碎裂QRS波對(duì)高齡老年急性心肌梗死患者院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

夏 偉 盧成志

(天津市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300192)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是嚴(yán)重危害人類健康的危重急癥之一，具有很高的致死率及致殘率，盡管藥物治療與介入治療不斷發(fā)展，但目前急性心肌梗死仍具有很高的院內(nèi)死亡率，高齡老年患者急性心肌梗死的院內(nèi)死亡率更高。隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加速，高齡老年急性心肌梗死的患者數(shù)逐年上升，患者病情危重、病死率高、預(yù)后差。碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)作為一心電圖表現(xiàn)，在冠心病領(lǐng)域中具有重要的臨床價(jià)值。本研究通過單中心樣本臨床回顧性分析，旨在探討碎裂QRS波對(duì)高齡老年急性心肌梗死患者院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)分析可預(yù)測(cè)其院內(nèi)死亡的其他危險(xiǎn)因素，從而能夠盡早準(zhǔn)確地對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，盡早采取有效的治療及搶救措施，降低高齡老年急性心肌梗死患者的院內(nèi)死亡率。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年6月～2016年6月在我院心內(nèi)科住院治療的高齡老年急性心肌梗死患者資料進(jìn)行研究，共225例。其中男132例(58.7%)，女93例(41.3%)；年齡80～96歲，平均(84.24±3.46)歲；急性非ST段抬高型心肌梗死36例，急性前壁心肌梗死90例，急性下壁心肌梗死75例，急性下壁并右室心肌梗死9例，急性前壁并下壁心肌梗死12例，其他部位心肌梗死3例。

1.2研究方法：詳細(xì)記錄每位患者的年齡、合并疾病、killip心功能分級(jí)、發(fā)病至入院時(shí)間、心肌酶、BNP、血紅蛋白值、治療方法選擇(保守治療/溶栓治療/急診或擇期PCI)、治療藥物及患者的轉(zhuǎn)歸情況。按照轉(zhuǎn)歸情況將患者分為出院組和死亡組，其中出院組150例，死亡組75例。

2 結(jié)果

2.1出院組與死亡組基線資料比較：死亡組患者連續(xù)兩導(dǎo)聯(lián)碎裂QRS波患者比列、女性所占比例、心功能Ⅳ級(jí)患者比例及合并肺炎患者所占比例明顯高于出院組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；死亡組心功能I級(jí)患者所占的比例明顯低于出院組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；死亡組患者血紅蛋白明顯低于出院組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在年齡、心功能Ⅱ級(jí)患者所占比例、心功能Ⅲ級(jí)患者所占比例、發(fā)病至就診時(shí)間、心肌酶水平、BNP、合并疾病(除肺炎外)、心肌梗死的部位、用藥及治療措施的選擇方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1兩組患者的基線資料比較

臨床資料出院組(n=150)死亡組(n=75)t值/χ2值P值女性[例(%)]45(30)48(64)7.9450.005年齡(x±s,歲)83.83±3.4185.08±3.46-1.5010.138心功能killip分級(jí) Ⅰ級(jí)[例(%)]96(64)27(36)5.2730.022 Ⅱ級(jí)[例(%)]33(22)6(8)2.2800.131 Ⅲ級(jí)[例(%)]21(14)15(20)0.4460.504 Ⅳ級(jí)[例(%)]0(0)27(36)20.4550.000發(fā)病至就診時(shí)間(x±s,h)13.34±9.3717.42±9.49-0.5100.112 CK(x±s,U/L)1205.59±1190.841468.24±1233.87-0.8790.384 CK-MB(x±s,ng/ml)128.07±107.62173.88±106.70-1.7190.090 TnI(x±s,ng/ml)31.72±29.2735.23±31.64-0.7580.452 BNP(x±s,pg/ml)9998.06±7750.6215588.26±12191.00-0.8820.386 血紅蛋白(x±s,g/L)127.80±17.59114.67±27.592.4680.016合并疾病 陳舊性心肌梗死[例(%)]30(20)12(16)0.1760.675 高血壓[例(%)]69(46)45(60)1.3070.253 糖尿病[例(%)]30(20)12(16)0.1760.675 腦梗死[例(%)]42(28)21(28)0.0001.000 腎功能不全[例(%)]9(6)9(12)0.8150.367 肺炎[例(%)]72(48)54(72)3.8960.048 惡性腫瘤[例(%)]6(4)3(4)0.0001.000 連續(xù)兩導(dǎo)聯(lián)碎裂QRS波[例(%)]62(41)50(67)12.8360.000心肌梗死部位 非ST段抬高型心梗[例(%)]24(16)12(16)0.0001.000 前壁心肌梗死[例(%)]66(44)24(32)1.0000.317 下壁心肌梗死[例(%)]48(32)27(36)0.1200.729 下壁、右室心梗[例(%)]6(4)3(4)0.0001.000 前壁、下壁心梗[例(%)]6(4)6(8)0.5280.467 后壁、高側(cè)壁心梗[例(%)]0(0)3(4)2.0270.155用藥 阿司匹林[例(%)]150(100)72(96)2.0270.155 波立維[例(%)]132(88)57(76)1.7860.181 β-受體阻滯劑[例(%)]69(46)18(24)3.4010.065 ACEI[例(%)]78(52)24(32)2.6900.101 低分子肝素[例(%)]144(96)66(88)1.7140.190 他汀類[例(%)]141(94)72(96)0.1320.716 利尿劑[例(%)]108(72)48(64)0.5020.479治療措施 急診PCI[例(%)]18(12)15(20)0.8520.356 擇期PCI[例(%)]15(10)3(4)0.8150.367 保守治療[例(%)]117(78)57(76)0.0380.845

