身體鍛煉治療抑郁癥的元-元分析

婁 虎，劉 萍

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的報(bào)告，全球抑郁癥的患者已經(jīng)超過3億，其中我國(guó)的患者超過5千萬，占總?cè)丝诘?.2%。近年來，這一群體數(shù)量還在快速增長(zhǎng)，2005—2015年患者增加了18.4%。面對(duì)這一日益嚴(yán)重的問題，2017年世界衛(wèi)生日專門聚焦于此，以引起各界的重視。目前，行為激活、認(rèn)知行為療法、人際心理療法或抗抑郁藥物作為中度和重度抑郁癥的治療方法，但許多患者的癥狀并沒有完全緩解，50%的患者有1次以上的抑郁再發(fā)作，復(fù)發(fā)的抑郁癥在治療上花費(fèi)巨大[1-2]。因此，治療中采用其他有利恢復(fù)和防止復(fù)發(fā)的新干預(yù)手段至關(guān)重要。

WHO建議在標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥治療中實(shí)施身體鍛煉，并在2018年6月啟動(dòng)促進(jìn)身體活動(dòng)的全球行動(dòng)計(jì)劃[3]；同時(shí)，由美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)倡導(dǎo)的“運(yùn)動(dòng)是良醫(yī)”鼓勵(lì)醫(yī)生為病人治療期間，提供適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉計(jì)劃[4]。但與這些倡議相對(duì)的是，身體鍛煉治療抑郁癥效果的學(xué)術(shù)研究卻似乎存在不一樣的結(jié)果，如J.KROGH等[5]的元分析結(jié)果顯示，身體鍛煉具有顯著的中等強(qiáng)度治療抑郁癥的效應(yīng)；但是R.PEARSALL等[6]的元分析結(jié)果卻顯示，身體鍛煉對(duì)抑郁癥的治療作用沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.26，P=0.43）。這對(duì)于實(shí)際應(yīng)用的醫(yī)生或者抑郁癥狀患者來說，就會(huì)因?yàn)榻Y(jié)論不一致而產(chǎn)生困惑。因此，進(jìn)行身體鍛煉治療抑郁癥的更高階的總結(jié)性研究是十分必要的。

另外，已經(jīng)存在一定數(shù)量的綜述性文獻(xiàn)進(jìn)行身體鍛煉治療抑郁癥的研究，如王從江[7]、G.MURA等[8]。這些文獻(xiàn)都有自己納入分析的標(biāo)準(zhǔn)，但這也導(dǎo)致了另外一個(gè)現(xiàn)象，即納入不同分析的研究很少有重疊，也就是說，已有的身體鍛煉治療抑郁癥的元分析文章的不同結(jié)果，可能是由于所納入分析的文獻(xiàn)不同。因此，如果能對(duì)已有不同元分析所包含的文獻(xiàn)進(jìn)行總體的分析會(huì)提供更全面的結(jié)果。

綜上所述，需要進(jìn)行更高階的身體鍛煉治療抑郁癥效應(yīng)的研究，以回答目前綜述的矛盾觀點(diǎn)并整合已有元分析所涉及的數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)綜述的綜述（review of reviews）是循證醫(yī)學(xué)研究中一種特殊的研究范式，一般是在相關(guān)主題的研究已經(jīng)比較成熟，有必要對(duì)目前的研究進(jìn)行更高階的總結(jié)時(shí)而出現(xiàn)。身體鍛煉與抑郁癥已經(jīng)開始出現(xiàn)文獻(xiàn)綜述的綜述。第1篇是A.DALEY[9]對(duì)抑郁癥患者采用身體鍛煉治療的效果進(jìn)行文獻(xiàn)綜述的綜述，結(jié)論表明，身體鍛煉治療的被試比沒有治療的被試有較輕的抑郁癥狀，其治療效果和心理治療或者抗抑郁藥物的效果類似。第2篇是S.J.BIDDLE等[10]對(duì)身體活動(dòng)影響心理健康的效應(yīng)進(jìn)行文獻(xiàn)綜述的綜述，他們發(fā)現(xiàn)，身體活動(dòng)對(duì)減少抑郁的影響效果量可能從小到中等。但是，上述2篇研究存在一定的局限性，因?yàn)樗麄兌疾皇窍到y(tǒng)綜述，既不包括質(zhì)量的系統(tǒng)排序，也沒有元-元分析的效果量計(jì)算，而是以主觀的質(zhì)性描述呈現(xiàn)論點(diǎn)和論據(jù)。第3篇是A.L.REBAR等[11]對(duì)非臨床人員身體鍛煉影響抑郁癥狀的元-元分析，結(jié)果顯示，身體鍛煉減少抑郁有中等效果量。雖然該文已經(jīng)對(duì)身體鍛煉抗抑郁的效應(yīng)進(jìn)行了元-元分析，但被試僅為非抑郁癥患者，仍然欠缺身體鍛煉治療抑郁癥患者的元分析文獻(xiàn)系統(tǒng)性綜述。

