CRT對(duì)擴(kuò)張型和缺血性心肌病的左室機(jī)械重構(gòu)療效觀察*

李馳，胡昌興，李慶寬，覃紹明，劉伶，徐廣馬，伍廣偉，林英忠

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 心內(nèi)科，廣西 南寧 530021）

心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）患者心功能的下降導(dǎo)致不能滿足機(jī)體代謝所需能量，嚴(yán)重危害了人類健康，許多患者一旦出現(xiàn)心衰，將進(jìn)入進(jìn)行性惡化的過(guò)程。慢性充血性心衰的藥物治療取得了很大的進(jìn)展，但是總體預(yù)后不盡人意。心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）已成為治療心衰的有效手段之一。國(guó)外多中心研究表明，心臟再同步治療能改善心功能，提高生活質(zhì)量，長(zhǎng)期應(yīng)用可逆轉(zhuǎn)左心室重塑[1-4]。然而不同人群，不同基礎(chǔ)病的心衰患者對(duì)CRT的反應(yīng)不一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年12月-2015年5月于廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科行心臟再同步化治療的患者21例。其中，男性14例，女性7例；缺血性心肌病患者8例，擴(kuò)張型心肌病患者1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)病為缺血性心肌病或擴(kuò)張型心肌病的充血性心衰患者，左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤35%，左心室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）≥55 mm，心功能穩(wěn)定在美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（new york heart association，NYHA）Ⅲ、Ⅳ級(jí)，磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，QRS）時(shí)限≥120 ms，經(jīng)多種抗心衰藥物治療療效不佳，行心臟再同步化治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心衰、嚴(yán)重肝腎功能不全、心房顫動(dòng)、惡性腫瘤、全身感染性疾病及出血性疾病等患者。所有患者均簽署手術(shù)同意書。

1.2 研究方法

行雙心室起搏聯(lián)合復(fù)律除顫器術(shù)（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D） 患 者13例，CRT患者8例，將所有患者依照基礎(chǔ)疾病分為擴(kuò)張型心肌病組（13例）和缺血性心肌病組（8例），在起搏器植入術(shù)前，術(shù)后6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，對(duì)比兩者對(duì)CRT左室心肌重構(gòu)的療效。

1.2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 超聲心動(dòng)圖的結(jié)果報(bào)告由廣西區(qū)人民醫(yī)院同一位具備豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師在院內(nèi)同一類型超聲診斷儀上發(fā)出，具體指標(biāo)包括：LVEF、左房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、左室收縮末內(nèi)徑（left ventricular systolic diameter，LVDS）、LVEDD、左室收縮末期容積（left ventricularend systolic volume，LVESV）、左室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）及二尖瓣反流面積（mitral valve area，MRA）。心功能及心室容量采用Simpson法。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前積極糾正患者心功能狀態(tài)，調(diào)節(jié)酸堿電解質(zhì)平衡并簽署知情同意書。術(shù)中體表12導(dǎo)心電示波、呼吸、血壓及血氧飽和度檢測(cè)并建立靜脈通道。按常規(guī)起搏器操作完成靜脈穿刺和導(dǎo)線植入。左心室電極的植入方法是經(jīng)冠狀靜脈竇至心臟靜脈，首先行冠狀靜脈竇插管，然后進(jìn)行冠狀靜脈竇逆行造影，參考造影結(jié)果選擇靶靜脈，盡量將左室電極導(dǎo)線植入心臟側(cè)后靜脈或側(cè)靜脈，電極到位后常規(guī)方法行起搏閾值、阻抗及感知性能測(cè)試。最后按常規(guī)方法植入右心室、右心房電極。

1.2.3 隨訪 本研究按術(shù)后6、12個(gè)月對(duì)患者心臟彩超參數(shù)進(jìn)行隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；組間比較用獨(dú)立t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料情況

兩組患者組間性別、植入起搏器時(shí)年齡、起搏器升級(jí)例數(shù)、NYHA心功能分級(jí)、LVEF、LVEDD、LVDS、MRA、LVESV、LVEDV、應(yīng)用ACEI/ARB、β受體阻滯劑、地高辛情況及左室電極靶靜脈選擇情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 擴(kuò)張型心肌病組CRT術(shù)前與術(shù)后6、12個(gè)月心臟參數(shù)比較

