳染病。HIV主要靠侵襲人體免疫系統(tǒng)的CD4+細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞，從而摧毀人體的細胞免疫功能。有研究[1]表明，截止2011年，我國存活的HIV感染者和患者估計78萬人，當年新發(fā)的HIV感染者4.8萬人，艾滋病相關死亡人數(shù)約2.8萬人?？梢姲滩魅拘詮姡∷缆矢摺６鳛槿梭w最重要的免疫器官之一——淋巴結(jié)，往往很容易發(fā)生機會性感染而導致腫大。臨床中，伴隨淋巴結(jié)腫大癥狀的疾病非常多，超聲作為最基本的檢測手段之一，加上超聲引導性穿刺活檢技術，對HIV合并的淺表淋巴結(jié)腫大的各種類型的超聲表現(xiàn)以及病變類型都能提高臨床診斷及協(xié)助鑒別診斷，從而對臨床治療起到指導性意義。本文探討艾滋病合并淺表淋巴結(jié)腫大的病因及不同超聲表現(xiàn)，為臨床早期診斷、鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年5月至2017年5月湖北科技學院附屬二醫(yī)院及咸寧市中心醫(yī)院收治的55例HIV血清陽性同時合并淺表淋巴結(jié)腫大患者，其中男39例，女16例，年齡17～77歲，平均年齡43.2歲。55例患者中，共穿刺活檢80個淋巴結(jié)。80個腫大淋巴結(jié)中頸部淋巴結(jié)腫大者41例，腋窩淋巴結(jié)腫大者24例，腹股溝淋巴結(jié)腫大者15例。所有患者均進行了超聲引導下穿刺活檢術，部分行涂片及培養(yǎng)。

診斷標準：診斷均符合HIV/AIDS診斷標準及處理原則(GB16000-1995)[2]。淺表淋巴結(jié)腫大均經(jīng)體格檢查及彩色多普勒超聲檢查診斷，彩色多普勒血流分布模式分為4種類型。Ⅰ型：淋巴門型；Ⅱ型：中央型；Ⅲ型：邊緣型；Ⅳ型：混合型[3]。

1.2 研究方法

采用回顧性分析方法對55例80個經(jīng)病理證實的淋巴結(jié)病灶超聲表現(xiàn)進行分析。儀器采用美國GE公司LOGIQ E9超聲診斷儀，7.5 MHz線陣探頭。

2 結(jié)果

2.1 病變淋巴結(jié)的病因與部位

55例患者共80個淋巴結(jié)經(jīng)穿刺活檢，淋巴結(jié)核發(fā)病率最高，其次是淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、真菌感染、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴結(jié)反應性腫大(表1)。最常累及的部位依次是頸部、腋窩、腹股溝(表2)。

表1 80個病變淋巴結(jié)的病因

表2 80個病變淋巴結(jié)累及部位

2.2 病變淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)

淋巴結(jié)核：淺表淋巴結(jié)腫大中此病因最多，最常見于頸部，其次是腋窩。頸部腫大淋巴結(jié)大多發(fā)生在頸部的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)，腋窩腫大淋巴結(jié)大多發(fā)生在中央群，常呈串珠樣排列，根據(jù)結(jié)核的臨床分期，腫大淋巴結(jié)的表現(xiàn)各不一致，合并淋巴結(jié)核早期的超聲表現(xiàn)為縱橫比多>2，包膜較完整，內(nèi)部結(jié)構(gòu)無明顯破壞，皮髓質(zhì)分界清晰，皮質(zhì)稍厚，血流以淋巴結(jié)門型血流為主。隨著病情進展，合并淋巴結(jié)核的超聲表現(xiàn)為縱橫比多<2，皮質(zhì)增厚，回聲減低，髓質(zhì)變細、偏心移位或消失，淋巴結(jié)門多未顯示。血流信號多以周邊血流型，混合血流型為主。到了后期，合并淋巴結(jié)核的超聲表現(xiàn)為縱橫比多<2或=1，淋巴結(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，皮髓質(zhì)及淋巴門無法辨認，部分淋巴結(jié)中央出現(xiàn)無回聲、高回聲及強回聲等混雜回聲。血流信號多為邊緣血流型，也有無血流型。見封三圖1。

淋巴造血系統(tǒng)腫瘤：15例淋巴造血系統(tǒng)腫瘤均為彌漫大B細胞淋巴瘤。超聲表現(xiàn)為縱橫比多<2，明顯增大，有單發(fā)，也有多發(fā)，皮質(zhì)增厚，髓質(zhì)多消失呈無回聲，血流信號異常豐富，呈高速低阻型。見封三圖2。

真菌感染：13例真菌感染中經(jīng)組織培養(yǎng)、血培養(yǎng)等檢查證實為雙相性條件致病菌馬爾尼菲青霉菌。超聲聲像圖表現(xiàn)為縱橫比多<2，均一淋巴結(jié)散在分布，髓質(zhì)偏心或完全消失，未發(fā)現(xiàn)融合，淋巴結(jié)門消失，淋巴結(jié)內(nèi)回聲減低，但不均勻。血流信號表現(xiàn)為星點狀或無血流信號。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤：7例腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，3例來自乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例來自甲狀腺乳頭狀轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，1例來自肺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例來自胃癌的左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲聲像圖表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)與原發(fā)病灶有關，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多呈低回聲，但較難從超聲上鑒別。甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈低回聲，可見砂礫樣鈣化，血流豐富。肺癌及胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多為混雜回聲，淋巴結(jié)異常增大，形態(tài)各異，多發(fā)且互相融合，皮髓質(zhì)分界不清，淋巴結(jié)門消失，部分與周圍組織黏連。單從超聲圖像上，均較難鑒別。見封三圖3。