因此，本文的目標(biāo)是采用元-元分析（meta-meta-analysis）的方法，從已有高質(zhì)量元分析文獻(xiàn)內(nèi)收集證據(jù)，將身體鍛煉治療被試抑郁癥的效應(yīng)進(jìn)行二次元分析量化，得到更高階的高質(zhì)量結(jié)論，既可以為理論研究提供參考，更重要的是為實(shí)踐操作者提供明確的觀點(diǎn)。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與篩選

搜索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、EBSCO-SPORTDiscus with FULL TEXT、EBSCO-PsycINFO、EBSCO-PsycARTICLES、MEDLINE、Cochrane Database。搜索時(shí)間為2018年7月11日，沒有設(shè)置文章的起始時(shí)間。搜索的主題詞為：meta AND physical activity OR exercise AND depression OR depressive，文獻(xiàn)語(yǔ)言篩選“中文”和“英文”。由2名研究人員分別進(jìn)行搜索工作，然后閱讀標(biāo)題、摘要、全文篩選進(jìn)入分析的文獻(xiàn)。篩選標(biāo)準(zhǔn)為身體鍛煉治療抑郁癥的主題，有元分析計(jì)算，被試為沒有其他慢性疾病的成年人。另外，還對(duì)其他機(jī)構(gòu)等發(fā)布的內(nèi)容中是否存在符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行搜索補(bǔ)充，并閱讀了文獻(xiàn)中包含的其他元分析文獻(xiàn)，最終補(bǔ)充1篇文獻(xiàn)。

采用多系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估問卷（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行打分，該量表具有良好的一致性、信度和效度[12]。量表包含了11個(gè)題目，如“是否提供先驗(yàn)假設(shè)”等，采用2級(jí)打分制，是為1分，否/無法回答/不適用均為0分?？偡衷?～4表示文獻(xiàn)質(zhì)量較差，5～8表示文獻(xiàn)質(zhì)量中等，9～11表示文獻(xiàn)質(zhì)量較好。為獲得高質(zhì)量的研究數(shù)據(jù)，得分在0～8分的元分析文獻(xiàn)被排除之外。2名研究者獨(dú)立完成，然后共同商討打分不一致的題目，直到達(dá)成一致，得到共同的結(jié)果。