擴(kuò)張型心肌病組術(shù)后6個(gè)月LVEF、LVESV、LVDS、LVEDV、LVESV及MRA與術(shù)前比較，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12個(gè)月因缺少2例隨訪資料，均予排除后以11例進(jìn)行比較。擴(kuò)張型心肌病組術(shù)后12個(gè)月LVEF、LVEDD、LVDS、LVEDD、LVESV及LAD與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；擴(kuò)張型心肌病組CRT術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月心臟參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 擴(kuò)張型心肌病CRT術(shù)前與術(shù)后6、12個(gè)月心臟參數(shù)比較 （±s）

表1 擴(kuò)張型心肌病CRT術(shù)前與術(shù)后6、12個(gè)月心臟參數(shù)比較 （±s）

注：t1、P1：術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月比較，t2、P2：術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月比較

時(shí)間 LVEF/% LVEDD/mm LVDS/mm LVEDV/ml LVESV/ml MRA/cm2 LAD/mm術(shù)前 26.90±9.60 72.00±15.70 63.00±15.80 288.60±143.70 217.50±120.70 5.00±2.90 41.30±6.70術(shù)后6個(gè)月（n =13） 37.20±11.00 67.70±17.30 56.00±17.80 257.10±152.60 173.30±129.30 3.00±2.60 38.20±6.50術(shù)后12個(gè)月（n =11） 37.80±8.40 64.70±12.90 53.20±12.70 220.20±92.20 140.50±74.90 2.75±2.68 36.50±8.40 t1值 -4.584 2.321 3.506 2.698 4.253 3.621 2.163 P1值 0.001 0.039 0.004 0.019 0.001 0.004 0.051 t2值 -5.967 2.796 4.473 2.965 4.42 1.903 3.512 P2值 0.000 0.019 0.001 0.014 0.001 0.086 0.006

2.3 缺血性心肌病組CRT術(shù)后心臟參數(shù)比較

缺血性心肌病組術(shù)后6個(gè)月LVEF與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后12個(gè)月LVEF與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；缺血性心肌病組術(shù)后6個(gè)月LAD和術(shù)后12個(gè)月LVEDV不符合正態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；缺血性心肌病組CRT術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月心臟參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 缺血性心肌病CRT術(shù)前與術(shù)后6、12個(gè)月心臟參數(shù)比較 （n =8，±s）

表2 缺血性心肌病CRT術(shù)前與術(shù)后6、12個(gè)月心臟參數(shù)比較 （n =8，±s）

注：t1、Z1、P1：術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月比較，t2、Z2、P2：術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月比較

時(shí)間 LVEF/% LVEDD/mm LVDS/mm LVEDV/ml LVESV/ml MRA/cm2 LAD/mm術(shù)前 30.4±6.3 70.9±7.6 60.1±6.7 257.5±67.0 176.9±55.4 6.5±3.2 44.3±4.5術(shù)后 6 個(gè)月 32.7±6.1 69.0±9.2 58.0±6.3 239.5±52.8 159.9±40.2 6.8±3.9 42.5±6.8術(shù)后 12 個(gè)月 37.4±7.5 68.8±10.1 58.5±10.2 272.3±101.1 167.7±70.1 4.8±3.1 43.9±4.5 t1/Z1值 -1.340 0.679 0.908 1.169 1.098 -0.291 -1.016 P1值 0.222 0.519 0.394 0.281 0.308 0.779 0.310 t2/Z2值 -2.849 0.804 0.664 0.000 0.807 1.390 0.739 P2值 0.025 0.448 0.528 1.000 0.451 0.207 0.484

2.4 兩組CRT術(shù)后6個(gè)月及術(shù)前心臟參數(shù)變化量比較

兩組LVEF、MRA變化量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組 LVEDV、LVESV、LVEDD、LVDS及LAD變化量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。擴(kuò)張型心肌病組變化量大于缺血性心肌病組。見(jiàn)表3。

