腰椎后路術后癥狀性脊柱硬脊膜外血腫的研究進展

王立飛，李顯博，王春雷，常恒瑞，劉開宇，陳濤，孟憲中

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院脊柱科，河北 石家莊 050051)

腰椎術后硬膜外血腫(spinal epidural hematomas，SEH)是腰椎后路術后常見的并發(fā)癥之一，但絕大多數(shù)患者并沒有表現(xiàn)出相應的臨床癥狀。一旦血腫較大、壓力過高，血腫壓迫硬膜囊或腰骶神經(jīng)根就會導致馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根的功能障礙，稱為癥狀性脊柱硬脊膜外血腫(symptomatic spinal epidural hematomas，SSEH)[1-2]。近年來，隨著腰椎后路手術的開展和普及，腰椎后路術后SSEH已經(jīng)成為了脊柱外科醫(yī)生不容忽視的重大并發(fā)癥之一。

1 SSEH的發(fā)病率

部分學者研究發(fā)現(xiàn)腰椎后路術后SEH的發(fā)生率較高，而SSEH的發(fā)生率則很低。Sokolowski等[3]通過影像學研究發(fā)現(xiàn)，腰椎術后存在影像學上脊髓受壓表現(xiàn)的SEH發(fā)生率為58%，而有學者報道稱腰椎后路術后SSEH的發(fā)生率為0～0.7%[4]。陳軍等[1]通過對12 827例腰椎后路術后患者進行回顧性分析，顯示術后SSEH的發(fā)生率為0.16%。盡管SSEH的發(fā)生率很低，一旦確診，大多數(shù)患者需要緊急手術清除血腫，否則部分患者可能會殘留神經(jīng)功能障礙，例如坐骨神經(jīng)痛、鞍區(qū)感覺障礙、膀胱逼尿肌和肛門括約肌功能障礙、下肢無力等。因此，腰后路術后SSEH應得到廣大脊柱外科醫(yī)生的足夠重視。

2 SSEH形成的原因

腰椎后路術后SSEH形成的原因很多，按時間順序分為術前原因、術中原因和術后原因。

2.1 術前原因 SSEH的術前原因包括老年、非甾體類藥物的應用、血色素低等。Awad等[5]的研究顯示，年齡>60歲、術前使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、術前血色素<10 g/dL是術后發(fā)生血腫的獨立危險因素。王強等[6]通過多元Logistic模型回歸分析也發(fā)現(xiàn)，年齡>65歲是術后血腫形成的獨立危險因素。

此外，部分學者還認為酒精、Rh陽性血型、抗血小板藥物的應用、血清鈣濃度低、總蛋白低、合并舒張期高血壓、肝腎疾病等也是SSEH形成的術前原因。Amiri等[7]認為每周的酒精含量>10個單位與術后血腫形成相關。Modi等[8]研究發(fā)現(xiàn)Rh陽性血型者術后形成SHE的風險性顯著增加。Kao等[9]研究報道，術前舒張期高血壓為SHE形成的危險因素。Yi等[10]發(fā)現(xiàn)，術前應用抗血小板藥物或合并肝硬化、腎功能不全等疾病是術后形成血腫的危險因素。劉家明等[11]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術前血清鈣濃度降低、總蛋白下降是術后血腫形成的獨立危險因素。

2.2 術中原因 SSEH的術中原因包括多節(jié)段手術、脊柱翻修手術、凝血功能障礙等。Kou等[12]通過回顧性病例對照研究發(fā)現(xiàn)，多節(jié)段手術和凝血功能障礙增加了患者發(fā)生血腫的可能性。洪加源等[13]也同樣認為多節(jié)段手術與術后發(fā)生血腫密切相關。然而，王強等[6]經(jīng)過統(tǒng)計學分析認為融合節(jié)段偏長并不是形成血腫的危險因素，這與Kou等的研究結論相反。Uribe等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)脊柱翻修術患者局部瘢痕化嚴重是產生術后血腫的危險因素。Yi等[10]認為，活化的部分凝血酶原時間延長(>44.9 s)或國際標準化比值>3.95，是術后形成血腫的危險因素。曾小軍[2]認為術中輸液過多致循環(huán)中凝血因子和血小板稀釋，低體溫和酸中毒等內環(huán)境的改變，均可影響凝血功能。