1.2 文獻(xiàn)搜索結(jié)果

英文主要數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)檢索獲得437篇文獻(xiàn)，中文數(shù)據(jù)庫(kù)獲得36篇，手工補(bǔ)充文獻(xiàn)1篇。對(duì)這474篇文獻(xiàn)的題目和摘要進(jìn)行閱讀并篩選，排除不符合研究要求的文獻(xiàn)441篇。在這一步閱讀中，大多數(shù)文獻(xiàn)都由于不是元分析、主題不同、被試有其他慢性疾病而排除。在余下的34篇文獻(xiàn)中進(jìn)行全文篩選，主要因?yàn)檠芯拷Y(jié)果中并不是身體鍛煉治療抑郁癥的效應(yīng)（在題目或者摘要中有治療或treatment）（n=8）、不是元分析（n=2）、被試有其他慢性疾?。╪=2）（由于其他慢性疾病的存在，可能引起干預(yù)效果的偏差）、年齡低于18歲（n=1）（參照其他流行病學(xué)綜述通常的做法設(shè)置年齡限制）等進(jìn)一步排除。對(duì)剩下的22篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，排除質(zhì)量較差或一般的14篇文獻(xiàn)，最后共剩余7篇元分析文獻(xiàn)納入分析。全部為英文元分析文獻(xiàn)[13-19]，刪除重復(fù)計(jì)算的試驗(yàn)數(shù)據(jù)，7篇元分析文獻(xiàn)中包含62項(xiàng)試驗(yàn)，共計(jì)3 723名被試的試驗(yàn)數(shù)據(jù)納入計(jì)算（見圖1）。

圖1 元-元分析文獻(xiàn)選擇流程圖Figure1 Flow Diagram of Study Selection for Meta-Meta-Analysis

1.3 文獻(xiàn)分析方法

從文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估為較好的元分析中收集身體鍛煉對(duì)抑郁的影響數(shù)據(jù)，采用Review Manager 5錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行元分析，計(jì)算效果值（Effect Size，ES）和標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（Standard Mean Difference，SMD）等來反映效應(yīng)指標(biāo)的大小。效果值小于0.5為低，0.5～0.8為中等，大于0.8為高。文獻(xiàn)的同質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2來測(cè)量不同研究中結(jié)果的同質(zhì)程度，用以選擇固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型。I2值的范圍從0%～100%，越接近0代表越同質(zhì)，當(dāng)I2>40%假設(shè)效果量是正態(tài)分布，常采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算，反之則采用固定效應(yīng)模型。

2 研究結(jié)果

2.1 元分析文獻(xiàn)特征

7篇高質(zhì)量的元分析文獻(xiàn)納入研究，質(zhì)量范圍9～11，所包含的RCT研究數(shù)量范圍是7～35，被試人數(shù)范圍341～1 487，身體鍛煉減少抑郁的ES的絕對(duì)值范圍是0.34～0.98（見表1）。

表1 納入身體鍛煉治療抑郁癥研究的元分析文獻(xiàn)概要Table1 Summary of Meta-Analyses of Physical Exercise and Depression Outcomes

2.2 治療效應(yīng)

2.2.1 身體鍛煉治療的總體效應(yīng) 各元分析文獻(xiàn)一致認(rèn)為，身體鍛煉能夠減少抑郁癥狀，采用隨機(jī)效應(yīng)模型將7篇元分析文獻(xiàn)中的62項(xiàng)試驗(yàn)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行整體計(jì)算發(fā)現(xiàn)，總體上身體鍛煉治療抑郁癥是一個(gè)顯著的中等程度的效應(yīng)（SMD=-0.63；95%CI=-0.78～-0.48，P<0.000 01）（見圖2），漏斗圖基本對(duì)稱，提示無發(fā)布偏倚（見圖3）。但是根據(jù)J.P.T.HIGGINS等[20]的解釋，同質(zhì)性結(jié)果為低水平（I2=76%，Chi2=250.85，df=61，P<0.000 01），這表明各個(gè)試驗(yàn)的效果量變異較大。由于試驗(yàn)數(shù)據(jù)的高度異質(zhì)性，因此所有的分析都是使用隨機(jī)效應(yīng)模型來解釋各個(gè)研究中的隨機(jī)方差。如果采用固定效應(yīng)模型計(jì)算，整體上也得到類似的結(jié)果（SMD=-0.39；95%CI=-0.46～-0.33，P<0.000 01；I2=76%，Chi2=250.85，df=61，P<0.000 01）。但是每個(gè)試驗(yàn)研究的權(quán)重發(fā)生了變化，因?yàn)樵诠潭ㄐ?yīng)模型計(jì)算程序中，大樣本量會(huì)有更大的貢獻(xiàn)。SMD的置信區(qū)間落在無效線左側(cè)，表明有身體鍛煉治療的被試抑郁得分明顯低于無身體鍛煉治療的被試。因此，身體鍛煉治療可以明顯改善抑郁癥，能夠降低0.63倍的標(biāo)準(zhǔn)差。接下來，由于各亞分析的I2都高于40%，因此采用相對(duì)保守的隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行7個(gè)亞分析。