2.5 兩組CRT術(shù)后12個(gè)月心臟參數(shù)變化量比較

兩組CRT術(shù)后12個(gè)月LVEF、LVEDD、MRA及LAD變化量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組LVDS、LVEDV及LVESV變化量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），擴(kuò)張型心肌病組變化量大于缺血性心肌病組。見(jiàn)表4。

表3 兩組CRT術(shù)后6個(gè)月及術(shù)前心臟參數(shù)變化量比較 （±s）

表3 兩組CRT術(shù)后6個(gè)月及術(shù)前心臟參數(shù)變化量比較 （±s）

組別 LVEF/% LVEDD/mm LVDS/mm LVEDV/ml LVESV/ml MRA/cm2 LAD/mm擴(kuò)張型心肌病組（n =13） 10.3±8.1 -4.23±6.6 -7.0±7.2 -31.5±42.1 -44.2±37.4 -1.9±1.9 -3.2±5.3缺血性心肌病組（n =8） 2.4±5.0 -1.9±7.8 -2.1±6.6 -18.0±43.6 -17±43.8 0.3±2.7 -1.7±4.9 t/Z值 -2.347 -0.743 -1.552 -0.725 -1.739 -2.194 -1.785 P值 0.019 0.466 0.137 0.469 0.082 0.041 0.090

表4 兩組CRT術(shù)后12個(gè)月心臟參數(shù)變化量比較 （±s）

表4 兩組CRT術(shù)后12個(gè)月心臟參數(shù)變化量比較 （±s）

組別 LVEF/% LVEDD/mm LVDS/mm LVEDV/ml LVESV/ml MRA/cm2 LAD/mm擴(kuò)張型心肌?。╪ =11） 12.9±7.2 -6.5±7.8 -9.6±7.1 -53.5±59.9 -67.0±50.3 -1.9±3.2 -5.4±5.1缺血性心肌?。╪ =8） 7.0±6.9 -2.1±7.5 -1.6±6.9 26.8±61.3 3.0±49.6 -1.7±3.4 -1.4±5.3 t/Z值 -1.829 -1.244 -2.443 -2.752 -2.894 -0.125 -1.668 P值 0.067 0.230 0.026 0.041 0.011 0.902 0.114

3 討論

部分合并有傳導(dǎo)功能異常的心衰患者，會(huì)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯或束支阻滯，從而導(dǎo)致患者心臟電―機(jī)械的不同步，導(dǎo)致心衰的進(jìn)一步惡化。心臟再同步治療通過(guò)在傳統(tǒng)右心房、右心室起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏，按照一定的房室間期和室間間期順序發(fā)放刺激，使心房心室按正常激動(dòng)傳導(dǎo)，改善心臟的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，從而改善心衰患者的心功能，降低心衰的住院率及死亡率。

既往的研究顯示，CRT是否有反應(yīng)，主要與QRS波時(shí)限和形態(tài)、缺血性心肌病、右心功能不全、腎功能不全、左心室電極植入位置、藥物治療及起搏器參數(shù)設(shè)置有關(guān)[5]。左心室起搏位置理論上應(yīng)在收縮最延遲的部位，對(duì)于缺血性心肌病患者，左心室激動(dòng)最延遲的部位通常位于心肌瘢痕區(qū)域，而在瘢痕心肌處起搏會(huì)導(dǎo)致CRT無(wú)應(yīng)答[6]。CRT反應(yīng)預(yù)測(cè)因素研究（PROSPECT試驗(yàn)）提示，缺血性心肌病患者對(duì)于心臟再同步化治療的獲益不如非缺血性心肌病患者[7]。國(guó)內(nèi)外其他小規(guī)模研究同樣證實(shí)，在接受CRT治療后，擴(kuò)張型心肌病患者的左室功能和結(jié)構(gòu)逆重構(gòu)的改善，均優(yōu)于缺血性心肌病患者[8]。

綜上所述，CRT對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者的心室逆重構(gòu)效果優(yōu)于缺血性心肌病患者。本次研究中存在樣本量較少，隨訪收集資料欠完整的問(wèn)題，后續(xù)研究將繼續(xù)跟進(jìn)完善。

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