降鈣素原指導蛇咬傷患者抗菌藥物的臨床應用

羅 杰，黃 健

在有毒動物導致的人類中毒中，毒蛇咬傷占據(jù)首位，全世界每年約有蛇咬傷患者50萬人，其中死亡病例約4萬人[1]。在蛇咬傷患者的治療中，除使用蛇毒血清等對癥治療外，大多數(shù)人認為，由于蛇傷創(chuàng)口常有化膿菌及厭氧菌感染,治療蛇咬傷的同時應使用廣譜抗菌藥物以防治感染[2]。但目前抗菌藥物濫用已發(fā)展成為一個公共衛(wèi)生問題，抗生素的合理運用備受關(guān)注[3]。重慶市急救醫(yī)療中心近年收治蛇咬傷患者達600余例/年，2015年7月重慶市急救醫(yī)療中心使用血清降鈣素原指導蛇咬傷患者抗菌藥物應用，在合理應用抗菌藥物方面效果顯著。本文對重慶市急救醫(yī)療中心使用血清降鈣素原指導蛇咬傷患者抗菌藥物應用前后半年的病例進行了回顧性分析，探討降鈣素原指導蛇咬傷患者應用抗菌藥物的臨床價值。

資料與方法

1 一般資料

收集2015年1月—12月重慶市急救醫(yī)療中心收治的蛇咬傷住院患者414例(排除入院時合并有肺部、腸道、膽囊、尿路等除傷口外其余器官感染)的臨床資料，所有入選病例入院時創(chuàng)面均有不同程度的腫脹污染。

2 入院指征

(1)局部腫脹明顯； (2)創(chuàng)面污染重；(3)合并系統(tǒng)功能損害，如血小板減少、凝血功能異常或肝腎功、心肌酶譜異常等。其余患者門診處理后回家口服藥物治療，門診隨訪。

3 分組

2015年1月—6月收治患者197例(A組)，男性124例，女性73例；平均年齡42.12歲。有以下條件即符合感染標準：血常規(guī)中白細胞計數(shù)>10×109/L且C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)>5mg/mL；血常規(guī)、CRP正常后停用抗菌藥物。2015年7月—12月收治患者217例(B組)，男性152例，女性65例；平均年齡44.43歲。根據(jù)文獻，PCT>0.5μg/L時，高度提示存在細菌感染，推薦使用抗菌藥物[4]。故在入院及治療過程中根據(jù)PCT水平作為應用抗菌藥物的標準(PCT≥0.5 μg/L)；在PCT恢復正常(PCT<0.5 μg/L)后停用抗菌藥物。兩組患者均給予局部切開引流，抗蛇毒血清注射，季德勝蛇藥外敷，維持各個臟器功能等治療，治療過程中隨時根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

4 檢測方法

采用萬孚免疫層析定量檢測系統(tǒng)(廣州萬孚生物技術(shù)有限公司)測定PCT及CRP水平。抽取0.75mL靜脈血，使用PCT或CRP試劑(廣州萬孚生物技術(shù)有限公司)，PCT最小測量值0.00μg/L，最大測量值為100μg/L，正常值為0～0.5μg/L；CRP最小測量值5mg/mL，最大測量值為100mg/mL，正常值為0～10mg/mL。

5 抗菌藥物選擇

重慶市急救醫(yī)療中心既往590例蛇咬傷潰瘍創(chuàng)面的細菌培養(yǎng)提示致病菌包括革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性及多種厭氧菌[5]；另一項流行病學調(diào)查也指出蛇咬傷創(chuàng)面細菌感染以金黃色葡萄球菌、摩根摩根菌及肺炎克雷伯菌為主[6]。故患者均選用哌拉西林他唑巴坦。若有藥敏實驗，根據(jù)藥敏實驗選擇。

6 觀察指標

住院時間：患者就診至遵醫(yī)囑出院期間的住院天數(shù)；出院指征：患者住院后局部腫脹范圍消退>2/3，創(chuàng)面清潔，愈合可，血常規(guī)、肝腎功、尿常規(guī)、凝血功能恢復正常后辦理出院；使用抗菌藥物比例：使用抗菌藥物人數(shù)/各組人數(shù)×100%；抗菌藥物使用天數(shù)；膿腫、局部組織壞死、膿毒癥、截肢及死亡的發(fā)生率[7]；住院費用，患者就診至出院的總費用，包括手術(shù)費、治療費、護理費、檢查檢驗費、藥品費用等。

7 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

B組患者使用抗菌藥物112例(51.61%)明顯低于A組的132例(67.01%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組患者住院天數(shù)、使用抗菌藥物天數(shù)、住院費用明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。兩組患者在膿腫、局部組織壞死、膿毒癥、截肢及死亡的發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者住院天數(shù)、使用抗菌藥物天數(shù)、住院費用對比

表2 兩組患者膿腫、局部組織壞死、膿毒癥、截肢和死亡發(fā)生率比較(例)

討 論

蛇咬傷是臨床常見急診，若不及時救治可發(fā)生一系列并發(fā)癥，甚至死亡。蛇咬傷后感染及其并發(fā)癥的預防是治療的關(guān)鍵[8]。蛇咬傷后，由于蛇毒的溶解、破壞作用，傷口周圍組織腫脹嚴重，滲出多，局部組織發(fā)生壞死等，常需要使用抗菌藥物。一般認為，蛇咬傷患者是否應用抗菌藥物及應用時間長短的判斷依據(jù)主要為傷口局部情況、白細胞計數(shù)、體溫及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗等。這些依據(jù)均為非特異性的標準，而臨床醫(yī)生往往根據(jù)這些標準，為求“保險”而使用抗菌藥物，導致抗菌藥物使用率上升。

降鈣素原是降鈣素的前體蛋白質(zhì)，正常情況會在甲狀腺濾泡旁細胞中生成前體降鈣素原，經(jīng)過糖基化作用和特異酶切作用，生成最終的降鈣素原[9]。在細菌性炎癥或感染時，PCT可顯著升高。重癥感染時PCT水平可成倍升高，全身感染后4h即可檢測到，感染控制后會很快降至正常，是目前越來越受重視的一種具有重要臨床價值的感染標志物，正廣泛應用于臨床感染性疾病的診療[10]。但在蛇咬傷治療中運用尚未提及。

蛇咬傷患者往往局部腫脹明顯伴傷口不同程度污染，雖然使用抗菌藥物雖達到了控制感染的效果，但提高了抗菌藥物使用率。2015年以來重慶市急救醫(yī)療中心嘗試使用PCT作為標準指導抗菌藥物使用取得不錯的成績，在不影響抗感染治療效果的前提下，抗菌藥物使用率明顯下降。本研究通過回顧性分析重慶市急救醫(yī)療中心2015年1月—12月收治的414例蛇咬傷患者各項臨床指標及抗菌藥物使用情況后表明，以PCT結(jié)合傷口情況判斷蛇咬傷患者是否需要使用抗菌藥物，可顯著降低抗菌藥物使用率及使用時間。

兩組患者在膿腫、局部壞死、膿毒癥、截肢及死亡的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，表明在以PCT結(jié)合傷口情況來判斷蛇咬傷患者是否需要使用抗菌藥物可以和傳統(tǒng)標準達到相同的治療效果，但減少了抗生素的使用率及使用天數(shù)，節(jié)約了患者住院費用。

綜上所述，在治療過程中以PCT指導蛇咬傷抗菌藥物使用，可降低患者住院費用，縮短住院時間，可作為蛇咬傷患者動態(tài)監(jiān)測指標，以減少抗生素使用。

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