有些學者認為止血材料應用不當、止血不徹底、出血量大、手術時間長、術中輸注冰凍血漿等也是SSEH形成的術中原因。洪加源等[13]認為止血材料使用不當、止血不徹底與術后血腫形成密切相關。Kao等[9]認為術中明膠海綿的使用是術后發(fā)生血腫的危險因素。劉鐵龍等[15]認為術中止血不徹底、術者對止血物品特性了解不足是術后血腫形成的危險因素。Awad等[5]研究顯示，術中失血量>1 000 mL是發(fā)生術后血腫的獨立危險因素。王強等[6]通過多元Logistic模型回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術時間>120 min、術中出血量>600 mL和術中輸注冰凍血漿是術后血腫形成的獨立危險因素。

2.3 術后原因 SSEH的術后原因主要包括術后抗凝劑的應用、切口引流異常等。Glotzbecker等[4]認為術后使用治療量肝素的患者發(fā)生血腫的風險高于沒有使用的患者。Cultrera等[16]也同樣認為，術后應用抗凝劑會增加術后形成血腫的可能性，但Gerlach等[17]卻持相反的觀點。Awad等[5]認為術后超劑量使用抗凝藥物會增加術后血腫的風險，而嚴格控制劑量使用抗凝劑是安全的。Sokolowski等[3]認為術后使用低分子肝素可能會增加血腫形成的風險，但大多數(shù)是無癥狀的不需要處理。

董志輝等[18]通過回顧性研究認為，如果術中徹底止血、術后充分引流，早期應用低分子肝素不會增加血腫形成的風險。Mirzai等[19]通過研究發(fā)現(xiàn)術后引流能減少血腫的發(fā)生率及其對脊髓的損傷程度，術后傷口引流管堵塞與術后血腫形成密切相關。陳軍等[1]認為，體內引流管打折、體外引流管引流不暢和椎管內靜脈叢活動性出血等因素是術后血腫形成的原因，術后因搬動、翻身、腹壓增大致血管栓子脫落，出現(xiàn)小靜脈或骨面滲血可能與術后血腫有所關聯(lián)。劉鐵龍等[15]認為，術后負壓裝置不良、引流不暢是術后血腫形成的危險因素。曾小軍[2]認為引流管的材質和直徑是影響引流效果的重要因素，若選擇不當也是造成術后血腫形成的原因。然而，Chimenti等[20]認為放置引流管并不能防止血腫的發(fā)生，已有多份研究證明此觀點[7，12，21]。

此外，范寧等[22]通過查閱大量文獻發(fā)現(xiàn)沒有明顯的致血腫形成危險因素，如凝血功能障礙、術后抗凝治療、二次手術等存在的情況下，單節(jié)段腰椎融合術后并不會增加血腫的發(fā)生率，而多節(jié)段融合術因其本身為致血腫形成的危險因素，仍需要進一步研究。

3 SSEH的診斷

如出現(xiàn)以下情況應懷疑SSEH[1-2]：a)神經(jīng)根損傷，單側或雙側坐骨神經(jīng)痛。b)馬尾神經(jīng)損傷，損傷平面以下遲緩性癱瘓，有感覺及運動功能障礙，括約肌功能喪失，肌張力降低，腱反射消失，沒有病理性錐體束征。c)進行性加重的傷口及其周圍疼痛，伴有傷口大量滲血或傷口區(qū)域腫脹。

SSEH的診斷主要依據(jù)患者的臨床癥狀及體征，可復查血常規(guī)、凝血功能，了解有無血小板減少及凝血功能障礙[2]。MRI是確診術后血腫的最重要的檢查手段，不僅對于判斷血腫的位置、大小、范圍、硬膜囊受壓情況及初步評估預后有重要幫助，而且還能與椎管內積氣、神經(jīng)根水腫、減壓不徹底及術后并發(fā)癔癥等引起的神經(jīng)功能缺陷疾病相鑒別[1，13，23-24]。此外，CT檢查也可用于輔助診斷，急性血腫表現(xiàn)為硬膜外的高密度占位影，而亞急性者表現(xiàn)為密度混雜不均。