淋巴結(jié)反應性增生：6例淋巴結(jié)反應性增生超聲聲像圖表現(xiàn)為縱橫比>2，長橢圓形，包膜光滑，皮質(zhì)增厚，皮髓質(zhì)分界清晰，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)清晰，且無融合現(xiàn)象。血流信號表現(xiàn)為中央型。

3 討論

艾滋病是由HIV進行性損害人免疫系統(tǒng)，進而誘發(fā)一系列的感染、惡性腫瘤等，最終導致死亡的一種傳染性疾病[4]。淋巴結(jié)作為免疫系統(tǒng)的重要靶器官，有過濾、增殖和免疫作用。當機體發(fā)生局部感染或病毒、細菌侵入時，會引起局部或全身的淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)腫大非常多見，可發(fā)生于任何年齡段人群，慢性淋巴結(jié)炎、惡性淋巴瘤、結(jié)核性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、單核細胞增多癥都會出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，甚至很多兒童及青少年都會出現(xiàn)無癥狀的淋巴結(jié)腫大。同樣，艾滋病患者淋巴結(jié)腫大也是較常見的臨床癥狀，常表現(xiàn)為持續(xù)性的全身淋巴結(jié)腫大。無論是HIV急性感染期，還是晚期典型AIDS時期，淋巴系統(tǒng)均可受累[5]。艾滋病患者抵抗力低下，常合并多種其他疾病的感染，故明確腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)及病因也是至關重要的。本組患者因要進行穿刺活檢，主要對淺表淋巴結(jié)進行觀察及分析。本組55例患者80個淋巴結(jié)中，將近一半患者，共27例39個淋巴結(jié)被診斷為淋巴結(jié)結(jié)核(48.75%)，15例(18.75%)經(jīng)病理活檢診斷為淋巴瘤，證實了結(jié)核是艾滋病最常見的機會感染性疾病，同樣也說明了抵抗力低下是誘發(fā)結(jié)核及腫瘤的重要病因[6-7]。特別要指出的是，本組55例患者80個淋巴結(jié)中真菌感染占13個淋巴結(jié)，經(jīng)組織培養(yǎng)及血培養(yǎng)，均為馬爾尼菲青霉菌。馬爾尼菲青霉菌(PM)是青霉菌中唯一的呈溫度雙相型的致病菌，可發(fā)生于健康者，但更多見于免疫缺陷或免疫功能抑制者。隨著HIV感染者越來越多，馬爾尼非青霉菌感染報道也越來越多，在東南亞地區(qū)及我國南部，85%的馬爾尼菲青霉菌發(fā)生于艾滋病患者，已成為艾滋病臨床診斷的指針之一[8-9]。單純的馬爾尼非青霉菌感染是可以被治愈的，所以淋巴結(jié)活檢顯得尤為重要。本組中真菌感染均為馬爾尼非致病菌，可能與入組人群中部分來自廣西、云南等毒品交易高發(fā)區(qū)及氣候濕熱區(qū)相關。

對于艾滋病合并淋巴結(jié)病變的超聲表現(xiàn)，主要從形態(tài)、皮質(zhì)情況、淋巴門狀態(tài)、血流類型等4個方面來觀察。淋巴結(jié)結(jié)核也主要是根據(jù)4個病理階段而表現(xiàn)各不相同。第1階段為單核細胞及淋巴細胞增生；第2階段為淋巴結(jié)干酪樣壞死物質(zhì)形成期；第3階段為淋巴結(jié)包膜破壞，互相融合并與周圍組織粘連；第4階段為淋巴結(jié)內(nèi)干酪樣壞死、組織液化、形成膿腫或破潰。艾滋病合并淋巴結(jié)結(jié)核患者因免疫力低下，病程較晚且進展較快，臨床上大多是第2—4階段。結(jié)核性淋巴結(jié)常相互融合，縱橫比常<2，呈串珠樣排列，出現(xiàn)中央性壞死、液化，部分可見鈣化，血流信號可隨病程變化。惡性淋巴結(jié)，形態(tài)怪異，大小不一，皮質(zhì)偏心性不均勻增厚，髓質(zhì)幾乎消失，血流呈混合型。反應性增生淋巴結(jié)縱橫比常>2，常呈橢圓形，體積增大，皮質(zhì)呈均勻性增厚，髓質(zhì)縮小或消失，淋巴門存在，血流類型呈門型。真菌感染性淋巴結(jié)縱橫比<2，均一淋巴結(jié)散在分布，髓質(zhì)偏心或完全消失，未發(fā)現(xiàn)融合，淋巴結(jié)門消失，淋巴結(jié)內(nèi)回聲減低，但不均勻。以上均與相關報道[10-13]基本一致。本組穿刺活檢中未發(fā)現(xiàn)臨床上較常見的炎性淋巴結(jié)，可能與本組穿刺活檢對象均為艾滋病患者有關。

綜上所述，對于艾滋病合并淋巴結(jié)腫大患者，唯有進行病理學及病原學診斷才能明確病變類型，才能進一步指導臨床的治療，延長生存率并減少病死率。超聲為普及、安全、無創(chuàng)、簡單易行的檢測手段，清楚地認識每一種類型的淋巴結(jié)病變的超聲表現(xiàn)，可以為臨床早期篩查、診斷及鑒別診斷、預后提供有價值的依據(jù)。