芻議急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急管理機(jī)制的完善

【摘 要】 本文從一起審理過的案件入手，分析急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的法律責(zé)任，進(jìn)而找出目前急救醫(yī)療管理中存在的問題，并提出了相應(yīng)的完善意見：健全急救醫(yī)療管理的法律制度;合理配備急救站及急救醫(yī)生;加強(qiáng)軟硬件建設(shè)，提高急救效率;建立簡(jiǎn)易快速的醫(yī)療急救隊(duì)。并對(duì)急救機(jī)構(gòu)如何自我保護(hù)提出了法律建議。

【關(guān)鍵詞】 急救醫(yī)療;侵權(quán)責(zé)任;應(yīng)急管理

急救醫(yī)療是指以急救為目的，由專業(yè)急救機(jī)構(gòu)提供，在患者到達(dá)醫(yī)院前實(shí)施的現(xiàn)場(chǎng)救治、緊急病人、物流運(yùn)輸及途中的監(jiān)護(hù)醫(yī)療活動(dòng)。在我國(guó)一般是由120急救中心承擔(dān)該職能。由于城市化的迅猛發(fā)展，城市人口越發(fā)集中膨脹，突發(fā)事件頻現(xiàn)，使急救醫(yī)療需求越來越多。近幾年急救醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生，反映出目前急救醫(yī)療的應(yīng)急管理方面存在很多問題。

一、問題的提出

本文先從筆者承辦的一起人身侵權(quán)案件來分析急救中心的法律責(zé)任。

【案情】2016年9月某晚21時(shí)50分許，黃某某駕駛電動(dòng)自行車沿城南某路段時(shí)，車輛摔倒，造成黃某某受傷及車輛損壞的道路交通事故。后現(xiàn)場(chǎng)有人撥打110報(bào)警及120急救電話。市急救中心于21點(diǎn)56分接到該急救呼叫，經(jīng)調(diào)度指派，由市中醫(yī)院急救分站的救護(hù)車于22點(diǎn)36分出車，22點(diǎn)42分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。急救醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)檢查：大動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，神經(jīng)反射未引出，初步診斷：1、車禍傷;2、心跳、呼吸驟停，病情判斷：瀕危，并現(xiàn)場(chǎng)CPR。當(dāng)晚22點(diǎn)45分救護(hù)人員將黃某某抬上車離開現(xiàn)場(chǎng)，22點(diǎn)46分送至市第一醫(yī)院。后黃某某經(jīng)市第一醫(yī)院搶救無效后于當(dāng)日23時(shí)27分死亡，死亡診斷為：重度顱腦外傷。市公安局交通管理局出具交通事故證明：黃某某醉酒后駕駛電動(dòng)自行車至事故路段摔倒，因摔倒的原因無法查證，故無法認(rèn)定該起事故的責(zé)任。經(jīng)查，市急救中心于21時(shí)54分、22時(shí)05分、22時(shí)24分分別向市中醫(yī)院120急救分站詢問能否出車，市中醫(yī)院120急救分站醫(yī)生以救護(hù)車因救護(hù)前一個(gè)交通事故受傷者血污染嚴(yán)重，正在清洗、消毒為由，沒能出車，直至當(dāng)日22時(shí)34分市急救中心再次向市中醫(yī)院120急救分站詢問，急救醫(yī)生才稱可以出車。該市主城區(qū)當(dāng)晚有八個(gè)急救分站值班車輛，在21時(shí)56分左右有兩個(gè)救護(hù)站救護(hù)車具備出車條件，急救中心以距離較遠(yuǎn)而未調(diào)度。黃某某受傷時(shí)僅距離市第一醫(yī)院數(shù)百米。后死者黃某某的家屬將市水務(wù)局、市急救中心、某區(qū)養(yǎng)護(hù)所作為被告起訴法院，要求賠償各項(xiàng)損失計(jì)80余萬元。

