微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的臨床療效評(píng)價(jià)

曹楊波

【摘要】目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的臨床療效。方法：選擇我院接受微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療的Pi lon骨折47例患者，觀察患者出血量、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后觀察骨折愈合情況，比較Olreud-Molander評(píng)分，并進(jìn)行Burwell-Charnley放射學(xué)評(píng)價(jià)。結(jié)果：本組患者術(shù)中出血量81.31±22.46mL，術(shù)后切口發(fā)生感染者2例（2/47，4.26%），給與抗感染治療后痊愈。術(shù)后隨訪均骨性愈合，愈合時(shí)間為17.69±1.72周。Burwell-Charnley放射學(xué)評(píng)分優(yōu)良率95.74%。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pi lon骨折對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，出血量低，并發(fā)癥少，骨折愈合時(shí)間段，關(guān)節(jié)功能改善優(yōu)良率高，是治療脛骨Pilon骨折的有效外科方式。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng);內(nèi)固定;脛骨Pilon骨折

Pilon骨折指累及脛骨下端的骨折，常常合并有嚴(yán)重的軟組織損傷和腓骨下端骨折。近年來，Pilon骨折發(fā)生率較高，占下肢骨折的1%-3%左右，占脛骨骨折的5%-10%左右。1911年法國外科醫(yī)生EtienneDestot Pilo教授使用Pilon骨折定義脛骨遠(yuǎn)端骨折至今，對(duì)于Pilon骨折的治療探索已經(jīng)經(jīng)過了100多年的時(shí)間[l]。但是，由于脛骨遠(yuǎn)端血運(yùn)較差且軟組織較薄，微循環(huán)受到一定影響，干骺端不同程度壓縮，因此pilon骨折常合并嚴(yán)重的軟組織損傷且分型復(fù)雜，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折對(duì)位不良、踝關(guān)節(jié)障礙等合并癥發(fā)生率較高，給手術(shù)復(fù)位固定帶來一定難度，目前臨床上對(duì)于其治療仍存在較大爭議，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療通過微創(chuàng)切口進(jìn)行操作并結(jié)合內(nèi)固定和間接復(fù)位技術(shù)，螺釘與鋼板鎖定可防止松動(dòng)，大大增加了牢固性[3]。本研究選擇近年來我院實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療的47例Pilon骨折患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行療效分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月至2017年3月期間在我院接受治療的Pilon骨折47例作為研究對(duì)象，其中男30例，女17例;年齡21～62歲，平均36.3±14.5歲;左踝21例，右踝26例;骨折原因：車禍傷24例，高空墜落傷15例，斗毆傷8例;Ruedi-Allgower分型：I型19例，II型17例，III型11例。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)

①所有入選病例均符合脛骨Pilon骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn);②新鮮骨折且軟組織嚴(yán)重挫傷的閉合性骨折;③受傷原因均為高能量損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除肝腎功能異常者、心血管疾病患者、精神疾病患者和內(nèi)分泌異?；颊?②排除病理性骨折和二次骨折者;⑧排除III類開放性骨折且合并嚴(yán)重血管神經(jīng)脊髓損傷者。

