改良口腔護理模式對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的效果分析

戴藝 林曉鳴（通訊作者） 葉靨 彭皓 鄭瑞

（1云南省第一人民醫(yī)院護理部 云南 昆明 650032）

（2云南省第一人民醫(yī)院干部保健科 云南 昆明 650032）

（3云南省第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室 云南 昆明 650032）

（4云南省第一人民醫(yī)院微生物室 云南 昆明 650032）

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是指行機械通氣48h后至拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎[1]，是機械通氣（MV）患者最常見的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，也是MV治療中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥肺炎的一種?！逗粑鼨C相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》指出，口腔護理是預(yù)防VAP的重要措施之一[2]，但臨床上對口腔護理預(yù)防VAP的方法尚未形成規(guī)范，國內(nèi)外也缺乏高質(zhì)量RCT研究。因此，本研究采用隨機對照的方法，探索改良的早期強化口腔護理方法對預(yù)防VAP的效果，為臨床進一步規(guī)范經(jīng)口氣管插管MV患者口腔護理流程和方法提供科學(xué)依據(jù)。

1.對象與方法

1.1 對象選取

選取我院2016年10月—2017年3月在重癥監(jiān)護室經(jīng)口氣管插管行機械通氣大于7天的住院患者共60例，兩組患者在性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病和口腔清潔度方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 患者一般情況

1.2 方法

（1）對照組：采取經(jīng)口氣管插管機械通氣（MV）患者的常規(guī)口腔護理，即插管后6h行第一次口腔護理，口腔護理方法采用常規(guī)洗必泰棉球擦洗法，Q6h。

（2）實驗組：采取早期強化口腔護理，即插管后立即行第一次口腔護理，口腔護理方法采取在常規(guī)洗必泰棉球擦洗后，再用潔悠神從不同方向?qū)颊哐烂?、頰部、舌面、咽喉、腭進行口腔噴洗，Q6h。

1.3 評價指標(biāo)

（1）一般資料：包括研究對象的姓名、年齡、性別、住院號、診斷、基礎(chǔ)疾病等。

（2）口腔清潔評分：參照李小寒編寫《基礎(chǔ)護理學(xué)》中《口腔護理評估表》，插管后第1日及行口腔護理第7日對口腔清潔度進行評分[3]。

（3）痰培養(yǎng)口腔菌落數(shù)：插管后第1日及行口腔護理第7日測定實驗組與對照組患者口腔菌落數(shù)。

（4）VAP發(fā)生率(%)：入選病例發(fā)生VAP人數(shù)/總?cè)脒x病例數(shù)。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中呼吸機相關(guān)性肺炎的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

（5）MV時間(d)：從氣管插管行機械通氣到機械通氣結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)分析采用SPSSl3.0統(tǒng)計軟件，計量資料呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2.結(jié)果

2.1 口腔護理前后口腔清潔度及菌落數(shù)情況

表2 口腔護理前后口腔清潔度及菌落數(shù)情況

2.2 VAP的發(fā)生率

全部病例共發(fā)生VAP 6例，占10%，實驗組發(fā)生1例，其中早發(fā)型0例，遲發(fā)型1例；對照組發(fā)生5例，其中早發(fā)型1例，遲發(fā)型4例，χ2=5.436，P=0.035，兩組VAP發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.3 死亡率、MV時間、ICU住院時間情況

表3 實驗組與對照組插管MV時間、住ICU時間、死亡率情況

3.討論

行經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助機械通氣患者的口腔護理一直是臨床上的護理難題，而目前臨床上對經(jīng)口氣管插管MV患者口腔護理采取常規(guī)口腔擦洗，不能有效去除口咽部細菌，從而增加了VAP發(fā)生幾率[4]。本研究通過改良常規(guī)口腔護理方法及操作流程，早期強化口腔護理，一是突出插管后的早期口腔護理，二是強化口腔護理的程序和口護液的使用，探索提高預(yù)防VAP的效果。研究結(jié)果顯示，實驗組較對照組插管后行口腔護理第7日的口腔菌落數(shù)和口腔清潔評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組患者VAP發(fā)生率差異也有統(tǒng)計學(xué)意義。此研究結(jié)果表明改良后的早期強化口腔護理在預(yù)防和降低VAP的發(fā)生率方面優(yōu)于常規(guī)口腔護理。一是由于插管后立即行口腔護理可減少口咽部細菌的黏附避免或減少口腔中細菌因插管動作進入下呼吸道；二是采用擦洗口腔+噴洗，可有效地清除口腔深部細菌粘附；三是口腔護理液選用潔悠神，可殺滅細菌芽孢及繁殖體、真菌、原蟲和部分病毒，其殺菌力強，作用持久，且不受血液、血漿、膿液、肥皂的影響[5]。

改良后的早期強化口腔護理較常規(guī)口腔護理方法未增加護士操作上的技術(shù)難度和繁瑣度，經(jīng)短期培訓(xùn)護士均能掌握，在臨床實施中護士易于接受，具有可操作性，也更有助于提高經(jīng)口氣管插管行機械通氣患者口腔護理質(zhì)量及效果，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究仍存在一定局限性，由于樣本量有限，未對口腔護理方法、液體分別進行研究，VAP的發(fā)生率的降低究竟是又什么因素起主要作用還是協(xié)同作用，尚須進一步探討和研究。

[1]陳仁輝，陶福正，陳英姿，王俊青，陳曦.呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素與病原菌分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(24):6042-6044.

[2]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013).中華內(nèi)科雜志，2013，52（6）：524-543.

[3]李小寒.《基礎(chǔ)護理學(xué)》（第5版）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.

[4]朱蕾.《機械通氣》[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012.

[5]高峰.潔悠神長效抗菌材料的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)藥前沿.2016，6(05).