筆者認(rèn)為，急救中心應(yīng)承擔(dān)一定的侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)療急救中心是醫(yī)療法律關(guān)系的主體之一，急救中心是依法享有權(quán)利和承擔(dān)義務(wù)的醫(yī)療法律關(guān)系參加者。醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)在急救醫(yī)療服務(wù)過程中享有急救治療的主導(dǎo)權(quán)、排除妨礙請(qǐng)求權(quán)、急救醫(yī)療費(fèi)用請(qǐng)求權(quán)和部分緊急醫(yī)療行為后果的免責(zé)權(quán)等，醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)也承擔(dān)包括安排調(diào)度、接受調(diào)度、現(xiàn)場(chǎng)急救、護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)、醫(yī)院交接等義務(wù)。本案中，急救中心在接到“120”急救電話后，應(yīng)立即組織調(diào)度并及時(shí)出車，在無出車條件下也應(yīng)及時(shí)告知求助者。事發(fā)當(dāng)晚主城區(qū)有8個(gè)急救分站，按正常情況應(yīng)有8輛待發(fā)救護(hù)車，急救中心稱較近的市中醫(yī)院急救分站的救護(hù)車正在消毒清洗，第一時(shí)間不具備出車條件，其余車輛有的正在出車，有的因比較遠(yuǎn)而未調(diào)度。在最近的車輛已經(jīng)報(bào)備清洗、消毒的情況下，急救中心應(yīng)詳盡了解該車所需清洗消毒時(shí)間，以便做好調(diào)度其他急救車輛的安排。再考察當(dāng)晚其他救護(hù)車的出車情況，有兩輛救護(hù)車雖較市中醫(yī)院急救站距離事故現(xiàn)場(chǎng)遠(yuǎn)，但具備了出車條件，如能科學(xué)調(diào)度，仍然能先于市中醫(yī)院急救分站的救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，而急救中心當(dāng)晚在未確定市中醫(yī)院急救分站的救護(hù)車出車時(shí)間前提下，一味等待該車，導(dǎo)致出車遲延。綜上，筆者認(rèn)為被告急救中心在事發(fā)當(dāng)晚未能及時(shí)調(diào)度急救車輛，存在出車延誤。雖然黃某某的死是由于電動(dòng)車摔倒而頭部嚴(yán)重受傷所致，與救護(hù)車延遲到達(dá)沒有必然因果關(guān)系，但是救護(hù)車的延遲出救違反了及時(shí)救護(hù)的工作原則，屬于履行急救義務(wù)上的過錯(cuò)。故被告急救中心對(duì)黃某某的受傷后死亡存在過失。因黃某某醉酒駕駛電動(dòng)自行車，騎車摔倒后受傷死亡自身存在較大過錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，急救中心應(yīng)承擔(dān)較次要責(zé)任。

該案經(jīng)一審判決后，市急救中心未上訴。從案例分析中可以看出，急救中心承擔(dān)著科學(xué)調(diào)度、及時(shí)出救、合理救助的義務(wù)。如果沒有履行好這些職能，造成人員傷亡，很有可能造成法律糾紛，引出醫(yī)患矛盾。

二、急救醫(yī)療存在的問題

在案件審理中，筆者了解到了本市急救中心在具體運(yùn)轉(zhuǎn)中存在的一些實(shí)際問題，筆者所在的城市系二線城市，亦屬于經(jīng)濟(jì)、文化比較發(fā)達(dá)的城市，存在的問題應(yīng)具有共性，歸納起來如下。

1、人員配備管理方面

急救中心屬于事業(yè)編制，在全市范圍設(shè)立若干個(gè)急救分站，各分站設(shè)立在各個(gè)醫(yī)院，人員組成為急救醫(yī)生、護(hù)士、司機(jī)、擔(dān)架人員等。急救分站的人員日常管理由各醫(yī)院負(fù)責(zé)，而急救調(diào)度由急救中心管理。急救醫(yī)生要對(duì)病人進(jìn)入急救室前的一切急救工作負(fù)責(zé)，一人面對(duì)突發(fā)的現(xiàn)場(chǎng)，勞動(dòng)強(qiáng)度大、工作環(huán)境艱苦，但是在待遇上急救醫(yī)生明顯比其他醫(yī)生的待遇要低，而且由于接觸面窄，專業(yè)上不會(huì)有太深的發(fā)展，故很少有人愿意呆在急救崗位上，造成了急救醫(yī)生難以招聘，也難以留人。本案中的市中醫(yī)院急救站晚上只有一組急救人員，經(jīng)常是連軸轉(zhuǎn)，工作強(qiáng)度非常大，出車完后又忙著消毒。究其原因，沒有人員安排了，特別是夜班，更加辛苦。急救醫(yī)生的缺失，造成了在設(shè)置急救分站時(shí)必須要考慮的因素，也造成了急救車輛無法運(yùn)用起來。案件所在城市很多急救分站晚上是沒有開通，唯一原因是急救人員配備不夠，故無法在晚上啟用。