2.2.2 亞組分析 （1）身體鍛煉類型。由于7篇元分析中已標(biāo)出的鍛煉類型包括有氧、混合、阻力和太極或氣功，因此亦采取相同的劃分方式探索身體鍛煉類型對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響。后續(xù)亞組劃分的依據(jù)均采用7篇元分析所采用的概念，之后不再贅述。太極或氣功對(duì)抑郁的SMD值最高（SMD=-0.88，95%CI=-1.41～-0.35），達(dá)到大效應(yīng)值的水平；混合身體鍛煉治療抑郁癥效應(yīng)值也達(dá)到高水平（SMD=-0.84，95%CI=-1.82～0.13），但采用混合身體鍛煉類型，試驗(yàn)組結(jié)果與對(duì)照組差異并不顯著（P>0.05）；抗阻身體鍛煉、有氧身體鍛煉治療抑郁癥的SMD顯示中等的臨床療效（SMD=-0.62，95%CI=-1.09～-0.16；SMD=-0.57，95%CI=-0.77～-0.37（見表 2）。

表2 亞組分析：身體鍛煉類型Table2 Subgroups Analysis：Type of Exercise

（2）身體鍛煉強(qiáng)度。小/中強(qiáng)度鍛煉的SMD值最高（SMD=-0.89，95%CI=-1.42～-0.35），達(dá)到大效應(yīng)值的水平；中等強(qiáng)度鍛煉（SMD=-0.62，95%CI=-1.02～-0.21）和大強(qiáng)度（SMD=-0.60，95%CI=-0.85～-0.35）鍛煉的效應(yīng)值比較接近，達(dá)到中等水平（見表3）。

表3 亞組分析：身體鍛煉強(qiáng)度Table3 Subgroup Analysis：Intensity

（3）身體鍛煉周期。25～36次身體鍛煉治療抑郁癥的效應(yīng)值最高，接近大效應(yīng)水平（SMD=-0.80，95%CI=-1.30～-0.29）；13～24次身體鍛煉（SMD=-0.70，95%CI=-1.09～-0.31）和36次以上身體鍛煉（SMD=-0.54，95%CI=-0.74～-0.35）治療抑郁癥效應(yīng)達(dá)到中等水平；13次以下身體鍛煉治療抑郁癥的效應(yīng)值最少，且與對(duì)照組相比差異不顯著，為低效應(yīng)水平（SMD=-0.42，95%CI=-1.26～0.43，P>0.05）（見表4）。

圖2 身體鍛煉治療抑郁癥的元-元分析Figure2 Meta-Meta-Analysis of the Effects of Physical Exercise on Depression

圖3 身體鍛煉治療抑郁癥元-元分析漏斗圖Figure3 Funnel Plot of the Meta-Meta-Analysis of Physical Exercise on Depression

表4 亞組分析：身體鍛煉周期Table4 Subgroup Analysis：Number of Sessions

（4）每周身體鍛煉次數(shù)。每周3次以上身體鍛煉治療抑郁癥的效應(yīng)值最高，達(dá)到中等效應(yīng)水平（SMD=-0.73，95%CI=-1.11～-0.34）；每周3次身體鍛煉治療抑郁癥效應(yīng)比較接近（SMD=-0.64，95%CI=-0.84～-0.43）；每周3次以下身體鍛煉治療抑郁癥效應(yīng)也達(dá)到中等水平（SMD=-0.50，95%CI=-0.85～-0.15）（見表5）。

