骨科損害控制與二期手術(shù)最佳時(shí)機(jī)確定及炎性介質(zhì)的相關(guān)性研究

陳添和

損害控制指在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量失血的患者時(shí), 根據(jù)患者的生理耐受程度, 采取分階段方式治療原則［1］。目前臨床對(duì)骨科損害控制后二期手術(shù)時(shí)機(jī)的確定觀點(diǎn)不一, 也缺乏公認(rèn)的合理依據(jù)或者與生理、病理、免疫等重要參數(shù)相關(guān)的量化指標(biāo)［2］。二期手術(shù)時(shí)機(jī)與反映機(jī)體免疫狀況的炎性介質(zhì)相關(guān)性極少見(jiàn)報(bào)道。本研究對(duì)骨科損害控制與二期手術(shù)最佳時(shí)機(jī)和炎性介質(zhì)的相關(guān)性進(jìn)行探析, 使炎性介質(zhì)能作為納入骨科傷害控制治療中二期手術(shù)的一個(gè)重要指標(biāo)。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年8月～2016年8月收治的54例多發(fā)骨折合并骨盆骨折患者, ISS評(píng)分＞18分, 處于臨界狀態(tài)、不穩(wěn)定或?yàn)l死狀態(tài)。根據(jù)術(shù)后感染情況將患者分為感染組(9例)和未感染組(45例)。感染組男6例, 女3例,年齡42～68歲, 平均年齡(55.47±7.76)歲；未感染組男31例,女14例, 年齡39～70歲, 平均年齡(54.89±7.83)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 患者入院后遵循骨科損害控制理論進(jìn)行三階段治療：①第一階段：積極控制患者出血, 抗休克, 對(duì)合并顱腦和重要臟器損傷患者行損害控制手術(shù)；對(duì)脊柱不穩(wěn)定骨折伴脊髓損傷患者行激素沖擊治療。②第二階段：患者術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)觀察, 糾正其代謝性酸中毒、凝血障礙和低溫癥狀, 保持呼吸通暢。③第三階段：維持患者血流動(dòng)力學(xué)和體溫穩(wěn)定正常, 確認(rèn)無(wú)凝血功能障礙, 尿量＞1 ml/kg, 連續(xù)24 h收縮壓＞90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常后方可進(jìn)行二期手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者二期手術(shù)前后炎癥指標(biāo), 包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、CRP。記錄兩組患者二期手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性檢驗(yàn)通過(guò)Logistic回歸進(jìn)行分析, 最佳陽(yáng)性篩選標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)受試者工作特征曲線(ROC)決定。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者二期手術(shù)前炎癥指標(biāo)變化 54例患者平均二期手術(shù)時(shí)間為(8.47±2.76)d。感染組患者CRP水平高于未感染組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 說(shuō)明CRP水平與術(shù)后感染密切相關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者二期手術(shù)前炎癥指標(biāo)變化比較( ±s)

表1 兩組患者二期手術(shù)前炎癥指標(biāo)變化比較( ±s)

注：與未感染組比較, aP＜0.05

炎癥指標(biāo) 感染組(n=9) 未感染組(n=45) t P體溫(℃) 37.43±0.35 37.26±0.31 1.471 0.147白細(xì)胞(×109/L) 9.79±2.77 9.62±2.69 0.172 0.864中性粒細(xì)胞(×109/L) 6.58±2.79 7.21±3.05 0.573 0.569血沉(mm/h) 27.61±10.58 30.53±10.62 0.75 0.455 CRP(μg/ml) 57.23±5.44a 45.54±6.36 5.141 0.000

2.2 ROC曲線分析 對(duì)與術(shù)后感染密切相關(guān)的CRP進(jìn)行ROC曲線分析, 結(jié)果顯示ROC曲線最接近曲線左上方的點(diǎn)即為術(shù)前CRP最佳篩選點(diǎn), 為50 μg/ml。見(jiàn)圖1。該處?kù)`敏度為0.889, 特異度為0.778, 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.444, 陰性預(yù)測(cè)值為0.972。術(shù)前CRP≥50 μg/ml患者術(shù)后感染發(fā)生率明顯高于術(shù)前CRP＜50 μg/ml患者 , 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表2。

圖1 與術(shù)后感染密切相關(guān)的CRP的ROC曲線

表2 術(shù)后診斷感染陽(yáng)性情況(n)