2、急救效率方面

急救的原則之一為快速送醫(yī)院。本案中暴露出來最大的問題恰為急救車輛遲遲不能到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，而醫(yī)院就在傷者旁邊幾百米遠(yuǎn)。急救中心一般調(diào)度的原則為就近原則，這也是急救分站設(shè)立的原則，按照城區(qū)面積大小，各區(qū)域地形及現(xiàn)有醫(yī)院的位置進(jìn)行設(shè)立急救分站，每個(gè)急救分站劃有出車半徑。[1]故在案件中急救中心按較近的急救分站依次電話調(diào)度，而沒有安排較遠(yuǎn)的急救分站的車輛。但在個(gè)案中，該市的主城區(qū)面積不大，再加之夜間十點(diǎn)許，其他急救分站有數(shù)輛可調(diào)度的急救車輛，如能調(diào)度，是可以及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，而非一味等待較近的急救站的救護(hù)車消毒，遲遲不能出車，造成出車遲延。故急救中心在信息處理，調(diào)度安排方面存在問題。

3、急救設(shè)備方面

本案中較近的急救站有一輛急救車輛，因?yàn)榍耙粋€(gè)出車系搶救交通事故受傷人員，鮮血滿地，需要消毒，整整花去1個(gè)多小時(shí)，問沒有備用車輛嗎？有，但是另一輛急救設(shè)備不全，只好將這一輛急救車清洗干凈消毒完再出車。2008 年 4 月 1 日實(shí)施的由國(guó)家衛(wèi)生部制定的《衛(wèi)生部急救車輛行業(yè)急救車輛標(biāo)準(zhǔn)》，急救醫(yī)療用車的醫(yī)療裝備必須配備除顫儀和監(jiān)護(hù)儀。[2]但由于除顫儀不夠，造成只用等消毒完才能出車，最終遲延。

三、完善急救中心應(yīng)急管理的措施

1、健全急救醫(yī)療管理的法律制度

目前我國(guó)關(guān)于急救醫(yī)療方面的只有1994 年2 月 26 日國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和同年 8 月 29 日衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)規(guī)定?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別中包括急救中心、急救站。故醫(yī)療急救中心、醫(yī)療急救站的法律主體就是一種醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律及規(guī)章制度。但基于急救醫(yī)療的特殊性，建議對(duì)急救醫(yī)療做出專門的法律規(guī)定。對(duì)急救機(jī)構(gòu)的設(shè)立，組織機(jī)構(gòu)，急救管理，人員的資格準(zhǔn)入，急救原則，急救設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，急救機(jī)構(gòu)的法律權(quán)利及義務(wù)，患者的法律權(quán)利及義務(wù)做出系統(tǒng)的規(guī)定，這樣急救機(jī)構(gòu)才能在法律框架內(nèi)完善管理，急救人員亦能規(guī)范自己的行為，患者也能判斷自己權(quán)利是否受到侵害，可以有效減少醫(yī)患糾紛。

2、合理配備急救站及急救醫(yī)生

根據(jù)城區(qū)面積及人口來配置急救站，保證急救半徑不過大，能較快到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。目前對(duì)救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間沒有硬性規(guī)定，只有各地方有關(guān)于救護(hù)車出車時(shí)間的規(guī)定，一般為5分鐘。故急救站合理布局就非常必要。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)為每5萬人一部急救車。而我國(guó)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足。筆者所在城市接近25萬人一部救護(hù)車。故只能在最低經(jīng)濟(jì)成本下，合理考慮醫(yī)院布局，城市道路交通現(xiàn)狀，人口聚集分布等情況統(tǒng)籌安排?？梢钥紤]在民營(yíng)醫(yī)院增設(shè)急救站，適當(dāng)增加急救站。對(duì)于急救醫(yī)生，應(yīng)完善其職業(yè)途徑。比如急救醫(yī)生輪崗制，讓急救崗位成為通崗，能有效解決醫(yī)生不愿意到急救崗位的情況，也可讓急救醫(yī)生有正常的上升途徑。同時(shí)，可考慮將社區(qū)醫(yī)生放到急救站進(jìn)行短期輪崗，因社區(qū)醫(yī)院無住院部，其醫(yī)生亦可利用起來，解決急救醫(yī)生短缺的硬傷。

