重癥高血壓腦出血患者手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式與療效的關(guān)系研究

李永恒

(邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院，四川 成都 611500)

最近幾年，伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展以及人們生活水平的日益提升，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生較大轉(zhuǎn)變，再加上老齡化問題與環(huán)境等因素的干擾，導(dǎo)致高血壓腦出血的發(fā)病率越來越高[1]。重癥高血壓腦出血患者予以科學(xué)的手術(shù)時(shí)間與手術(shù)方法，可使患者的預(yù)后情況充分改善[2]。本研究探究了不同手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式對(duì)高血壓腦出血患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2013年5月～2015年5月收治的118例重癥高血壓腦出血患者，根據(jù)發(fā)病到手術(shù)時(shí)間分為三組。甲組出血后7 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，乙組出血后8～24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，丙組出血后超過24 h進(jìn)行手術(shù)治療。甲組46例患者中，男23例，女23例，年齡36～83歲，平均(55.5±3.3)歲；乙組41例患者中，男20例，女21例，年齡37～84歲，平均(55.8±3.7)歲；丙組31例患者中，男16例，女15例，年齡38～80歲，平均(56.1±3.9)歲。三組患者性別等基本資料的對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：①小腦出血與瞳孔散大，幕上血腫為5～70 ml者：實(shí)施全身麻醉，進(jìn)行小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療，于全身麻醉氣管插管作用下，利用頭顱CT檢查血腫位置，與翼點(diǎn)周圍處頭皮做一切口，長度為5 cm左右，呈小弧形，切開到骨膜位置，向額部翻同時(shí)產(chǎn)生皮肌瓣，把骨窗直徑于顱鉆鉆孔后擴(kuò)大4 cm左右，將硬腦膜電凝后呈“十”字樣切開，隨后，將已經(jīng)液化血腫于血腫腔采用腦穿針進(jìn)行試穿，同時(shí)，抽取數(shù)毫升，便于將血腫位置確定，使腦部壓力有效降低。將皮質(zhì)切開2 cm左右，采用腦壓板慢慢牽開腦組織，直至血腫腔，在手術(shù)顯微鏡的輔助下清除液態(tài)血腫與凝血塊，通過腦搏動(dòng)力慢慢擠出與清除深部邊緣的凝塊。隨后，利用雙極電凝充分電凝動(dòng)脈性出血點(diǎn)，對(duì)血腫壁的靜脈性出血采用明膠海綿予以壓迫止血。對(duì)皮質(zhì)清除血腫以后，通常呈塌陷樣，將血腫腔充分清洗，腦壓顯著降低，根據(jù)患者的具體病情，于血腫腔放置外引流管，予以常規(guī)關(guān)顱處理，不縫合硬腦膜。有效觀察與記錄引流液的量與性狀，術(shù)后腦脊液每天引出300 ml較適宜，使顱內(nèi)壓有效降低，對(duì)血壓嚴(yán)格控制，確保氣道的通常。②腦室鑄型或以腦室出血為主者：實(shí)施腦室單側(cè)或兩側(cè)穿刺置管外引流術(shù)治療，對(duì)血腫于置管后有效沖洗，進(jìn)行輕度負(fù)壓抽吸操作，術(shù)后采用10 000 U/d尿激酶自引流管內(nèi)注入，夾閉引流管4 h后將其開放。③瞳孔散大且幕上血腫超過70 ml者：實(shí)施全身麻醉，開顱清除血腫，進(jìn)行骨瓣減壓操作，利用窄腦壓板于距離血腫最近的腦功能啞區(qū)分開腦組織到血腫腔，基本或徹底清除血腫，于顯微鏡的輔助下完全止血，利用止血紗布貼貼在創(chuàng)傷處，放置引流管。如果血腫存在破入腦室的情況，需要對(duì)側(cè)腦室實(shí)施置管外引流處理。④術(shù)后處理：術(shù)后對(duì)所有患者實(shí)施常規(guī)治療，包括預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、預(yù)防感染以及預(yù)防脫水等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，維持血壓在140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)左右。

1.3療效判定：對(duì)全部患者予以2年的隨訪，按照日常生活能力分級(jí)法評(píng)定患者的預(yù)后情況：日常生活徹底恢復(fù)為1級(jí)；能夠獨(dú)立生活或者日常生活基本恢復(fù)為2級(jí)；可扶拐行走，需要有他人的幫助為3級(jí)；臥床，但有意識(shí)為4級(jí)；植物生存狀態(tài)為5級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料予以例數(shù)及率(%)表示，對(duì)比數(shù)據(jù)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05，說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

