辛雯艷,劉 冬,許西琳,魯?shù)芦\
(1.新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,新疆 石河子 823008;2.山東省千佛山醫(yī)院呼吸內(nèi)科,山東 濟(jì)南 250014)
慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病,常與吸煙產(chǎn)生的煙霧顆?;蚱渌虍a(chǎn)生的有害氣體相關(guān),上述可導(dǎo)致肺泡和(或)氣道的異常反應(yīng),本質(zhì)是氣道的炎性反應(yīng)改變,氣道炎性反應(yīng)的程度通常與慢阻肺病情的嚴(yán)重程度相關(guān)[1]。因此,找到一種簡(jiǎn)便快捷的方法來了解患者氣道炎性反應(yīng)并預(yù)測(cè)患者的治療反應(yīng)是極為重要的。呼出氣冷凝液檢查是目前國內(nèi)外新開展的熱門的無創(chuàng)生化肺功能檢查技術(shù),EBC中可以檢驗(yàn)許多炎性反應(yīng)介質(zhì)[2],F(xiàn)ENO檢測(cè)是近年來一種新興的無損傷的判斷氣道炎性反應(yīng)的方法,因此本文研究的核心在于評(píng)價(jià)檢驗(yàn)FENO和EBC中白介素-17在慢阻肺發(fā)病機(jī)制及病情評(píng)估中的意義。
1.1一般資料:收集2014年11月~2015年6月在我院住院治療的81例急性加重期慢阻肺患者,所有患者符合《內(nèi)科學(xué)》第8版中的慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn):有吸煙等危險(xiǎn)因素的患者吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.7;排除標(biāo)準(zhǔn):有類似癥狀和肺功能的其他疾病如支氣管哮喘、其他原因引起的慢性咳嗽、咯痰癥狀的疾病,其他引起勞力性氣促的疾病,其他原因所致的呼吸氣腔擴(kuò)大。急性加重的慢阻肺患者經(jīng)過大約14 d左右的抗感染、霧化吸入等處理無明顯不適后視為穩(wěn)定期。將在我院行健康體檢的78例無系統(tǒng)疾病的志愿者作為對(duì)照組;所有入組對(duì)象家屬或本人均知情同意,并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。慢阻肺急性加重期組年齡(73.1±5.85)歲、性別(男/女:50/31)、身高(164.31±7.26)cm、體重(64.95±11.10)kg,穩(wěn)定期組年齡(73.1±5.85)歲、性別(男/女:50/31)、身高(164.31±7.26)cm、體重(64.95±11.10)kg,對(duì)照組年齡(68.6±7.36)歲、性別(男/女:38/40)、身高(160.29±7.90)cm、體重(65.67±11.89)kg等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1FeNO檢測(cè):采用瑞典(Nioxmino,Aero-cine AB Solna)行FeNO測(cè)定。測(cè)定要求:①4 h之內(nèi)不能食用含硝酸鹽的食物,比如韭菜、咖啡、酒等;②1 h之內(nèi)不能做劇烈運(yùn)動(dòng);③不能主動(dòng)或被動(dòng)抽煙。囑患者盡量排空肺內(nèi)空氣,然后嘴唇包緊一次性過濾器,均勻吸氣大約5 s,然后讓患者平穩(wěn)的把肺部氣體呼出,呼氣時(shí)間為10 s,大概90 s后可讀取數(shù)值。
1.2.2EBC標(biāo)本收集:天津易貿(mào)有限公司和山東佛山醫(yī)院共同設(shè)計(jì)完成呼出氣冷凝液收集器并由天津易貿(mào)有限公司制作,EBC收集完成后放入-80 ℃冰箱保存。
1.2.3EBC中IL-17濃度檢測(cè):使用酶聯(lián)免疫法測(cè)定EBC中IL-17的濃度。