1.3 方法

術(shù)前，所有患者行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、CT掃描及三維重建檢查。若患者有嚴(yán)重皮膚腫脹可先給予石膏托外固定，根骨牽引并抬高患肢，待腫脹消退后再行手術(shù)。對(duì)于合并有腓骨骨折的患者線實(shí)施腓骨內(nèi)固定。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療：患者取平臥位，給予腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中體位在平臥位與側(cè)臥位之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換，側(cè)髂嵴常規(guī)術(shù)野消毒并鋪巾，使用止血帶將患側(cè)下肢大腿根部止血。在脛骨和根骨下使用C型臂X線機(jī)透視，徒手牽引矯正患肢軸向?qū)€并放置Shanz釘，將股骨撐開器放置在跨踝關(guān)節(jié)以維持固定，對(duì)斷端間旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位進(jìn)行矯正并反復(fù)驗(yàn)證。在腓骨粉碎復(fù)位標(biāo)志不明顯或局部皮膚不允許的情況下，選擇適合的斯氏針在腓骨腓骨和腓腸肌外側(cè)關(guān)節(jié)間隙經(jīng)后路為切口入路，同時(shí)作髓內(nèi)固定，腓骨遠(yuǎn)端髓腔過小或封閉時(shí)選擇后外側(cè)入路，選擇小切口，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，然后在脛骨內(nèi)插入鋼板1-2塊，主要在前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)放置。后外側(cè)行外側(cè)切口并做開放性放置，在近端固定螺釘2枚，利用干板移位干骺端側(cè)方及成角移位。骨缺損明顯者可用自身松質(zhì)骨進(jìn)行填充固定，防止關(guān)節(jié)面塌陷。術(shù)后處理，抬高患肢體給與抗生素預(yù)防感染，術(shù)后l-2d拔除引流皮片，外科無菌換藥。術(shù)后根據(jù)影像學(xué)檢測骨折愈合情況，指導(dǎo)患者下地負(fù)重量和時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)中記錄患者出血量、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后觀察骨折愈合情況，比較Olreud-Molander評(píng)分[4]，優(yōu)：>92分，無疼痛，無腫脹，步態(tài)正常，運(yùn)動(dòng)范圍正常;良：87～92分，微痛，輕微腫脹，步態(tài)正常，3/4運(yùn)動(dòng)范圍;可：65 - 86分，活動(dòng)后疼痛，步態(tài)正常，1/2運(yùn)動(dòng)范圍;差：<65分，行走時(shí)疼痛或靜息痛，腫脹，跛行。術(shù)后骨折復(fù)位Burwell-Chamley放射學(xué)評(píng)價(jià)[4]，解剖復(fù)位內(nèi)外踝無側(cè)方移位及成角移位，分離與嵌插<1 mm，后踝向近端移位<2mm，未發(fā)生距骨移位;復(fù)位一般：內(nèi)外踝無側(cè)方移位及成角移位，外踝前后移位2～5 mm，后踝向近端移位2～5 mm，未發(fā)生距骨移位;復(fù)位差：任何內(nèi)外踝側(cè)方移位、外踝前后方向移位、后踝移位>5mm，發(fā)生距骨移位。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用X2表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)中出血量81.31±22.46mL，術(shù)后切口發(fā)生感染者2例（ 2/47，4.26%），給與抗感染治療后痊愈。術(shù)后隨訪均骨性愈合，愈合時(shí)間為17.69土1.72周。Burwell-Chamley放射學(xué)評(píng)分：優(yōu)35例，良10例，差2例，優(yōu)良率95.74%。患者出院后Olreud-Molander評(píng)分見表1。

3 討論

脛骨Pilon骨折外科治療的主要目的是關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，保護(hù)骨折區(qū)的血供和穩(wěn)定內(nèi)固定以達(dá)到早期功能恢復(fù)。人體脛骨遠(yuǎn)端血液供應(yīng)較差，軟組織和皮下組織覆蓋較少，很難提供理想的保護(hù)和血供[5]。而脛骨Pilon骨折為高能量壓縮或暴力旋轉(zhuǎn)造成的復(fù)合型損傷，多為粉碎性或壓縮性骨折，損傷程度嚴(yán)重，骨碎片可切斷遠(yuǎn)端滋養(yǎng)動(dòng)脈，遠(yuǎn)斷端骨質(zhì)及軟組織血液供應(yīng)受到一定限制障礙，不穩(wěn)定性極高，臨床治療手術(shù)難度增大;故臨床治療中，切開復(fù)位后給予有效固定，最大限度減少術(shù)后并發(fā)癥，具有重要臨床意義。傳統(tǒng)外科治療方式為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，其可重建腓骨，內(nèi)固定使其脛骨遠(yuǎn)端長度得以恢復(fù)，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能有效恢復(fù)。但是，該方法的缺點(diǎn)在于，切開較大，對(duì)軟組織的損傷較大，骨膜剝離較為廣泛，嚴(yán)重破壞了脛骨遠(yuǎn)端血運(yùn)，術(shù)后恢復(fù)效果不理想，受到較大的臨床限制。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折，結(jié)合經(jīng)皮內(nèi)固定和間接復(fù)位術(shù)，采用外固定架固定原理，同時(shí)兼具穩(wěn)固板固定優(yōu)勢;通過較小的切口進(jìn)行操作，不會(huì)額外增加脛骨遠(yuǎn)端皮膚張力，減輕皮下血管的受壓狀態(tài)，血管影響較小;避免骨膜及周圍軟組織剝離，對(duì)骨折周圍軟組織及骨膜血供做到有效保護(hù)，減少骨折面清創(chuàng)不徹底所造成的切口的感染率，降低了各種并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合。遠(yuǎn)端螺釘孔與關(guān)節(jié)面的平行操作，使其螺釘與鎖定鋼板形成穩(wěn)定的固定系統(tǒng);鋼板螺釘與鋼板進(jìn)行鎖定，可以最大程度防止螺釘松動(dòng)，增加了骨折固定的牢固性，能夠幫助患者盡早恢復(fù)并進(jìn)行功能性鍛煉，為骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造了很好的條件。

本研究中，47例患者Burwell-Chamley放射學(xué)評(píng)分優(yōu)良率為95.74%，所有患者切口愈合均良好，均未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折臨床效果顯著，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，內(nèi)固定穩(wěn)定可高，并發(fā)癥少，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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