甲組預(yù)后1級(jí)、2級(jí)比例比乙組高，5級(jí)比乙組低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；甲組、乙組患者死亡率、3級(jí)、4級(jí)比例的對(duì)比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；甲組1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)比例高于丙組，且甲組4級(jí)、5級(jí)比例與死亡率比丙組低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。乙組1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)比例比丙組高，4級(jí)與死亡率比丙組低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。乙組與丙組5級(jí)比例的對(duì)比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1對(duì)比分析患者不同手術(shù)時(shí)間與手術(shù)方式預(yù)后情況[例(%)]

分組例數(shù)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)死亡甲組(n=46)4610(21.74)11(23.91)12(26.09)3(6.52)4(8.70)6(13.04)乙組(n=41)416(14.63)①②7(17.07)①②11(26.83)②3(7.32)②8(19.52)①6(14.63)②丙組(n=31)313(9.68)①4(12.90)①5(16.13)①5(16.13)①6(19.35)①8(25.81)

注：與甲組對(duì)比，①P<0.05；與丙組對(duì)比，②P<0.05

3 討論

高血壓腦出血在臨床上屬于常見疾病的一種，通常采用手術(shù)治療，包括開顱血腫清除術(shù)以及小骨窗血腫清除術(shù)等[3]。其中小骨窗開顱血腫清除術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，具有多種優(yōu)勢(shì)，如手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等，手術(shù)顯微鏡能夠直視深部結(jié)構(gòu)，避免正常腦組織與血管受損，徹底清除血腫，減少術(shù)后再出血情況，完全止血，術(shù)后防止再次進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)[4]。能夠按照患者的具體情況有效選擇可否擴(kuò)大骨窗，如果在血腫清除后的腦壓依然處在較高的水平，需要擴(kuò)大骨窗與切口，實(shí)施顳肌下減壓術(shù)治療。小骨窗血腫清除術(shù)與開顱血腫清除術(shù)都可在直視的情況下清除血腫與進(jìn)行止血操作，可充分減壓，完全止血，對(duì)高齡與出血量少、出血部位表淺患者可于顯微鏡下實(shí)施小骨窗開顱術(shù)治療[5-6]。本研究結(jié)果顯示：甲組預(yù)后1級(jí)、2級(jí)比例比乙組高，5級(jí)比乙組低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；甲組、乙組患者死亡率、3級(jí)、4級(jí)比例的對(duì)比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；甲組1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)比例高于丙組，且甲組4級(jí)、5級(jí)比例與死亡率比丙組低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。乙組1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)比例比丙組高，4級(jí)與死亡率比丙組低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。乙組與丙組5級(jí)比例的對(duì)比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明患者超早期手術(shù)治療的預(yù)后效果高于早期手術(shù)治療，早期手術(shù)患者預(yù)后效果優(yōu)于延遲手術(shù)治療患者，表明早期進(jìn)行外科手術(shù)治療可降低患者的致殘率與死亡率。

總而言之，重癥高血壓腦出血患者進(jìn)行超早期或早期手術(shù)治療，可降低患者的致殘率與死亡率，并根據(jù)出血量、出血部位與特點(diǎn)合理選擇手術(shù)方式，可使患者的預(yù)后情況充分改善，提高其生活質(zhì)量。

[1] 李克和,黃錄茂,雍成明,等.手術(shù)方式與時(shí)機(jī)的選擇對(duì)不同部位高血壓腦出血患者預(yù)后的影響[J].中華解剖與臨床雜志,2015,20(3):230.

[2] 王建華,候建金.不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療高血壓腦出血的療效及對(duì)預(yù)后的影響[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2015,6(31):68.

[3] 韓建立,胡分彩.高血壓腦出血手術(shù)治療時(shí)間的選擇對(duì)患者療效及生活質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(1):85.

[4] 馬更平,康全利,陳善文.不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療高血壓腦出血的療效及對(duì)預(yù)后的影響[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2015,6(3):52.

[5] 劉宏志.不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血患者的臨床療效的探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2016,18(4):369.

[6] 方志偉.高血壓腦出血患者的手術(shù)時(shí)機(jī)及方式與療效的關(guān)系[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12(28):29.