1.2.4FEV1%測(cè)定方法:采用我院Medgraphics肺功能儀檢查。根據(jù)受試者個(gè)人的身高、體重、年齡、性別計(jì)算出其正常預(yù)計(jì)值;受試者帶鼻夾,通過一次性口器與肺功能計(jì)量器連接;囑受試者平靜呼吸15 s,于平靜呼氣末用力吸氣至最大肺容量,然后迅速用力呼氣,直至呼盡,不得中斷,呼氣時(shí)間不得少于4 s;反復(fù)3次,取最佳1次。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析,統(tǒng)計(jì)方法有方差分析、SNK-q檢驗(yàn)、直線相關(guān)分析等方法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1FENO值及肺功能、EBC中IL-17分析:慢阻肺急性加重期患者EBC中IL-17及FENO都高于穩(wěn)定期及健康對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),慢阻肺穩(wěn)定期患者EBC中IL-17及FENO高于健康對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),慢阻肺急性加重期FEV1%明顯低于穩(wěn)定期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),急性加重期與穩(wěn)定期FEV1%均顯著低于健康對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
2.2EBC中各指標(biāo)相關(guān)性分析:相關(guān)關(guān)系研究發(fā)現(xiàn),慢阻肺急性加重期組和穩(wěn)定期組患者FENO水平和FEV1%均無相關(guān)性,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2;FENO從急性加重期到穩(wěn)定期的改善程度與FEV1%從急性加重期到穩(wěn)定期的改善程度有明顯正相關(guān)關(guān)系,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3;慢阻肺急性加重期與穩(wěn)定期FENO與EBC中IL-17都存在明顯正相關(guān)關(guān)系,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表1慢阻肺急性加重期和穩(wěn)定期FENO、IL-17及肺功能
組別FENO(ppb)IL-17(pg/ml)FEV1%(%)急性加重期24.72±14.76①②17.98±6.45①②52.95±9.84①②穩(wěn)定期17.24±14.29①10.48±6.22①58.38±9.48①對(duì)照組13.85±5.573.15±1.2181.10±5.75t值16.20123.73223.02P值<0.05<0.05<0.05
注:與對(duì)照組比較,①P<0.05;與慢阻肺穩(wěn)定期比較,②P<0.05
表2慢阻肺急性加重期及穩(wěn)定期FENO與FEV1%的相關(guān)性
項(xiàng)目慢阻肺急性加重期慢阻肺穩(wěn)定期FEV1%R=0.041R=0.143P值0.7190.204
表3慢阻肺急性加重期到穩(wěn)定期FENO改善與急性加重到穩(wěn)定期FEV1%改善的相關(guān)關(guān)系
項(xiàng)目FEV1%改善值FENO改善值R=0.237P值0.033
表4慢阻肺患者急性加重期及穩(wěn)定期FENO與EBC中IL-17的關(guān)系
項(xiàng)目慢阻肺急性加重期IL-17慢阻肺穩(wěn)定期IL-17FENOR=0.798R=0.834P值0.0000.000
慢阻肺是一種由多種原因引起的氣道慢性疾病,在慢阻肺中慢性氣道炎性反應(yīng)可引起肺泡上皮細(xì)胞凋亡、結(jié)構(gòu)破壞、氣道和血管重構(gòu)、微生物的定植和感染甚至全身炎性反應(yīng)。特別是在慢阻肺急性加重期,氣道炎性反應(yīng)程度明顯增加,因此氣道炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度的檢查和評(píng)估有助于疾病的臨床診療。誘導(dǎo)痰、肺泡灌洗、支氣管黏膜活檢等是傳統(tǒng)的測(cè)定氣道炎性反應(yīng)的方法。但這三種方法由于其有創(chuàng)性及過程復(fù)雜等原因,若廣泛應(yīng)用于臨床必將受到限制。
