探討不同劑量鹽酸戊乙奎醚在全身麻醉術(shù)中對肺順應(yīng)性的影響

畢 博

(佳木斯大學(xué)，黑龍江 佳木斯 154000)

在全身麻醉下，機(jī)械通氣會(huì)引起肺泡反復(fù)的機(jī)械性擴(kuò)張，可造成肺泡上皮的機(jī)械性損傷。長時(shí)間的機(jī)械通氣，肺泡上皮損傷較大，同時(shí)也會(huì)降低肺順應(yīng)性。膽堿能受體M3型主要分布在肺部和氣道內(nèi)，M1型與M3型受體在肺組織分布的比例約為1∶1，其中M3型受體略多于M1型[1]。在肺組織中，M1型和M3型受體被膽堿能神經(jīng)興奮，從而導(dǎo)致平滑肌收縮以及腺體分泌[2]。鹽酸戊乙奎醚作用于M1型、M3型受體并具有高度選擇性，主要是通過減少支氣管內(nèi)腺體的分泌及舒張支氣管內(nèi)平滑肌，改善肺順應(yīng)性，故而對氣道具有保護(hù)作用?，F(xiàn)擬通過此項(xiàng)研究，觀察不同劑量鹽酸戊乙奎醚在氣管內(nèi)全身麻醉下行胃腸道手術(shù)時(shí)對患者呼吸功能的影響，來探討鹽酸戊乙奎醚對肺臟的保護(hù)作用，為臨床用藥提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇擬在全身麻醉下行胃腸道手術(shù)患者90例，ASA分級在Ⅰ級與Ⅱ級之間，年齡40～65歲，手術(shù)時(shí)間>3 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：低于理想體重的20%或超過理想體重的20%；肝腎功能受損；有家族遺傳病史；全身麻醉藥物過敏史；對阿片類藥物依賴史；近兩周內(nèi)發(fā)生上呼吸道感染及發(fā)生高熱者；心血管疾病患者；青光眼患者；前列腺肥大患者。

1.2方法：在患者入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈通道，監(jiān)測無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)、心電(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)。給予術(shù)前藥：咪達(dá)唑侖2 mg，采用全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)藥物按以下順序靜脈注射，舒芬太尼0.3 μg/kg,丙泊酚2.0 mg/kg，在對患者呼叫無應(yīng)答后靜脈注射順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。在患者肌肉松弛后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，所有氣管內(nèi)插管操作均由同一熟練操作的麻醉醫(yī)生操作。插管后聽診雙肺通氣良好，固定氣管導(dǎo)管及管路。采取容量控制模式，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率11～13次/min，吸呼比1∶2。術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚[4～12 mg/(kg·h)]、鹽酸瑞芬太尼[0.1～0.2 μg/(kg·min)]，維持BIS在40～50范圍內(nèi)，根據(jù)手術(shù)情況分次靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌肉松弛。隨機(jī)分為三組，C1組靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.005 mg/kg，C2組靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，C3組靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.015 mg/kg。

1.3觀察指標(biāo)：插管后，立即分組靜脈注射不同劑量的鹽酸戊乙奎醚。分別在四個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)，于給藥前(T1)、給藥后30 min(T2)、給藥后90 min(T3)、給藥后150 min(T4)的心率(HR)、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)、氣道壓(Peak)、氧合指數(shù)(OI)、肺順應(yīng)性(Cd)以及術(shù)后口干程度(評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無口干；1～3分為感覺口干，但暫能忍受；4～7分為喝水欲望很強(qiáng)，口唇干燥；8～10分為口唇干燥嚴(yán)重，不能忍受)。

2 結(jié)果

呼吸力學(xué)的變化三組間比較，Peak差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Cd在T3、T4時(shí)刻明顯高于T1、T2時(shí)刻。在C2組、C3組中Cd升高變化比C1組更明顯，C2組與C3組之間Cd變化無明顯差異。血?dú)鈪?shù)變化 比較三組之間的OI，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。C1組DF評分0.2，C2組3.3，C3組8.5。

指標(biāo)組別例數(shù)T1T2T3T4Peak(cmH2O)C13011.6±1.213.1±1.612.2±2.111.5±1.8C23012.7±1.614.6±2.313.8±1.512±2.4C3308.2±2.811.2±2.512.8±1.213.6±2.4Cd(ml/cmH2O)C13051.5±1.4②53.6±2.3②57.8±1.1b③60.2±2.1②③C23052.2±2.1①55.3±1.3①59.6±2.1①③62.3±4.2①③C33053.6±1.2①56.7±2.4①②61.5±3.6①②③65.4±3.5①②③OIC130453.2±26.0480.5±13.5465.2±30.5468.3±16.7C230450.5±20.8475.2±12.4467.5±15.3473.0±23.4C330458.3±12.5473.4±14.5463.2±25.1469.0±22.4

