電針在腰突癥伴坐骨神經(jīng)痛的運(yùn)用時(shí)機(jī)及方法

張捷

【摘要】目的：在于對(duì)電針運(yùn)用的思考。方法：使電針達(dá)到精準(zhǔn)和靶向性治療，使電針的選穴達(dá)到精準(zhǔn)，坐骨神經(jīng)痛急性期慎用或不用電針。及有關(guān)電針的參數(shù)運(yùn)用。結(jié)論：掌握好電針的靶向性和精準(zhǔn)性，一定要把握好電針頻率的量，電流的大小。掌握好電針的作用時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】電針;腰突癥伴坐骨神經(jīng)痛;電針的運(yùn)用

腰突癥是（LDP）是針灸臨床常見病和多發(fā)病，在腰突癥的治療中，電針是最常用的方法，其療法肯定，也是針灸醫(yī)生的首選，介于在臨床中我們也遇到過不少病例，或使用電針后癥狀加重，或療效不佳。深入研究和探尋原因，發(fā)現(xiàn)電針在腰突癥的發(fā)病原因、發(fā)病時(shí)期以及電針的頻率和時(shí)間上對(duì)腰突癥均有影響，也是影響其療效的主要原因，作為對(duì)電針在腰突癥中的使用的思考，現(xiàn)分析原因如下：

1 電針的靶向性和精準(zhǔn)性

首先來看看腰突癥坐骨神經(jīng)痛椎間盤突出的方向，在解剖上由于前縱韌帶非常堅(jiān)強(qiáng)，而后縱韌帶的兩側(cè)比較薄弱，而椎間盤前方和兩側(cè)的纖維環(huán)均較厚，故椎間盤易向后及后外側(cè)突出[1]。臨床上最常見的突出方向是后方突出和后外側(cè)方突出，后正中央突出，后極外側(cè)突出容易壓迫或刺激神經(jīng)根而引起坐骨神經(jīng)痛，因此，引起坐骨神經(jīng)痛的腰突癥都是后側(cè)及后外側(cè)突出型。而椎間盤突出的水平，根據(jù)力學(xué)原理L4-L5，L5-Sl是多發(fā)部位，據(jù)流行病學(xué)研究，我國內(nèi)以L4.L5椎間盤突出的發(fā)病率最高。再來看解剖，腰神經(jīng)根從硬膜發(fā)出后，斜向外向下繞椎弓根下出各自的椎間孔，L4.5椎間突出時(shí)，常侵及L5神經(jīng)根的發(fā)出處，致使L5神經(jīng)根受累，臨床上出現(xiàn)小腿前外側(cè)及足背區(qū)感覺受累減弱，跗背伸肌力及趾背伸肌力減弱。而當(dāng)L5-Sl椎間盤突出時(shí)，常侵及Sl神經(jīng)根的起始段，致使Sl神經(jīng)根受累，臨床上出現(xiàn)足背外側(cè)及小腿后側(cè)感覺減退，足跖屈肌肌力減弱，跟腱反射減弱或消失。從此可看出腰突癥引起的坐骨神經(jīng)痛都伴有小腿的感覺障礙。我們?cè)趶?fù)習(xí)下神經(jīng)解剖，腰叢是由第1-3腰神經(jīng)前支的小部分組成腰叢，腰叢位于腰大肌的深面，腰椎橫突前面腰方肌內(nèi)側(cè)。主要分支有股神經(jīng)（ L2-4）閉孔神經(jīng)（ L2-4）股外側(cè)皮神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)（Ll）等。而第4腰神經(jīng)前支的大部分和第5腰神經(jīng)前支合成腰骶干，腰骶干位于腰大肌深面，貼近髂骨翼，與骶神經(jīng)，尾神經(jīng)的前支共同組成骶叢。根據(jù)解剖可以看出骶叢最主要的分支是坐骨神經(jīng)，由L4-5神經(jīng)前支組成，其次有陰部神經(jīng)，臀上神經(jīng)，臀下神經(jīng)，主要分布于盆壁，臀部，會(huì)陰，股后等處，因此可以理解為什么腰突癥有的臀部疼痛，有的下肢疼痛，有的髂骨疼痛，因?yàn)轺緟驳姆种Ф?。坐骨神?jīng)是全身最粗大的神經(jīng)，經(jīng)梨狀肌下孔出盆腔，在臀大肌深面經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子之間至股后，在股二頭肌深面下降，一般在胭窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。[1]