表5 亞組分析：每周身體鍛煉次數(shù)Table5 Subgroup Analysis：Sessions Per Week

（5）每次身體鍛煉時(shí)間。每次身體鍛煉30 min以上的治療效應(yīng)最好（SMD=-0.61，95%CI=-0.84～-0.37），達(dá)到中等效應(yīng)水平；每次身體鍛煉30 min或30 min以下的治療效應(yīng)為低水平，且試驗(yàn)組與對(duì)照組差異不顯著，分別為SMD=-0.42，95%CI=-0.67～-0.16，P>0.05；SMD=-0.44，95%CI=-2.48～1.61，P>0.05（見表6）。

表6 亞組分析：每次身體鍛煉時(shí)間Table6 Subgroup Analysis：Length Per Session

（6）抑郁癥種類。身體鍛煉治療重度抑郁癥達(dá)到大效應(yīng)水平（SMD=-0.98，95%CI=-1.56～-0.39）；治療其他抑郁癥達(dá)到中等效應(yīng)水平（SMD=-0.65，95%CI=-0.94～-0.35）（見表7）。

表7 亞組分析：抑郁癥種類Table7 Subgroup Analysis：Diagnosis of Depression

（7）控制組類型。相對(duì)于無治療組而言，身體鍛煉治療抑郁癥達(dá)到大效應(yīng)水平，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.80，95%CI=-1.06～-0.54）；身體鍛煉+治療的合并干預(yù)與只進(jìn)行單項(xiàng)治療的干預(yù)相比，接近中等效應(yīng)水平（SMD=-0.44，95%CI=-1.83～-0.06）；身體鍛煉作為獨(dú)立的治療方式與藥物治療、心理治療、宣傳教育等相比，基本上沒有差異（SMD=-0.05，95%CI=-0.29～0.20）（見表8）。

表8 亞組分析：控制組類型Table8 Subgroup Analysis：Type of Control

3 討 論

3.1 主要發(fā)現(xiàn)

元-元分析的目的是通過綜述以前的高質(zhì)量元分析結(jié)果，大數(shù)據(jù)量化身體鍛煉對(duì)抑郁癥的治療效應(yīng)。根據(jù)7篇元分析文獻(xiàn)中62項(xiàng)研究的3 723名試驗(yàn)參與者數(shù)據(jù)，身體鍛煉對(duì)抑郁癥有顯著的中等程度治療作用。進(jìn)而從5項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行了亞組元分析，結(jié)果表明，太極、氣功的形式最為有效，每周3次以上、每次鍛煉30 min以上、小/中等強(qiáng)度、25～36次的鍛煉療程的效應(yīng)更好；相對(duì)其他抑郁種類而言，身體鍛煉治療重度抑郁癥MDD效果更佳；與無專項(xiàng)治療相比，身體鍛煉的療效更為明顯，與藥物治療、心理治療和宣傳教育等其他治療手段區(qū)別不明顯，但身體鍛煉合并其他治療手段的療效優(yōu)于單一手段。這些發(fā)現(xiàn)為身體鍛煉治療抑郁癥的效應(yīng)提供了全面的總結(jié)，并擴(kuò)展了證據(jù)的數(shù)量和質(zhì)量。

3.2 與其他研究的比較

身體鍛煉可以有效治療抑郁癥，這與WHO的建議和目前大多的元分析結(jié)果是一致的。如果從機(jī)制上看，目前身體鍛煉能夠治療抑郁癥也有比較充分的證明。與抗抑郁藥物導(dǎo)致海馬神經(jīng)細(xì)胞新生相同，身體鍛煉治療抑郁癥的神經(jīng)機(jī)制也是海馬神經(jīng)細(xì)胞新生的生理變化所導(dǎo)致[21]。具體路徑是身體鍛煉增加β-內(nèi)啡肽[22]、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子[23]、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子[24]，他們可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞新生或者在神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育和存活中具有關(guān)鍵作用[25]。另一條路徑與5-羥色胺有關(guān)，身體鍛煉通過增加色氨酸羥化酶，而供給5-羥色胺合成[26]，事實(shí)上，目前大多數(shù)抗抑郁藥物都是針對(duì)5-羥色胺的釋放和再攝取而影響神經(jīng)細(xì)胞新生。另外，身體鍛煉激活內(nèi)源性大麻素系統(tǒng)、改變下丘腦-垂體-腎上腺軸功能和增加去甲腎上腺素水平[27]，這些有利于抑郁癥的緩解。