3、加強(qiáng)軟硬件建設(shè)，提高急救效率

急救原則“就近、就快”，如何體現(xiàn)？從案例分析中可知，急救中心人員無法科學(xué)調(diào)度。因此，應(yīng)將急救中心，急救站，急救車輛三位一體，隨時(shí)能相通聯(lián)系，開發(fā)調(diào)度軟件，優(yōu)化急救工作流程，做到實(shí)時(shí)與本市的交通現(xiàn)狀相聯(lián)系，每個(gè)點(diǎn)的急救車輛，出行的急救車輛統(tǒng)籌進(jìn)行測(cè)算，得出最合理的出車計(jì)劃，提高急救車輛的運(yùn)轉(zhuǎn)速度。故對(duì)急救車輛的GPS系統(tǒng)、通訊系統(tǒng)均應(yīng)配備完好，以利于調(diào)配。筆者也建議，可以考慮將“120”急救系統(tǒng)與“110” ?報(bào)警系統(tǒng)和 “119 ”火警系統(tǒng)間進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，形成了一個(gè)體系，遇到報(bào)警，會(huì)同時(shí)出發(fā)，相互協(xié)作，共同處理，能較大的提高出車效率。同時(shí)，應(yīng)對(duì)急救中心人員進(jìn)行培訓(xùn)，提升信息化處理的能力。當(dāng)然，這也建立在急救車輛的完善配備上。目前我國(guó)對(duì)急救車的生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)沒有規(guī)定，急救車應(yīng)適應(yīng)各種救險(xiǎn)情形，配備相應(yīng)的急救設(shè)施，保證及時(shí)出車。

4、建立簡(jiǎn)易快速的醫(yī)療急救隊(duì)

可以借鑒國(guó)外先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，移植到我國(guó)的急救系統(tǒng)中來。如英國(guó)倫敦有支特殊的自行車急救隊(duì)，平時(shí)就在倫敦街區(qū)巡視， 接到電話后， 可以迅速趕到患者身邊，對(duì)傷者進(jìn)行有效的初步處理，對(duì)于不需要送到醫(yī)院救治的小問題，這些急救人員就可以自行解決了。筆者認(rèn)為我國(guó)一些中大城市完全可以設(shè)置相應(yīng)的簡(jiǎn)易救護(hù)隊(duì)，配備自行車或者摩托車，必要急救設(shè)備（包括心臟除顫器、氧氣袋、面罩、血壓計(jì)、包扎傷口用的材料等等），既能避免交通堵塞，又能及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行初步判斷進(jìn)行基本診治。當(dāng)然對(duì)于急救員，要進(jìn)行急救培訓(xùn)和交通工具的培訓(xùn)，持證上崗。

四、急救機(jī)構(gòu)的法律保護(hù)

基于急救的醫(yī)療特點(diǎn)，急救中心是被強(qiáng)制締約。醫(yī)療服務(wù)具有“公共性”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由不得拒絕患者就診。在一般的醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如對(duì)普通的患者拒絕收治并產(chǎn)生損害后果的，僅應(yīng)產(chǎn)生因違反強(qiáng)制締約之義務(wù)而承擔(dān)的締約過失責(zé)任，而不作為侵權(quán)構(gòu)成醫(yī)療事故。但是，在急救服務(wù)法律關(guān)系中，對(duì)于危急患者醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)如不予救治，患者將遭受重大人身傷害，因此醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)必須承擔(dān)對(duì)此類患者的救治責(zé)任。這屬基于法律保障人權(quán)的強(qiáng)制性規(guī)定。如醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由拒絕救治危急患者，本身即構(gòu)成過失。因此，醫(yī)療急救服務(wù)法律關(guān)系中急救機(jī)構(gòu)相對(duì)與普通醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系中醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)更高的強(qiáng)制締約義務(wù)。故急救機(jī)構(gòu)在急救過程中，應(yīng)注意與患者及其家屬的溝通，比如患者的位置，病癥，及時(shí)告知患者目前急救車輛的現(xiàn)狀，如不能及時(shí)出車，應(yīng)告知患者及家屬進(jìn)行選擇，便于就診方案的調(diào)整，充分保證患者的知情權(quán)，締約選擇權(quán)。當(dāng)然，患者的選擇權(quán)在急救醫(yī)療中亦有限制，即患者不能選擇被送往的醫(yī)院，實(shí)踐中往往有患者要求急救車輛必須送到某醫(yī)院進(jìn)行診療，在時(shí)間允許的情況下，急救站有選擇的權(quán)利，但患者沒有。

五、結(jié)語

通過一個(gè)關(guān)于急救中心的案例，筆者簡(jiǎn)單分析了急救醫(yī)療中存在的問題并提出了一些管理措施，并對(duì)急救機(jī)構(gòu)如何自我保護(hù)提出了法律建議。希望本文的研究能為我國(guó)急救醫(yī)療管理今后的發(fā)展提供一些有益的參考，愿醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的管理者們能夠真正提高急救醫(yī)療服務(wù)水平。

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[2] 羅鳳連，郭強(qiáng)，急救中心選址及其配車問題研究[J].計(jì)算機(jī)工程與應(yīng)用，2011.28.

【作者簡(jiǎn)介】

周小峰，法律學(xué)碩士，南京市秦淮區(qū)人民法院審判員，研究方向：民商法.