現(xiàn)在清楚了解剖，那我們?cè)谂R床上，針對(duì)不同節(jié)段的椎間盤就采用不同的方法，L4.5，椎間盤突出，主要是L5神經(jīng)根受累，我們可選用大腸俞（雙）或雙側(cè)夾脊穴，環(huán)跳（殷門）或秩邊，針對(duì)骶叢從梨狀肌穿出在臀大肌深面我們也可從梨狀肌透刺臀大肌的方法，加大刺激量，陽陵泉（懸鐘）作為兩組電針的主穴，來加電針，而不是用很多組電針。L5.Sl主要是Sl神經(jīng)根受累，我們可選用關(guān)元俞（雙）或雙側(cè)夾脊穴、環(huán)跳、委中（承山）或昆侖，作為兩組電針的主穴，來加電針。另外電針的刺激應(yīng)有靶向性，國內(nèi)錢德金教授的電針療法做的最好，他可以通過調(diào)節(jié)環(huán)跳穴的針尖方向選擇性的讓脛神經(jīng)或腓神經(jīng)跳動(dòng)，從而達(dá)到精準(zhǔn)治療，選穴少而有效，這是我們追求的目標(biāo)。

2 神經(jīng)根水腫急性期慎用電針

在臨床上我們多次發(fā)現(xiàn)，發(fā)病急，下肢（坐骨神經(jīng)）癥狀重，也就是發(fā)病時(shí)，神經(jīng)根嚴(yán)重水腫期患者，用了電針后癥狀反而加重。我們分析在神經(jīng)根水腫急性期，用電針刺激后會(huì)加重神經(jīng)細(xì)胞的水腫，特別是當(dāng)患者CT顯示是極后側(cè)型椎間盤突出者，椎間盤突出所致側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根受壓明顯，水腫明顯，根性疼痛顯著，在治療的初期暫不用電針，針刺也是要小刺激量，盡量遠(yuǎn)端取穴，疏通經(jīng)絡(luò)，或局部放血療法，減輕局部壓力，而非局部強(qiáng)刺激止痛。因此我們對(duì)這種發(fā)病急，下肢疼痛劇烈的病人應(yīng)該考慮椎間盤極后側(cè)型突出的可能，這種病情門診處理不太合適，應(yīng)該結(jié)合激素脫水治療。

3 其次再談?wù)勲娽樀念l率和作用時(shí)間

電針鎮(zhèn)痛作為一種現(xiàn)代物理鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用于臨床已有60多年的歷史，用不同頻率的電流通過電極作用于穴位，經(jīng)穴位主要通過影響外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛信號(hào)向大腦的傳入，并引起內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放來緩解疼痛，具有明確的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，它己被證明是一種非藥物性安全有效的鎮(zhèn)痛措施。我們臨床上運(yùn)用的電針儀絕大部分是G6805型電針儀，該電針儀是調(diào)頻調(diào)制脈沖治療儀，是低頻電針，該電針儀性能穩(wěn)定，其連續(xù)波頻率為160-5000HZ，疏密波和斷續(xù)波為14-26HZ，低頻脈沖調(diào)制電流更適用于人體，它對(duì)組織的電解作用不明顯，故大多數(shù)醫(yī)院都選用該類型電針。電針依賴電流的作用來興奮穴位組織，在使用的波形上有連續(xù)波、有疏密波，有斷續(xù)波。連續(xù)波是輸出為某一固定重復(fù)頻率構(gòu)成的脈沖串，這種刺激輸出方式很容易引起被刺激組織產(chǎn)生“適應(yīng)”，疏密波頻率20-1000HZ之間，交替輸出能引起肌肉有節(jié)奏的收縮，加強(qiáng)血液循環(huán)和淋巴循環(huán)以及離子的交換，肌體不易適應(yīng)。而人體的神經(jīng)所能接受的電刺激范圍只能在每秒100HZ以內(nèi)。[2]這兩種波是臨床最常用的波型，根據(jù)波形的不同特點(diǎn)，我們建議臨床上可以連續(xù)波和疏密波交替使用，減少肌體的適應(yīng)性，改善療效。

