右美托咪啶對(duì)老年患者腦氧代謝及術(shù)后認(rèn)知功能的影響*

孔嵐，章云飛，盧錫華

（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450008）

老年患者行胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷大、應(yīng)激性強(qiáng)，且老年人多伴有腦動(dòng)脈硬化、腦供血不足等基礎(chǔ)病變。血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)往往會(huì)造成繼發(fā)性腦損傷，引起腦氧代謝異常。研究提示術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的發(fā)生與腦氧代謝異常有關(guān)。麻醉藥物的選擇會(huì)影響POCD及腦氧代謝，因而選擇合適的麻醉藥物十分重要。作為一類新型的α腎上腺素能受體激動(dòng)藥，右美托咪啶體現(xiàn)出高選擇性，其功能為：鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮。在老年胃癌根治術(shù)患者方面，針對(duì)其圍手術(shù)期右美托咪啶在腦氧代謝以及術(shù)后認(rèn)知功能方面的影響，本文加以討論，以期給臨床工作以借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2016年10月于鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行全麻下胃癌根治術(shù)患者120例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為右美托咪啶組（A組）和對(duì)照組（B組），每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)；年齡＞65歲；體重52～75 kg；所有患者術(shù)前無心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病史；無精神系統(tǒng)病史；無麻醉鎮(zhèn)痛藥物濫用史；肝、腎功能未見異常。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)準(zhǔn)許，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者入室后監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)右頸內(nèi)靜脈實(shí)施逆行穿刺，置管長(zhǎng)度到外耳道水平（頸內(nèi)靜脈球部），便于采血。橈動(dòng)脈處實(shí)施穿刺置管，對(duì)動(dòng)脈壓實(shí)施監(jiān)測(cè)；右美托咪啶組麻醉誘導(dǎo)前，予右美托咪啶負(fù)荷量1μg/kg，20 min輸注完畢，維持量0.5μg/（kg·h），停藥時(shí)間為手術(shù)結(jié)束前20 min。對(duì)照組通過同樣方法進(jìn)行相同容量生理鹽水的輸注。麻醉誘導(dǎo)過程：經(jīng)過3 min面罩吸氧去氮，將丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）2.0 mg/kg、舒芬太尼（湖北宜昌人福制藥有限公司）0.3μg/kg及順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.2 mg/kg通過靜脈注射方式注入，經(jīng)口氣管插管后，連接Drager Fabius Plus型麻醉機(jī)（德國德爾格公司）行機(jī)械通氣。設(shè)置潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率10次/min，吸呼比1∶2，吸入氧濃度60%，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmhg。用微量泵泵注丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）120μg/（kg·min）、順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.15 mg/（kg·h）維持麻醉，按需靜脈注射舒芬太尼0.2μg/kg。用A2000腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測(cè)儀（深圳太極醫(yī)療科技有限公司）監(jiān)測(cè)麻醉深度，維持BIS值35～55。順苯磺酸阿曲庫銨于手術(shù)結(jié)束前20 min停用，丙泊酚于手術(shù)結(jié)束前10 min停用。待患者自主呼吸恢復(fù)，意識(shí)清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)中麻醉藥物的用量。比較誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管即刻（T1）、游離胃左動(dòng)脈結(jié)束時(shí)（T2）、胃腸吻合結(jié)束時(shí)（T3）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。分別于T0、T1、T2、T3及T4時(shí)間點(diǎn)經(jīng)橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈球部采集血樣，分析測(cè)定動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）、頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度（jugular bulb venous oxygen saturation，SjvO2）、動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、頸內(nèi)靜脈球部血氧分壓（jugular bulb venous partial pressure of oxygen，PjvO2）及血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）濃度。按Fick公式計(jì)算腦動(dòng)脈-靜脈血氧含量差（arterialjugular venous oxygen content difference，Da-jvO2） 和腦氧攝取率（cerebral enhancement ratio of oxygen，CERO2）。游離胃左動(dòng)脈和胃腸吻合這兩個(gè)步驟在術(shù)中對(duì)循環(huán)影響最大，故選擇這2個(gè)時(shí)間點(diǎn)作為觀測(cè)點(diǎn)。動(dòng)脈血氧含量（arterial oxygen content，CaO2）（ml/L）=1.36×SaO2×Hb+PaO2×0.0031；頸內(nèi)靜脈血氧含量（jugular venous oxygen content，CjvO2）（ml/L）=1.36×Hb×SjvO2＋ PjvO2×0.0031；Da-jvO2=CaO2-CjvO2；CERO2=（CaO2-CjvO2）÷CaO2×100%。 用 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）分別于術(shù)前、術(shù)后1、2及3 d對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：即刻回憶力3分、延遲回憶力3分、注意計(jì)算力5分、語言能力9分及定向力10分，總分30分。POCD判斷標(biāo)準(zhǔn)如下，輕度認(rèn)知功能障礙：21～24分，中度認(rèn)知功能障礙：11～20分，重度認(rèn)知功能障礙：0～10分。術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的特點(diǎn)為晝輕夜重，故將下午8:00～9:00作為測(cè)試時(shí)間，由同一位麻醉醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)或做重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料以頻數(shù)表示，用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前基本資料比較