3.2.1 身體鍛煉治療抑郁癥效應(yīng)的比較 雖然以往過半數(shù)的元分析結(jié)果認(rèn)為身體鍛煉治療抑郁的效應(yīng)達(dá)到中等程度，但也出現(xiàn)過大效應(yīng)水平的結(jié)論，本研究的結(jié)果支持了整體上中等效應(yīng)的觀點(diǎn)，是因?yàn)椋海?）可能是納入分析的數(shù)據(jù)既有臨床診斷為抑郁癥的被試，也有自評(píng)或其他辦法沒有明確被試為何種抑郁癥的數(shù)據(jù)，而如果將納入計(jì)算的數(shù)據(jù)限定在臨床診斷為重度抑郁癥MDD的患者時(shí)，那么身體鍛煉治療抑郁癥的效果明顯，達(dá)到大效應(yīng)水平；（2）可能跟本研究只納入了高質(zhì)量的元分析數(shù)據(jù)有關(guān)，以往的元分析也認(rèn)識(shí)到當(dāng)提高研究質(zhì)量等級(jí)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)大效應(yīng)減弱為中等效應(yīng)的現(xiàn)象，如J.KROGH等[5]的研究認(rèn)為，納入分析的質(zhì)量不高，會(huì)導(dǎo)致身體鍛煉的效應(yīng)被夸大；（3）相對(duì)于以往的文獻(xiàn)，本研究納入的元分析數(shù)據(jù)更為全面，這導(dǎo)致整體上所體現(xiàn)出來的效應(yīng)不高，但如果繼續(xù)進(jìn)行亞組分析，那么也會(huì)出現(xiàn)亞組的大效應(yīng)水平。G.E.MEAD等[28]的元分析文獻(xiàn)中也強(qiáng)調(diào)，如果文獻(xiàn)質(zhì)量水平高，整體上的中等效應(yīng)會(huì)由于亞組分析而出現(xiàn)大效應(yīng)水平。

3.2.2 身體鍛煉要素特征的比較 第1個(gè)有趣的亞組分析結(jié)果是，太極拳和氣功對(duì)于抑郁癥治療的效應(yīng)值最高，達(dá)到大效應(yīng)水平，但這一結(jié)果在以往的元分析中較少出現(xiàn)。最主要的原因是，以往的元分析鮮有將太極拳和氣功作為單獨(dú)的鍛煉類型考慮，有的元分析甚至在納入數(shù)據(jù)階段，將采用太極拳和氣功作為干預(yù)的試驗(yàn)排除[15]，所以太極拳和氣功的療效也就被忽視。事實(shí)上，太極拳和氣功是一種非常適合治療抑郁癥的體育干預(yù)手段。“太極態(tài)”是太極拳練習(xí)帶來的一種覺醒狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，有可能使得α腦波增大促進(jìn)內(nèi)啡肽和兒茶酚胺增加，從而降低抑郁癥狀。太極拳練習(xí)能夠有效抑制左腦半球活動(dòng)，促進(jìn)右腦半球興奮，這使得愉悅情緒增加，緩解抑郁癥狀。太極拳和氣功的動(dòng)作與其他身體鍛煉類型不同，具有松、柔、緩、靜等特點(diǎn)，這種動(dòng)作能夠有效的舒緩情緒。更重要的是，太極拳和氣功練習(xí)時(shí)強(qiáng)調(diào)身心統(tǒng)一，動(dòng)作配合呼吸與意識(shí)實(shí)現(xiàn)內(nèi)心平和，這種調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心的特征有利于平息內(nèi)心的煩惱和沖突，降低抑郁癥狀[29]。