我們?cè)賮砜纯磫讨竞悖毒S銘教授[3]，怎樣描述電針治療，他們認(rèn)為電針的刺激劑量，適量刺激為“補(bǔ)”超強(qiáng)刺激為“瀉”。適量刺激是指電流量在感覺上和疼痛閩限以下的劑量，也就是我們臨床上用的電量，電量開關(guān)越大，刺激越強(qiáng)，臨床上可見整條腿肌肉都在震動(dòng)。我們認(rèn)為強(qiáng)刺激在短時(shí)間內(nèi)鎮(zhèn)痛效果好，也是即時(shí)效應(yīng)，但去掉電針后鎮(zhèn)痛效果很快消失。相反，適量刺激量的電針鎮(zhèn)痛后的效應(yīng)優(yōu)于強(qiáng)刺激，因此在臨床上病程長(zhǎng)的應(yīng)采用適量刺激量，新病體壯的采用強(qiáng)刺激量。喬教授還指出脈沖頻率，頻率低為補(bǔ)，頻率高為瀉。刺激時(shí)間短為補(bǔ)，刺激時(shí)間長(zhǎng)為瀉。我們?cè)谂R床上觀察到電針時(shí)間超過25分鐘后，效果并沒有疊加，故我們建議臨床電針時(shí)間為20-25分鐘。中國中醫(yī)研究院針灸研究所的王友學(xué)等認(rèn)為電針頻率和強(qiáng)度是影響針刺鎮(zhèn)痛效果的主要原因[4]，他們實(shí)驗(yàn)結(jié)論是低頻電針鎮(zhèn)痛作用能由內(nèi)啡肽調(diào)節(jié)15HZ左右的低頻率釋放膽啡肽和強(qiáng)啡肽。實(shí)驗(yàn)結(jié)論弱電針刺激的鎮(zhèn)痛后效應(yīng)優(yōu)于強(qiáng)電針。韓濟(jì)生教授提出的2HZ-100HZ的交替刺激（疏密波）方式能使腦內(nèi)同時(shí)分泌內(nèi)啡肽和腦啡肽三種肽類物質(zhì)，達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果，故20-100HZ疏密波的運(yùn)用能達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果，并且患者不易產(chǎn)生耐受，止痛作用時(shí)間長(zhǎng)。在電流量大小上，人體可承受最大輸出電流為1MA以內(nèi)，調(diào)節(jié)電流量應(yīng)從小到大。綜合學(xué)者的觀點(diǎn)，我們認(rèn)為連續(xù)波和疏密波可以交替使用，在運(yùn)用的時(shí)候要區(qū)分病情的虛實(shí)，什么時(shí)候用補(bǔ)什么時(shí)候用瀉，醫(yī)者要掌握，不能應(yīng)患者要求加大電量，以免造成不良效果，影響患者的恢復(fù)。

在電針的作用時(shí)間上，一般電針的起效時(shí)間是15分鐘，到25分鐘之間達(dá)到最佳作用效果，超過30分鐘以上，肌體會(huì)產(chǎn)生疲勞，患者會(huì)產(chǎn)生酸脹或疼痛加重感。故電針作用時(shí)間建議選擇20-25分鐘之間。

4 結(jié)論

（1）電針在腰突癥伴坐骨神經(jīng)痛運(yùn)用的好壞，在于什么時(shí)候可用，什么時(shí)候不用，在于靈活的選穴，靶向性的刺激運(yùn)用才可增加療效的持續(xù)性，減少針后療效的反彈。

（2）詳細(xì)了解病情，針對(duì)不同的病情，在椎間盤極后側(cè)突出伴神經(jīng)根水腫急性期慎用電針

（3）一定要把握好電針頻率的量，電流的大小。

（4）掌握好電針的作用時(shí)間。

（5）不盲從量大，長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)用，避免電針的耐受性。根據(jù)不同的神經(jīng)損傷的情況和治療的目的，合理選擇和組合適宜的電針參數(shù)量是非常必要的。

參考文獻(xiàn)

[1]魯玉來，劉曉光.腰椎間盤突出癥[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014，19-139.

[2]韓濟(jì)生.針刺鎮(zhèn)痛頻率特異性的進(jìn)一步證明[J].針刺研究，2001，26 （03）： 224

[3]喬志恒，范維銘.物理治療學(xué)全書[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001，8：20.

[4]王友京，王雙坤.不同強(qiáng)度和頻率電針的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[J].針刺研究，1993，1.