他克莫司與來氟米特治療特發(fā)性膜性腎病的效果及安全性對比

王天祺++++楊穎達

[摘要]目的 探討他克莫司與來氟米特治療特發(fā)性膜性腎病的效果及安全性比較。方法 選取2015年6月～2017年1月因膜性腎病于我院就診的80例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各40例。所有患者常規(guī)應用潑尼松，除此以外對照組患者聯(lián)合來氟米特治療，觀察組患者聯(lián)合他克莫司，6個月為1個療程。比較兩組患者的臨床療效差異。結果 治療后觀察組患者24 h尿蛋白、血肌酐等腎功能指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后觀察組患者的三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）等血脂水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者治療的總有效率（77.50%）高于對照組（55.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組不良反應的總發(fā)生率（30.00%）高于對照組（13.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 較來氟米特而言，他克莫司治療特發(fā)性膜性腎病效果更為顯著，可有效改善腎功能及血脂水平，安全可靠，值得推廣。

[關鍵詞]他克莫司；來氟米特；特發(fā)性膜性腎??；安全性；腎功能

[中圖分類號] R979.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（b）-0138-04

[Abstract]Objective To compare the efficacy and safety of tacrolimus and leflunomide in the treatment of idiopathic membranous nephropathy.Methods 80 patients with membranous nephropathy treated in our hospital from June 2015 to January 2017 were selected as the subjects，and divided into control group and observation group according to random data table method，40 cases in each group.All patients were treated with prednisone regularly.In addition，patients in the control group were treated with leflunomide，and patients in the observation group were treated with tacrolimus，6 months for a course of treatment.The difference of clinical efficacy between the two groups was compared.Results After treatment，the renal function indexes such as 24 h urinary protein and serum creatinine in the observation group were lower than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Triglyceride （TG），total cholesterol （TC） and other blood lipid levels in the observation group were lower than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The total effective rate of the observation group （77.50%） was higher than that of the control group （55.00%），the difference was statistically significant （P<0.05）.The total incidence of adverse reactions in the observation group （30.00%） was higher than that of the control group （13.33%），the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion For leflunomide，tacrolimus is more effective in the treatment of idiopathic membranous nephropathy.Tacrolimus can effectively improve renal function and blood lipid levels，safe and reliable，which is worthy of promotion.

[Key words]Tacrolimus；Leflunomide；Idiopathic membranous nephropathy；Safety；Renal function

特發(fā)性膜性腎病又稱膜性腎小球腎炎，是引起成人腎病綜合征的主要病理類型，以基底膜上皮細胞下大量免疫復合物沉積并伴有腎小球基底膜增厚為特點，大多患者不存在繼發(fā)性疾病病因[1-2]。本病好發(fā)于中老年人，病機復雜，目前認為抗原所致的原位或局部免疫復合物形成在起病過程中發(fā)揮著關鍵作用[3]。本病依據(jù)癥狀及腎活檢較易確診，但治療難度大且病情反復，其中約20%的患者可在10年內(nèi)發(fā)展為腎功能衰竭[4]。治療上目前多主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素與免疫抑制劑聯(lián)合應用，對于延緩病情及保護腎功能方面可取得一定療效。他克莫司與來氟米特均是臨床常用的免疫抑制劑，本研究對兩者的療效進行觀察，現(xiàn)報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月～2017年1月因膜性腎病于我院就診的80例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組男23例，女17例；年齡（36～72）歲，平均（43.26±5.63）歲；病程6～39個月，平均（20.95±3.20）個月。觀察組男22例，女18例；年齡40～73歲，平均（44.02±5.85）歲；病程5～41個月，平均（21.06±3.35）個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。診斷標準[5]：經(jīng)病理電鏡及光鏡檢查明確特發(fā)性膜性腎病，電鏡見上皮細胞下電子致密物沉積，出現(xiàn)“釘突”現(xiàn)象，光鏡下毛細血管基膜廣泛增厚。納入標準：①符合診斷標準，且知情同意者；②經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過；③肌酐<221 μmol/L者。排除標準：①過敏體質(zhì)者；②婦女妊娠期不便納入者；③3個月內(nèi)使用過免疫抑制劑者。

1.2治療方法

常規(guī)治療：所有患者均予醋酸潑尼松（天津力生藥業(yè)，5 mg/片，批號20141106）口服，依據(jù)1 mg/（kg·d）劑量，1次/d。金水寶（濟民可信金水寶藥業(yè)，63粒/瓶，批號20141218）口服，3粒/次，3次/d。對照組聯(lián)合來氟米特（福建匯天生物制藥，10mg/片，批號20150217），每次20 mg，1次/d。觀察組他克莫司（Astellas Ireland Co. Ltd，5 mg/片，批號20150307），劑量采用0.05 mg/（kg·d），檢測治療過程中患者的血藥濃度情況，保持在5～10 ng/mL，兩組均治療6個月。