4 SSEH的治療及預后

SSEH的治療包括：a)立即檢查并疏通引流管；b)適當拆除部分傷口縫線，以利于傷口內高壓血腫的滲出；c)椎管探查、血腫清除術。

有些學者認為對于輕度神經(jīng)功能損傷或呈現(xiàn)神經(jīng)功能進行性改善的SSHE患者無需特殊處理，可行保守治療，血腫可自行吸收、消失[2，8，13，15]。而更多的學者則認為，一旦考慮發(fā)生SSEH，應盡快進行早期手術探查和血腫清除，神經(jīng)功能可獲得一定程度的改善和恢復。術中應徹底清除硬脊膜囊和神經(jīng)根表面積血，如有滲血徹底止血，盡量減少牽拉硬膜及神經(jīng)根。

由于SSHE的治療不能依據(jù)MRI顯示的血腫的大小而定，故對于部分術后神經(jīng)癥狀進行性加重的患者，應與患者及家屬溝通后盡早施行手術減壓治療，不必行MRI檢查，以免延誤手術時機，造成神經(jīng)的不可逆性損傷[13]。

一般認為SSEH的預后與術前患者的神經(jīng)損傷程度、血腫壓迫程度、癥狀進展速度、手術處理時間、損傷節(jié)段的高低等因素密切相關。神經(jīng)損傷程度越輕、血腫張力越小、癥狀進展速度越慢、壓迫時間越短預后越好。及時清除血腫可使大部分患者的神經(jīng)功能獲得不同程度的改善。

5 SSEH的預防

5.1 術前預防 a)完善各項術前檢查：術前應進行常規(guī)生化、凝血功能、肝功能等檢查。如有異常應由內科治療，待生化指標合格后再進行手術。b)基礎疾病的控制：若患者合并高血壓、糖尿病等基礎疾病時，圍手術期需嚴格控制血壓、血糖。

5.2 術中預防 a)麻醉方式的選擇：椎管內麻醉的麻醉效果持久，可持續(xù)至術后數(shù)小時，術后不能立即觀察患者下肢的感覺及運動功能，可掩蓋SSHE的早期表現(xiàn)，使醫(yī)務人員不能及時診斷。而采用全身麻醉方式，術后可立即觀察患者的下肢感覺及運動情況，能夠及時發(fā)現(xiàn)早期的SSHE。b)術中嚴格止血：椎板切除骨質滲血時需用骨蠟止血；靜脈出血時可用雙極電凝止血或紗布壓迫止血。嚴格止血是預防血腫的關鍵措施[1]。

5.3 術后預防 a)術后切口放置引流管引流，并保持引流管通暢。目前針對術后是否需要放置引流管還存在較大爭議。Mirzai等[19]認為腰椎術后在切口處放置引流管，可以將切口內淤積的血排除體外，減小切口內血腫的體積，減輕對硬脊膜的壓迫，減少血腫的發(fā)生率及其對脊髓的損傷程度。雖然Chimenti等[20]認為放置引流管并不能防止血腫的發(fā)生，甚至有些學者稱術后放置引流管會增加感染、失血性貧血等并發(fā)癥的風險[25]，但是目前臨床工作中大部分臨床醫(yī)生認同術后需放置引流管這一觀點。術后嚴格臥床，肥胖、體重較重的患者術后側臥位，可減輕腹壓，避免壓迫引流管，保持引流通暢；b)監(jiān)測及控制血壓，鎮(zhèn)咳，避免體位頻繁變動，減少小血管再破裂出血的風險，各種治療操作時避免過大刺激[1-2]。c)術后嚴密觀察患者的神經(jīng)癥狀的變化，若診斷可疑時應行MRI檢查，以明確診斷。d)合理使用抗凝藥物。雖然有學者認為術后抗凝藥物的應用是術后SSEH形成的原因之一，但已有研究表明嚴格控制劑量使用抗凝藥物是安全的。

腰椎后路術后SSEH的發(fā)生率雖然很低，一旦形成后果嚴重，因此越來越受到脊柱外科醫(yī)生的重視，相關研究及報道也越來越多。關于術后SSEH的預防和治療措施仍是今后臨床工作中面臨的重大課題。

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