FENO測(cè)定作為一種簡(jiǎn)易、快速、有效的無創(chuàng)氣道炎性反應(yīng)檢測(cè)方法,其測(cè)定無論在兒童或成人都具高度重復(fù)性,被ATS/ERS首推作為檢測(cè)氣道炎性反應(yīng)的方法[3],現(xiàn)廣泛應(yīng)用在支氣管哮喘患者氣道炎性反應(yīng)的評(píng)估。支氣管哮喘與慢阻肺都是以氣道炎性反應(yīng)為特點(diǎn)的疾病,其中慢阻肺的主要效應(yīng)細(xì)胞是中性粒細(xì)胞[4],而FENO則被認(rèn)為是反應(yīng)氣道嗜酸性炎性反應(yīng)的指標(biāo),所以FENO在慢阻肺中的運(yùn)用存在局限性。近年的很多研究發(fā)現(xiàn),慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的氣道炎性反應(yīng)還存在嗜酸性粒細(xì)胞的增加[5],因而現(xiàn)今許多的研究者都提出了慢阻肺與支氣管哮喘的氣道炎性反應(yīng)均有嗜酸性細(xì)胞參與的觀點(diǎn)。且已有研究顯示,大于40%的慢阻肺患者痰中嗜酸性粒細(xì)胞大于3%[6],這提示我們測(cè)定慢阻肺患者FENO也許對(duì)慢阻肺患者病情評(píng)估及預(yù)后有重要的價(jià)值。通過揭示氣道炎性反應(yīng),區(qū)分炎性反應(yīng)的表型,從而評(píng)估慢阻肺患者對(duì)抗炎等處理是否有良好的效果。目前有研究提示,穩(wěn)定期患者值較健康人升高[7],本研究與其相符,但也有研究表明,穩(wěn)定期患者FENO水平和正常對(duì)照人無區(qū)別。研究提示,經(jīng)抗炎、吸入激素等處理后FENO的水平從慢阻肺急性加重到穩(wěn)定期降低,且FENO水平及降低程度與肺功能的增加程度有明顯正相關(guān)關(guān)系[8],這與筆者的研究也相符。Malmberg LP[9]以支氣管活檢方法發(fā)現(xiàn)呼出氣體中的一氧化氮水平與氣道炎性細(xì)胞的總數(shù)正相關(guān),這一點(diǎn)也能很好的解釋慢阻肺患者FENO增高的現(xiàn)象。
EBC中能夠檢驗(yàn)各種細(xì)胞因子和炎性反應(yīng)介質(zhì),且對(duì)患者來說是完全無痛苦、易配合的檢查。IL-17主要是T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生炎性反應(yīng)的早期啟動(dòng)因素,它能夠分泌前炎性細(xì)胞因子增加炎癥反應(yīng)而損傷氣道[10],從而在慢阻肺的發(fā)生、發(fā)展中起到重要的作用[11]。有研究表明[12],IL-17可以導(dǎo)致內(nèi)皮血管損傷,并抑制內(nèi)皮修復(fù),加劇血管受損,導(dǎo)致肺損傷,加劇肺功能惡化,進(jìn)而加重慢阻肺的進(jìn)展。我國季巧英等人[13]實(shí)驗(yàn)證實(shí),血清中IL-17和中性粒細(xì)胞百分百在慢阻肺患者急性加重期患者中升高,通過抗炎對(duì)癥處理后降低也顯著。本研究顯示慢阻肺急性加重期及穩(wěn)定期EBC中IL-17均明顯高出健康對(duì)照組,急性加重期經(jīng)過治療后IL-17顯著降低,同時(shí)急性加重期及穩(wěn)定期IL-17均與FENO有很好的相關(guān)性,因而提示IL-17的增高可能是慢阻肺的重要發(fā)病機(jī)制,尤其是它的水平增多可能導(dǎo)致慢阻肺的急性加重,其水平的高低可以反應(yīng)慢阻肺的病情輕重。但慢阻肺患者中性粒細(xì)胞的募集和激活是否完全歸因于IL-17介導(dǎo),IL-17是否與慢阻肺的氣道重塑相關(guān),尚需進(jìn)一步研究。
綜上所述,慢阻肺在其發(fā)生、發(fā)展過程中IL-17、NO也許起到了非常重要的作用,而具體的機(jī)制還需醫(yī)務(wù)工作者繼續(xù)探究。而EBC、FENO均可看做與外周血、體液等有同等地位的可鑒定生物學(xué)標(biāo)記的檢測(cè)對(duì)象,可重復(fù)操作且不影響疾病的病理生理。IL-17聯(lián)合FENO因?yàn)槠浜?jiǎn)易,無創(chuàng)傷,依從性好,通過對(duì)其監(jiān)測(cè)對(duì)于甄別慢阻肺患者病情嚴(yán)重程度有幫助,進(jìn)而有助于慢阻肺患者的診治。
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