兩組患者年齡、體重、性別、受教育時(shí)間及術(shù)前情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)中使用麻醉藥物總量的比較

A組平均手術(shù)時(shí)間（172.3±10.6）min，平均麻醉時(shí)間（192.2±13.5）min，B組平均手術(shù)時(shí)間（165.2±12.1）min，平均麻醉時(shí)間（186.4±9.8）min，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組術(shù)中麻醉藥物丙泊酚總量、舒芬太尼總量分別為（1 050±19）mg、（40±4）ug，B組術(shù)中麻醉藥物丙泊酚總量、舒芬太尼總量分別為（1 320±16）mg、（49±2）ug，兩組丙泊酚總量、舒芬太尼總量分別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.532、16.251，P=0.032、0.038）。A組順苯磺酸阿曲庫銨總量為（28±3）mg，B組為（32±4）mg，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate HR）比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果如下：①不同時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；②兩組MAP和HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；③兩組MAP和HR的變化趨勢(shì)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分及出現(xiàn)POCD程度的比較

A組術(shù)前、術(shù)后1、2及3 d的MMSE評(píng)分為（28.98±0.41）、（27.10±0.69）、（27.75±0.78）和（28.53±0.62）分，B組術(shù)前、術(shù)后1、2及3 d的 MMSE 評(píng) 分 為（29.16±0.39）、（23.14±0.71）、（23.62±0.57）和（24.80±0.55）分。兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果如下：①不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=19.126，P=0.000）；②兩組MMSE評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=102.528，P=0.000）；③兩組MMSE評(píng)分的變化趨勢(shì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=45.572，P=0.001）。見圖1。

A組出現(xiàn)POCD輕度、中度、重度的例數(shù)分別為5（8.3%）、1（1.6%）、0（0.0%）；B組出現(xiàn)POCD輕度、中度、重度的例數(shù)分別為11（18.0%）、6（10.0%）、2（3.3%）。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=56.205，P=0.000）。

2.5 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)Da-jvO2與CERO2比較

兩組患者各時(shí)間點(diǎn)Da-jvO2與CERO2比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果如下：①不同時(shí)間點(diǎn)的Da-jvO2和CERO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=22.153和18.574，均P=0.000）；②兩組的DajvO2和CERO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=115.621和 95.550， 均P=0.000），A組比B組 Da-jvO2和CERO2降低幅度更大，說明A組腦氧代謝降低的更明顯；③兩組的Da-jvO2和CERO2變化趨勢(shì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=35.475和28.360，均P=0.000）。見表3和圖2、3。

表1 兩組患者術(shù)前基本資料比較 （n =60）

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 （n =60，±s）

HR/（次 /min）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 A 組 93±15 97±17 89±12 91±17 96±12 75±14 82±13 80±12 79±11 83±16 B 組 94±12 99±16 92±13 93±14 97±15 76±12 85±17 84±11 83±12 86±10 MAP/mmHg組別

圖1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分變化趨勢(shì)比較

表3 兩組患者各檢測(cè)時(shí)間Da-jvO2與CERO2比較 （n =60，±s）

表3 兩組患者各檢測(cè)時(shí)間Da-jvO2與CERO2比較 （n =60，±s）

CERO2/%T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 A 組 57.05±6.12 47.96±5.13 34.98±5.20 34.10±5.01 36.41±5.28 38.93±6.71 32.13±3.92 24.72±4.81 23.90±5.15 24.35±5.65 B 組 59.12±5.76 45.31±5.98 42.13±5.45 41.92±4.35 44.18±5.32 39.25±4.98 33.52±4.27 31.11±5.02 30.35±4.98 32.81±4.62 Da-jVO2/（ml/L）組別