我們還發(fā)現(xiàn)，身體鍛煉的要素，如強(qiáng)度、頻率、每次鍛煉時(shí)間和持續(xù)周期，治療抑郁癥都有最優(yōu)的方案，即每周至少3次、每次30 min以上的中小強(qiáng)度身體鍛煉，持續(xù)25～36周對(duì)重度抑郁癥的效應(yīng)值較高。這與以往的要素結(jié)構(gòu)和英國(guó)衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究中心NICE等所推薦的內(nèi)容基本是一致的，也是普遍的觀點(diǎn)[30-31]。從認(rèn)知變量和神經(jīng)可塑性角度的證據(jù)表明，中小強(qiáng)度的身體鍛煉可以產(chǎn)生有效的影響[32-33]。大強(qiáng)度身體鍛煉在緩解抑郁中的效應(yīng)最低，這可能由于大強(qiáng)度身體鍛煉可能更激烈，帶來一定的緊張感有關(guān)[34]，而通過適度努力的身體鍛煉可以獲得情緒的最佳反應(yīng)。關(guān)于運(yùn)動(dòng)頻率，A.L.DUNN等[35]已經(jīng)證實(shí)，每周3～5次，能量消耗7～17 kcal/kg效應(yīng)較好。這種能量消耗相當(dāng)于美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院的建議，該建議表明，每周至少150 min是有效鍛煉形式[36]。這種要素結(jié)構(gòu)特征的身體鍛煉也可以為身體健康帶來明顯益處，特別是對(duì)于患有心血管或代謝疾病的病人[37]。在每次鍛煉持續(xù)時(shí)間上，至少30 min是減少抑郁癥的普遍觀點(diǎn)[38]。研究者常以12次的周期作為身體鍛煉緩解抑郁的一個(gè)療程。本研究發(fā)現(xiàn)，如果身體鍛煉干預(yù)一個(gè)療程，那么效應(yīng)值很低，但如果連續(xù)干預(yù)2個(gè)療程以上，那么效應(yīng)值可以達(dá)到中等以上。身體鍛煉在治療抑郁癥時(shí)，具有多方面的優(yōu)點(diǎn)，但也會(huì)出現(xiàn)3～4周左右的時(shí)間滯后[39]。身體鍛煉治療抑郁癥的療程較長(zhǎng)可能是由于自我感覺改善的延遲、接受改善的自我阻力和懷疑治療方式[40]。我們的結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，如果治療周期超過36次，效應(yīng)值會(huì)出現(xiàn)一定的下降。這是因?yàn)椋颊咭话阍?～15個(gè)月后，會(huì)有一個(gè)平淡期，在這一期間患者會(huì)感覺好轉(zhuǎn)程度不如預(yù)期，甚至失去信心，但如果再治療一段時(shí)間，患者會(huì)認(rèn)識(shí)到實(shí)際療效已經(jīng)改善很多。另外，身體鍛煉顯著改善身體健康的周期也較長(zhǎng)，因此包含身心健康的整體促進(jìn)效應(yīng)需要較長(zhǎng)的周期療程[41]。

3.2.3 身體鍛煉與其他方式治療效應(yīng)的比較 身體鍛煉組和不同控制組治療抑郁癥效應(yīng)存在一定的差異。身體鍛煉治療組和無干預(yù)組比較，達(dá)到中等效應(yīng)水平，這表明與沒有治療相比，身體鍛煉是一種有效的治療方法。本研究中的無干預(yù)組參照C.D.RETHORST等[42]的定義范圍，包括無治療（no treatment）和等待治療組（waiting list），無干預(yù)組包括治療等待組，也就是抑郁癥患者在診斷后，標(biāo)準(zhǔn)的心理治療方案需要一個(gè)等待執(zhí)行的周期。這個(gè)結(jié)果顯示，如果在這一真空期進(jìn)行身體鍛煉的干預(yù)是非常有價(jià)值的。因?yàn)?，抑郁癥的治療效應(yīng)是隨著時(shí)間的推移而難度加大的，所以迅速獲得干預(yù)是治療的關(guān)鍵[43]。更艱巨的事實(shí)是，傳統(tǒng)的心理治療、藥物治療等方案，由于患者抗拒、成本等原因，導(dǎo)致全球一半以上的抑郁癥患者根本沒有接受任何治療[44]，而身體鍛煉可以為患者提供新的低成本、低門檻的選擇。