1.3觀察指標

①比較兩組患者治療前后的24 h尿蛋白、血肌酐等腎功能指標及三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）等血脂水平的改善情況，清晨空腹采集肘靜脈血，全自動生化分析儀檢測。②比較兩組患者的臨床療效及不良反應情況。完全緩解：血清白蛋白及肌酐恢復正常，24 h尿蛋白定量<0.3 g；部分緩解：血清白蛋白≥30 g/L，24 h尿蛋白定量降低50%以上，但未達完全緩解標準；無效：24 h尿蛋白定量降幅不足50%[6]?？傆行?（部分緩解+完全緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者腎功能的比較

兩組患者治療前腎功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的24 h尿蛋白均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者治療前后血肌酐比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后觀察組患者的24 h尿蛋白更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者血脂的比較

治療前兩組患者的血脂比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后兩組患者的TG、TC等血脂水平均降低，且觀察組各項血脂指標低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者治療的總有效率為77.50%（31/40），高于對照組的55.00%（22/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.059，P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者不良反應發(fā)生率的比較

兩組患者皮疹、腹瀉、惡心嘔吐、白細胞下降、并發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組不良反應的總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.000，P<0.05）（表4）。

3討論

膜性腎病依據(jù)病因可分為繼發(fā)性、特發(fā)性，臨床上以后者更為多見，目前國內(nèi)外研究多集中于此型[6]。目前認為40～50歲是高發(fā)人群，我國膜性腎病患者占所有原發(fā)性腎小球疾病患者比例的9.9%～13.5%[7]。特發(fā)性膜性腎病患者中70%～80%表現(xiàn)為大量蛋白尿或腎病綜合征，以免疫復合物沉積于腎小球基底膜上皮細胞為主要病理特征。免疫失調(diào)與本病的關系已得到證實，本病常繼發(fā)于感染、腫瘤、自身免疫性疾病等，目前認為免疫復合物沉積引起的抗原抗體反應是腎小球損害的關鍵原因，免疫復合物可活化補體功能，形成C5b-9補體膜，而此可插入足細胞膜致其受損，進而導致腎小球濾過屏障損傷而發(fā)病[8-10]。治療上，糖皮質(zhì)激素是本病的常用藥物，在膜性腎病的治療上發(fā)揮著重要作用。但國內(nèi)外多項研究報道顯示，單藥應用并不適合作為本病的常規(guī)治療，不能有效改善患者的腎功能及患者的長期存活率[11-12]。同時，激素不良反應大，撤藥難度大，因此目前已不主張單用糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑聯(lián)合的方案已成為本病治療的首選方案。

來氟米特具有較強的免疫調(diào)節(jié)作用，是一種具有抗增殖活性的免疫調(diào)節(jié)劑，可抑制二氫葉酸脫氫酶活性，減少抗體合成，從而實現(xiàn)對淋巴細胞活化的有效抑制，已被廣泛應用于各類免疫系統(tǒng)疾病的治療[13]。他克莫司是常用的免疫抑制劑，可對鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶活性產(chǎn)生較強的抑制作用，進而影響T細胞信號通路。隨著T淋巴細胞分泌功能受到影響，體內(nèi)γ-干擾素、IL-2及吞噬細胞水平可顯著降低，從而使免疫及炎癥反應得到改善，因此他克莫司被視為本病治療的重要藥物[14]。研究提示，他克莫司免疫調(diào)節(jié)作用機制類似于環(huán)孢素A，但強度卻是環(huán)孢素A的10～100倍，且安全性更高[15]。常雄[16]在研究時觀察組采用他克莫司，對照組采用來氟米特，研究組患者的24 h尿蛋白定量、血肌酐、TG、TC等指標均改善更顯著，提示他克莫司應用對于膜性腎病患者而言具有重要意義。

本研究結果顯示，治療后兩組患者的24 h尿蛋白、血肌酐等腎功能指標及TG、TC等血脂水平均明顯改善，提示免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應用效果顯著，但觀察組改善更明顯；臨床療效方面，觀察組患者治療的總有效率（77.50%）明顯高于對照組（55.00%），提示了其顯著療效；本研究還對藥物安全性進行觀察，兩組患者的皮疹、腹瀉、惡心嘔吐、白細胞下降、并發(fā)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。endprint

綜上所述，較來氟米特而言，他克莫司治療特發(fā)性膜性腎病效果顯著，且安全可靠，值得推廣。

[參考文獻]

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（收稿日期：2017-10-23 本文編輯：閆 佩）endprint