3 討論

多發(fā)骨折合并骨盆骨折多由外源性損傷打擊所致, 可促發(fā)機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性免疫炎性因子形成“瀑布效應(yīng)”, 死亡率高, 早期主要由大出血導(dǎo)致, 晚期多由感染引起多器官衰竭導(dǎo)致［3］。骨科損害控制目標(biāo)是盡可能減少對(duì)患者的生理擾亂, 降低傷者的并發(fā)癥及死亡率, 已逐漸應(yīng)用于臨床。本次研究對(duì)54例患者均采用骨科損害控制理論進(jìn)行三階段治療, 患者病情得到有效控制, 效果顯著, 與張俊等［4］研究相符合。對(duì)找到術(shù)前炎癥介質(zhì)水平與二期手術(shù)最佳時(shí)機(jī), 目前還沒(méi)有確切結(jié)論。本次研究分析術(shù)后感染與術(shù)前炎癥指標(biāo)關(guān)系, 結(jié)果顯示,CRP與術(shù)后感染發(fā)生密切相關(guān), 相較于術(shù)前CRP≥50 μg/ml,術(shù)前CRP＜50 μg/ml術(shù)后感染發(fā)生率明顯降低(P＜0.05)。分析其原因, 可能是術(shù)前CRP較高患者多存在慢性激活的免疫細(xì)胞或炎癥, 抑制機(jī)體對(duì)術(shù)后短期釋放的炎性介質(zhì)作出反應(yīng),從而引起感染。本次CRP最佳篩選點(diǎn)為50 μg/ml, 特異度為0.778, 相對(duì)較低, 可聯(lián)合其他炎性指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè), 以提高特異度。研究顯示, 腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及白細(xì)胞介素-10(IL-10)等炎性因子與機(jī)體炎癥反應(yīng)具有相關(guān)性, 將CRP與上述炎性因子進(jìn)行串聯(lián)試驗(yàn), 可提高檢驗(yàn)特異度, 對(duì)術(shù)后感染預(yù)測(cè)和輔助診斷價(jià)值較高［5-10］。

綜上所述, 骨科損害控制對(duì)多發(fā)骨折合并骨盆骨折患者救治價(jià)值重大, 術(shù)前CRP水平與術(shù)后感染發(fā)生密切相關(guān), 術(shù)前CRP＜50 μg/ml是進(jìn)行二期手術(shù)安全時(shí)機(jī)。

［1］廖淑梅, 路星辰, 熊雁, 等.損害控制在90歲以上超高齡患者髖部骨折圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用.重慶醫(yī)學(xué), 2017, 46(13):1840-1842.

［2］張文波, 程寶金.血清降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白在全身炎癥反應(yīng)綜合征感染因素中的診斷價(jià)值.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(1):211-213.

［3］路星辰, 董晨輝, 杜全印, 等.90歲以上髖部骨折患者不同手術(shù)時(shí)機(jī)的術(shù)后療效分析.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2015, 37(2):158-163.

［4］張俊, 謝峰.老年不穩(wěn)定型骨盆骨折救治中損害控制理論的應(yīng)用分析.創(chuàng)傷外科雜志, 2016, 18(6):346-349.

［5］Lichte P, Kobbe P, Dombroski D, et al.Damage control orthopedics:,current evidence.Current Opinion in Critical Care, 2012, 18(6):647-650.

［6］Abrehdari Z, Pirestani M, Allahdini P, et al.Characterization of anti-inflammatory responses of norepinephrine in hepatitis induced by LPS: Effects on expression of IL-6, TNF-α and iNOS in liver of mice.Neurochemical Journal, 2014, 8(3):193-198.

［7］孫天勝, 陳曉斌, 劉智, 等.多發(fā)骨折手術(shù)時(shí)機(jī)與機(jī)體炎性變化及臨床結(jié)果的關(guān)系.中華外科雜志, 2008, 46(13):961-965.

［8］周賢杰.CRP與多發(fā)骨折創(chuàng)傷控制二次手術(shù)時(shí)機(jī)相關(guān)性的研究.上海交通大學(xué), 2009.

［9］羅小波.骨科損害控制在骨盆型嚴(yán)重多發(fā)傷中的應(yīng)用(附60例報(bào)告).第三軍醫(yī)大學(xué), 2008.

［10］羅小波, 馬遠(yuǎn)征, 王子明, 等.骨科損害控制在骨盆型嚴(yán)重多發(fā)性損傷中的應(yīng)用(附61例報(bào)告).中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2010,25(12):1057-1059.