注：同一時(shí)間點(diǎn)組間比較，與C1組相比，①P<0.05；與C2組相比，②P<0.05；與T2點(diǎn)相比，③P<0.05；1 cm H2O=0.098 kPa

3 討論

鹽酸戊乙奎醚是一類新型的抗膽堿類藥物，其對M1型和M3型受體具有選擇性，在中樞和外周均可表現(xiàn)出較強(qiáng)的抗膽堿作用，臨床研究顯示，接受全身麻醉的患者術(shù)前靜脈應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚可以明顯改善患者胸肺順應(yīng)性，對機(jī)械通氣中壓力控制通氣時(shí)的潮氣量有明顯提高[3-5]，對非停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率可降低50%以上[6]。

當(dāng)患者接受全身麻醉進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，其肺泡表面活性物質(zhì)的代謝途徑易受到損傷，從而進(jìn)一步引起肺泡表面活性物質(zhì)活性降低甚至失活，這會(huì)導(dǎo)致患者肺順應(yīng)性的降低，最終引起術(shù)后肺不張的發(fā)生；再加上外科手術(shù)過程中對肺順應(yīng)性影響較為復(fù)雜，開腹手術(shù)可使肺順應(yīng)性較術(shù)前降低18%。肺順應(yīng)性的降低，加上膈肌發(fā)生上抬，都導(dǎo)致氣道阻力升高，肺順應(yīng)性下降，影響肺通氣功能；氣管插管后，可能引起迷走神經(jīng)興奮，從而導(dǎo)致氣管平滑肌收縮繼而發(fā)生支氣管痙攣。隨著手術(shù)時(shí)間的延長，分泌物的逐漸增加，可能導(dǎo)致支氣管發(fā)生阻塞，同時(shí)也刺激支氣管平滑肌。這些都將導(dǎo)致患者肺順應(yīng)性的降低，從而影響術(shù)后肺功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，通過術(shù)前靜脈應(yīng)用不同劑量的鹽酸戊乙奎醚后，可明顯改善肺順應(yīng)性，減少氣道內(nèi)腺體分泌，降低患者術(shù)后胸肺并發(fā)癥的發(fā)生，且有益于術(shù)中管理。

由于鹽酸戊乙奎醚不興奮M2型膽堿能受體，故其具有阿托品、東莨菪堿等抗膽堿類藥物所不具備的優(yōu)點(diǎn)：可有效避免因M2型受體激動(dòng)所導(dǎo)致的心動(dòng)過速，甚至心律失常[7]，保護(hù)心率雙向調(diào)節(jié)機(jī)制；同時(shí)鹽酸戊乙奎醚藥效作用時(shí)間長，不良反應(yīng)相對較少，且不增加心肌細(xì)胞耗氧量，從而使心血管功能不全患者的用藥安全性有所提高[8]。

目前國內(nèi)在諸如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、休克、呼吸系統(tǒng)疾病等臨床領(lǐng)域均有鹽酸戊乙奎醚的應(yīng)用研究[9]，而且也有研究顯示在全身麻醉腹腔鏡手術(shù)和俯臥位手術(shù)時(shí)，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚可以有效降低氣道壓力，改善肺順應(yīng)性[10-11]，從而能影響患者呼吸系統(tǒng)以及血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

從研究結(jié)果看，三組靜脈給予鹽酸戊乙奎醚后，不同時(shí)間段Peak、OI無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；C2和C3組中的肺順應(yīng)性升高幅度比C1組更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后口干評分，C3組明顯高于其他兩組。這些可能是由于鹽酸戊乙奎醚高度選擇作用于M1型和M3型受體，而對M2型受體無明顯興奮作用，不增加心臟負(fù)擔(dān)，對心血管系統(tǒng)影響小，而且抑制腺體分泌，減少了氣道分泌物，松弛氣道平滑肌，提升肺順應(yīng)性，從而具有一定程度的肺保護(hù)作用。隨著靜脈注射鹽酸戊乙奎醚的劑量不斷增加，患者術(shù)后出現(xiàn)口干不適癥狀越發(fā)明顯。綜上所述，手術(shù)期間靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，可以有效改善肺順應(yīng)性，并明顯減少氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道內(nèi)通暢，有益于術(shù)中管理且術(shù)后口干程度易于讓患者接受。

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