2.2單因素logistic回歸分析：?jiǎn)我蛩鼗貧w分析顯示，連續(xù)兩導(dǎo)聯(lián)碎裂QRS波、女性、心功能killipIV級(jí)與高齡老年急性心肌梗死患者的院內(nèi)死亡呈正相關(guān)；而血紅蛋白與高齡老年急性心肌梗死患者的院內(nèi)死亡呈負(fù)相關(guān)。見表2。

2.3多因素logistic回歸分析：多因素logistic回歸分析提示，連續(xù)兩導(dǎo)聯(lián)碎裂QRS波、女性、心功能killipⅣ級(jí)與高齡老年急性心肌梗死患者的院內(nèi)死亡呈正相關(guān)。見表3。

表2單因素logistic回歸分析

因素回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤OR值95%CIP值連續(xù)兩導(dǎo)聯(lián)碎裂QRS波1.1930.0433.3251.324^8.9420.012女性1.1590.0593.1871.177^8.6360.023心功能killipⅣ級(jí)1.0930.2742.9821.742^5.1040.000血紅蛋白-0.0270.0130.9730.949^0.9970.029

表3多因素logistic回歸分析

因素回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤OR值95%CIP值連續(xù)兩導(dǎo)聯(lián)碎裂QRS波1.3270.6753.7251.029^7.7180.007女性1.2830.6133.6091.085^11.9990.036心功能killipⅣ級(jí)1.1140.2963.0471.704^5.4460.000

3 討論

急性心肌梗死具有很高的死亡率和致殘率，嚴(yán)重危害人類的健康。對(duì)于高齡老年急性心肌梗死患者來說死亡率會(huì)進(jìn)一步增高。高齡老年患者心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和生理發(fā)生一系列的變化，包括：全身血管順應(yīng)性減低、血管內(nèi)皮功能異常、左心室結(jié)構(gòu)改變、左心室舒縮功能異常以及神經(jīng)-體液和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的變化等，任何誘因均可以導(dǎo)致處于邊緣狀態(tài)的心肌氧供需失衡。另外，高齡老年患者常合并其他疾病、對(duì)疼痛的反應(yīng)遲鈍以及高齡老年患者因活動(dòng)不便致使就診延遲等[1]，這些因素的共同作用，導(dǎo)致高齡老年患者急性心肌梗死的病死率進(jìn)一步增加。本研究發(fā)現(xiàn)高齡老年急性心肌梗死的患者院內(nèi)死亡率高達(dá)33%。

急性心肌梗死患者心電圖中發(fā)現(xiàn)碎裂QRS波是最近幾年心電圖領(lǐng)域廣泛討論和備受關(guān)注的問題。它的發(fā)生機(jī)制主要和以下因素相關(guān)[2]：①梗死區(qū)內(nèi)阻滯；②梗死區(qū)周圍阻滯；③多灶性梗死；④局部心肌瘢痕理論；⑤細(xì)胞間阻抗的變化。據(jù)以往報(bào)道，碎裂QRS波在急性冠脈綜合征中的發(fā)生率為34.9%～60.1%[3-4]，考慮其差異主要與評(píng)估碎裂QRS波的時(shí)間不同相關(guān)，另外患者的入排標(biāo)準(zhǔn)(是否剔除陳舊性心肌梗死和束之傳導(dǎo)阻滯)及觀察導(dǎo)聯(lián)的差異也可以導(dǎo)致觀察結(jié)果的不同。本研究發(fā)現(xiàn)碎裂QRS波在高齡老年急性心肌梗死患者中的發(fā)生率大約為50%。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)心電圖連續(xù)兩導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)碎裂QRS波的患者其血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心電不穩(wěn)定及死亡所占的比例明顯高于無碎裂QRS波的患者，并且其冠脈三支病變所占的比例顯著高于無碎裂QRS波的患者[5]。碎裂QRS波是急性心肌梗死患者心肌缺血和心肌瘢痕的心電圖表現(xiàn)，心肌缺血嚴(yán)重程度和心肌瘢痕與患者預(yù)后不良相關(guān)。以往的研究發(fā)現(xiàn)心電圖有碎裂QRS波者其心肌冠脈血流灌注異常的情況顯著升高[6-8]，并且其心源性死亡的發(fā)生率顯著高于無碎裂QRS波的患者。本研究發(fā)現(xiàn)高齡老年急性心肌梗死的患者中院內(nèi)死亡患者的碎裂QRS波的發(fā)生率顯著高于出院組患者碎裂QRS波的發(fā)生率。多因素logistic回歸分析提示心電圖連續(xù)兩導(dǎo)聯(lián)存在碎裂QRS波與高齡老年急性心肌梗死患者的院內(nèi)死亡率呈正相關(guān)。

綜上所述，在高齡老年急性心肌梗死患者的心電圖中發(fā)現(xiàn)碎裂QRS波,標(biāo)志患者冠脈病變嚴(yán)重，心肌缺血損傷的程度嚴(yán)重。碎裂QRS波是高齡老年急性心肌梗死患者住院期間死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,其對(duì)高齡老年急性心肌梗死的高?；颊哂蓄A(yù)警作用，應(yīng)當(dāng)引起高度重視，對(duì)其采取更為積極的治療措施，可有效降低患者的死亡率，提高生存率，改善患者的預(yù)后。

本研究為回顧性研究，存在一定的局限性患者的危險(xiǎn)因素及臨床指標(biāo)資料均為住院時(shí)取得，而缺乏入院之前的臨床資料，如血糖、血壓及血脂等因素的影響難以控制。此外，本研究的樣本量小，患者具體的用藥情況、治療措施對(duì)患者預(yù)后的影響尚需要更大樣本的資料進(jìn)行更深入的研究才能得出更加可靠的結(jié)論。

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