圖2 兩組患者各檢測(cè)時(shí)間Da-jvO2比較

圖3 兩組患者各檢測(cè)時(shí)間CERO2比較

3 討論

正常狀況下，腦氧代謝率改變同步于腦血流量，當(dāng)提高腦氧代謝率，腦血管隨即加強(qiáng)自動(dòng)擴(kuò)張功能，使得腦血流量提升，命名該調(diào)節(jié)環(huán)節(jié)為腦氧代謝率/腦血流量平衡[1]。若腦氧供需不平衡，腦氧代謝率上升時(shí)會(huì)導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性腦損害。老年患者行胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷大、應(yīng)激性強(qiáng)，且老年人多伴有腦動(dòng)脈硬化、腦供血不足等基礎(chǔ)病變，因而血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)往往會(huì)造成繼發(fā)性腦損傷，使得失去正常的腦氧代謝。頸內(nèi)靜脈球部位置的血液直接由腦組織回流，能夠替代腦靜脈血，來對(duì)其SjvO2加以測(cè)定，同時(shí)，聯(lián)合DajvO2、CERO2對(duì)腦氧供需平衡狀態(tài)加以表示[2]。

作為一類新型的α腎上腺素能受體激動(dòng)藥，右美托咪啶體現(xiàn)出高選擇性，能夠?qū)θゼ啄I上腺素的釋放加以抑制，同時(shí)有助于血漿內(nèi)兒茶酚胺濃度的減小，對(duì)老年患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定起到積極作用，降低麻醉、手術(shù)對(duì)心腦血管系統(tǒng)的損傷[3]。右美托咪啶還能夠促進(jìn)迷走神經(jīng)沖動(dòng)，減弱交感神經(jīng)張力，使得血管舒張，降低動(dòng)脈血壓，由此實(shí)現(xiàn)減小腦灌注壓的效果，進(jìn)而降低腦血流量以及減弱腦氧代謝[4]。本研究結(jié)果證明，相比T0時(shí)間點(diǎn)，T1～T4時(shí)間點(diǎn)兩組CERO2，Da-jvO2均降低，提示在麻醉狀態(tài)下，患者腦氧耗量減少，腦細(xì)胞的代謝降低；與B組相比，A組T2～T4時(shí)間點(diǎn)CERO2、Da-jvO2大幅度減小，提示就老年胃癌根治術(shù)患者而言，右美托咪啶能夠減少其圍手術(shù)期的腦氧代謝。A組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜藥及鎮(zhèn)痛藥用量少于B組，在T1時(shí)間點(diǎn)A組血流動(dòng)力學(xué)變化大于B組，提示右美托咪啶具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及鎮(zhèn)痛的作用。

POCD指的是，實(shí)施麻醉后，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生的不正?，F(xiàn)象，具體癥狀有：記憶減退、焦慮、人格變化及精神不正常，甚至?xí)?dǎo)致患者在生活、工作方面自理能力下降或喪失[5-6]。術(shù)后1～3 d是其發(fā)病的高峰期，是老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥[7]。目前認(rèn)為POCD的發(fā)生與腦氧代謝異常有一定關(guān)系[8-9]。正常狀況下，因?yàn)槟X血流具有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，在提升腦氧代謝率時(shí)，即CERO2、Da-jvO2升高時(shí)能夠借助腦血管擴(kuò)張實(shí)現(xiàn)腦血流量加大目的，在腦血管不能得到充分供血時(shí)，容易導(dǎo)致腦組織血含量以及氧含量不足，從而在一定程度上傷及腦實(shí)質(zhì)，由此引發(fā)POCD[10]。通過本次研究亦證實(shí)，B組術(shù)后每個(gè)時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比術(shù)前減?。籄組術(shù)后1 d的MMSE評(píng)分比術(shù)前減??；A組在術(shù)后每個(gè)時(shí)間點(diǎn)上MMSE評(píng)分比B組增加。由此證實(shí)，術(shù)后老年患者容易出現(xiàn)認(rèn)知能力下降現(xiàn)象，右美托咪啶的應(yīng)用能夠在較大程度上幫助老年患者提升術(shù)后認(rèn)知水平。

綜上所述，就老年胃癌根治術(shù)患者而言，右美托咪啶有助于其圍手術(shù)期腦氧代謝的降低，并能夠有效減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

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