當(dāng)身體鍛煉治療抑郁癥的效應(yīng)與心理治療、藥物治療等進(jìn)行比較時(shí)，效應(yīng)值接近于零?？梢越忉尀?，身體鍛煉并不比目前其他的治療手段更有效[42]。但當(dāng)身體鍛煉作為傳統(tǒng)抗抑郁治療的組成部分時(shí)，聯(lián)合治療相比傳統(tǒng)治療有接近中等的效應(yīng)值。抑郁癥的聯(lián)合治療不但是學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)，也是許多患者的真實(shí)訴求，病人往往需要幾種治療手段來實(shí)現(xiàn)滿意的癥狀緩解[43，45-46]。特別是聯(lián)合治療抗抑郁的機(jī)制引起了學(xué)者極大的興趣，即一種治療方式和機(jī)制如何增強(qiáng)或協(xié)調(diào)該組合中其他治療的內(nèi)在機(jī)制。動(dòng)物研究的結(jié)果表明，身體鍛煉和抑郁藥物聯(lián)合治療的不同貢獻(xiàn)與不同類型抗抑郁藥物作用的機(jī)制類似[47]?？挂钟羲幬锖蜕眢w鍛煉都能影響海馬區(qū)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)，而這種變化是成功治療抑郁癥的一個(gè)生理標(biāo)志[48]。聯(lián)合治療的動(dòng)物這種變化更加明顯，而且這種不同手段的聯(lián)合治療還不會(huì)增加由于不同類型抑郁藥物共同使用而產(chǎn)生副作用的風(fēng)險(xiǎn)[49]。事實(shí)上，身體鍛煉優(yōu)于傳統(tǒng)方法作為抑郁癥治療的優(yōu)勢(shì)是多方面的[50-51]，因?yàn)樯眢w鍛煉與多種身心效益相關(guān)，如緩解壓力[52]、降血壓[53]、增加攝氧量（VO2）[54]、改善執(zhí)行功能[55]和認(rèn)知功能[56]等。此外，迄今為止尚未報(bào)道任何副作用（與抗抑郁藥物相反）[10]。

3.3 研究的意義和局限性

元-元分析的特點(diǎn)是從更加廣泛的領(lǐng)域中獲得高質(zhì)量的證據(jù)，以明晰身體鍛煉對(duì)抑郁癥治療的影響。本研究通過高度綜合的思路，從目前已有研究中盡量獲得更多細(xì)節(jié)的證據(jù)，然而它的局限性在于依然未能涉及處方中常見的年齡差異、禁忌、不良反應(yīng)、孕婦，或者同時(shí)患有其他病癥等特殊人群具體建議的證據(jù)。

4 結(jié)論

元-元分析提供的證據(jù)總體上表明，身體鍛煉對(duì)抑郁癥的療效比較明顯。延伸分析后顯示，太極、氣功是最為有效的鍛煉形式，每周3次以上、每次鍛煉30 min以上、小/中等強(qiáng)度、25～36次的鍛煉療程治療抑郁癥效應(yīng)更好；相對(duì)其他抑郁種類而言，身體鍛煉治療重度抑郁癥MDD效果更佳；與無專項(xiàng)治療相比，身體鍛煉的抗抑郁療效更為明顯，與藥物治療、心理治療和宣傳教育等其他治療手段區(qū)別不明顯，但身體鍛煉合并其他治療手段的療效優(yōu)于單一手段。未來的研究方向應(yīng)包括運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容細(xì)化，以幫助抑郁癥患者更好地緩解病情，還需要明確理論驅(qū)動(dòng)的合并治療方案。