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    有限撬撥復(fù)位鈦板固定治療橈骨遠端骨折50例體會

    2015-04-29 00:00:00吳增禮
    醫(yī)學(xué)信息 2015年52期

    橈骨遠端骨折指距離橈骨遠端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折,是臨床常見的骨折之一,大多累及關(guān)節(jié)面,且關(guān)節(jié)面碎裂嚴重,治療上,一般采用閉合手法復(fù)位,功能位石膏托或夾板外固定治療,隨著生活水平提高,人們對關(guān)節(jié)功能的期望越來越高,采用切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療不穩(wěn)定性橈骨遠端粉碎性骨折已成為共識[1],主要的手術(shù)方法有經(jīng)皮穿針固定術(shù),外固定架固定技術(shù),切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù),腕關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位固定術(shù)等,自2009 年 7月~2015 年6月,我院采用經(jīng)掌側(cè)有限切開克氏針輔助撬撥復(fù)位解剖型鎖定鈦板固定對50例橈骨遠端粉碎骨折進行治療,取得較好的療效,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 本組:50例,男37例,女13例,年齡19~69歲,平均47.5歲。全部為閉合性骨折,其中交通事故14例,墜落傷、摔傷及其他復(fù)合傷23例;合并其他部位骨折13例;新鮮骨折43例,陳舊骨折7例,患者全部為單側(cè)骨折,左側(cè)12例,右38例,受傷至手術(shù)時間為2 h~3 w內(nèi)手術(shù)。所有病例均采用解剖鎖定鈦板治療。

    1.2方法 臂叢麻醉或全麻生效后,患者仰臥位,止血帶止血滿意,常規(guī)采用橈骨遠端掌側(cè)縱弧形切口,約3 cm,沿肱橈肌內(nèi)側(cè)緣及橈側(cè)腕屈肌間入路,妥善保護血管及神經(jīng),顯露骨折,向橈骨近端骨膜下潛行分離,探查大致骨折移位情況,確定橈骨莖突骨折及橈骨尺側(cè)關(guān)節(jié)面骨折關(guān)系,在C臂機透視下,手法牽引遠端骨折并借助克氏針輔助撬撥骨折碎塊復(fù)位,復(fù)位時注意避免骨折塊的二次碎裂,恢復(fù)骨折序列,維持關(guān)節(jié)面平整,恢復(fù)掌傾角及尺偏角,將能固定的大塊骨折塊暫時行閉合克氏針撬撥穿針固定,若粉碎嚴重,解剖位置不清,先將橈骨莖突骨折復(fù)位后,再將關(guān)節(jié)面處較大碎骨折予以撬撥復(fù)位,對于存在關(guān)節(jié)面骨質(zhì)塌陷、缺損,行自體髂骨或人工骨植骨,將橈骨遠端關(guān)節(jié)面植骨復(fù)位滿意后,將橈骨遠端掌側(cè)解剖型鎖定鈦板放置并固定骨折,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3~5 d。常規(guī)應(yīng)用前臂石膏托外固定4 w,根據(jù)骨折穩(wěn)定程度,術(shù)后4~6 d開始腕關(guān)節(jié)及前臂適度功能鍛煉;如骨折穩(wěn)定性差,可術(shù)后2~3 w開始鍛煉。

    1.2.1復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[2] ①骨折盡量解剖對位,橈骨莖突高于尺骨1 cm,注意橈偏和掌傾角的糾正[3];②由于原始損傷,也可能由于骨折波及Lister結(jié)節(jié),肌腱在經(jīng)常摩擦而斷裂,故橈骨遠端背側(cè)需無明顯骨突,③充分發(fā)揮間接克氏針撬撥復(fù)位固定技術(shù),盡量減少醫(yī)源性損傷,保護周圍組織及血運;④允許將復(fù)位的關(guān)節(jié)面略高出關(guān)節(jié)面,避免功能鍛煉時部分關(guān)節(jié)面處骨折復(fù)位丟失;⑤伴有嚴重的骨質(zhì)疏松老年患者,塌陷、缺損處植骨需充分,必要時可骨水泥填充治療

    1.2.2圍手術(shù)期要求 ①尺偏角丟失>20°,橈骨縮短>5 mm、關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折、關(guān)節(jié)面移位>2 mm、手法復(fù)位失敗、合并下尺橈關(guān)節(jié)分離、骨折畸形愈合或不愈合[4],存在血管、神經(jīng)受到卡壓等癥狀,手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定可能是唯一選擇;②依據(jù)橈骨遠端骨折三柱理論,結(jié)合X光片及 CT三維重建技術(shù)了解骨折確切類型,以確定具體手術(shù)方案;③手術(shù)入路以損傷小,直視清晰的單一切口入路為佳,對于累及背側(cè)的骨折塊,可附加腕背側(cè)小切口克氏針輔助撬撥復(fù)位;④注意鈦板螺釘及克氏針固定的確切位置,避免螺釘及克氏針過度穿透關(guān)節(jié)面及對側(cè)骨皮質(zhì),影響關(guān)節(jié)面的恢復(fù)及術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉;⑤對于橈骨遠端干骺端粉碎且塌陷及骨缺損者,一般采用足量植骨以提供可靠的支撐[4-5];⑥盡量早期功能鍛煉,磨造關(guān)節(jié)軟骨,改善關(guān)節(jié)功能,減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

    2 結(jié)果

    隨訪期間,未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物的松動、斷裂,伸肌腱的斷裂、腕管綜合征,切口感染等并發(fā)癥,術(shù)后X線片顯示:患者掌傾角5°~15°,平均8°;尺偏角12°~24°,平均17°,3例術(shù)前合并肌腱斷裂的患者術(shù)中給予修復(fù),隨訪期間功能恢復(fù)良好,5例合并正中神經(jīng)損傷的患者,隨訪期間術(shù)后明顯改善,下尺橈關(guān)節(jié)分離等癥狀,術(shù)后均取得良好改善。按照Anderson 功能評價標(biāo)準(zhǔn)進行評定本組病例,均經(jīng)過經(jīng)過 6~35個月的隨訪結(jié)果,全部骨折均在4個月內(nèi)臨床愈合,優(yōu)22例,良20例,中6例,差2例, 優(yōu)良率達84%。

    3 討論

    橈骨遠端粉碎性骨折為不穩(wěn)定骨折,采用閉合手法復(fù)位克氏針固定術(shù)、切開復(fù)位外固定架固定[6]手術(shù)損傷小,但術(shù)后往往存在骨折固定不牢固,骨折再次移位,骨折碎裂缺乏有效支撐,導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想,其次腕部肌腱神經(jīng)血管較多,內(nèi)固定空間相對小,因此內(nèi)固定物的選擇存在局限性,采用有限切開克氏針輔助撬撥復(fù)位,掌側(cè)鎖定解剖型鈦板固定治療,手術(shù)損傷相對較小,掌側(cè)軟組織覆蓋,內(nèi)固定支撐固定相對牢固,早期功能鍛煉,隨著對腕關(guān)節(jié)解剖和生物力學(xué)的不斷深入研究,橈骨遠端骨折的治療也將逐漸的完善,采用個體化治療方案,選擇安全、簡單有效的方法仍是我們不斷地探索的過程

    參考文獻:

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    編輯/肖慧

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