腦梗死超早期動脈溶栓與靜脈溶栓的療效對比

田 峰，田學(xué)實(shí)，毛金勇

(1.吉林市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,吉林 吉林 132011;2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,遼寧 沈陽 110016;3.吉林市中心醫(yī)院超聲診療中心,吉林 吉林 132011)

腦血管病的發(fā)病率161/10萬～270/10萬，患病率400/10萬～1230/10萬，每年新發(fā)病例以5.8%的速度增加，每年死亡病例大于188萬[1]，且2/3存活者有不同程度殘疾,是危害人類健康的常見病、多發(fā)病。腦梗死約占全部腦血管病的70%，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。超早期動靜脈溶栓是最有效的治療措施，在臨床實(shí)踐中做過一些動靜脈溶栓的患者，有的效果非常好，幾乎無任何后遺癥;有的則效果不好;有的甚至出現(xiàn)腦出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡。此研究的目的就是探索什么樣的患者適合動脈溶栓，什么樣的患者適合靜脈溶栓，使患者獲益最大，并發(fā)癥最小，致殘率、死亡率最低。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選擇2014年1月至2017年6月于吉林市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的166例腦梗死超早期溶栓患者，分為動脈溶栓組與靜脈溶栓組(動脈69例，靜脈97例)。所有患者根據(jù)其臨床表現(xiàn)及CT影像結(jié)果，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為急性腦梗死。

1.2 治療方法

靜脈溶栓組患者采用阿替普酶按0.9 mg/kg，先10%靜注，余90%在1 h內(nèi)泵入。動脈溶栓組經(jīng)股動脈局麻后，于股動脈按Seldinger法穿刺，全身肝素化，行腦血管造影(DSA)，明確相關(guān)的血管病變[2],給予超選擇動脈溶栓或區(qū)域性動脈溶栓。配置比例為阿替普酶∶注射用水=1∶1,經(jīng)微導(dǎo)管或常規(guī)導(dǎo)管緩慢注入。每注入阿替普酶約5 mg，則通過造影管或?qū)б龑?dǎo)管造影，了解閉塞血管再通情況，如再通后終止治療。阿替普酶最大用量為20 mg。兩組所有病例均于治療前控制血壓至180/100 mmHg(1 mmHg=133 Pa)以下，治療后根據(jù)病情選擇擴(kuò)容、抗血小板、抗凝、腦保護(hù)劑治療，常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、腎功能及凝血功能[3]。

1.3 效果評定

采用1996年全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)對療效進(jìn)行判定:基本痊愈者為較溶栓前相比評分減少91%～100%;顯著進(jìn)步者為評分減少46%～90%；進(jìn)步者為評分減少18%～45%；無變化者為評分減少<17%；惡化者評分增加>18%；死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)方法進(jìn)行組間對比,包括動脈溶栓與靜脈溶栓在3 h內(nèi)、3～6 h的比較，大血管病變動脈溶栓與靜脈溶栓的比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

不同溶栓方法的療效結(jié)果見表1～2。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示，組內(nèi)比較溶栓前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶栓后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；發(fā)病至溶栓時間3～6 h，動脈溶栓與靜脈溶栓的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；大血管病變動脈溶栓與靜脈溶栓的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，對于發(fā)病在3 h內(nèi)的急性腦梗超早期死患者，動脈溶栓的療效與靜脈溶栓比較無明顯差異;但對于發(fā)病時間3～6 h的急性腦梗超早期死患者,動脈溶栓的療效優(yōu)于靜脈溶栓。同時大血管病變動脈溶栓優(yōu)于靜脈溶栓。

表 1 動脈溶栓療效觀察結(jié)果(例)

表 2 靜脈溶栓療效觀察結(jié)果(例)

3 討 論

本項(xiàng)研究中，組內(nèi)比較，溶栓前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。卒中介入治療實(shí)驗(yàn)同樣也證實(shí)了靜脈和動脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的安全性和可行性[4]。兩組溶栓后到出院時的NIHSS評分進(jìn)行分析，動脈溶栓組與靜脈溶栓組相比差異無顯著性(均P>0.05)，與文獻(xiàn)報道一致[5-6]。原因?yàn)殡m然靜脈溶栓局部藥物濃度低，閉塞的血管開通率低于動脈溶栓，但全身靜脈溶栓能使溶栓藥物持續(xù)地激活纖溶酶，降低纖維蛋白原，使機(jī)體處于低凝狀態(tài)，對改善側(cè)支循環(huán)、促進(jìn)梗死后再灌注更為有利。動脈溶栓能通過血管造影了解閉塞血管部位、程度，再通后有無狹窄，且用藥劑量小，局部濃度高，血管再通率高[7]。但動脈溶栓要做備皮、導(dǎo)尿、碘過敏實(shí)驗(yàn)等術(shù)前準(zhǔn)備，還要先做腦血管造影,確定病變血管，才能選擇動脈溶栓或區(qū)域性動脈溶栓。這樣就抵消了動脈溶栓直接用藥物接觸血栓、血栓局部藥物濃度高、閉塞的血管開通率高的優(yōu)點(diǎn)。因此，到患者出院時二者總體上效果無差異。對于急性腦梗死超早期死患者，發(fā)病在3 h以內(nèi)的患者，動脈溶栓的療效與靜脈溶栓比較無明顯差異。原因可能是在3 h之內(nèi)，由于靜脈溶栓簡單、易行、快捷，相對有效安全，短時間到達(dá)大腦，故溶栓超早期效果也能達(dá)到動脈溶栓的效果。發(fā)病至溶栓時間3～6 h，動脈溶栓與靜脈溶栓的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，動脈溶栓的療效優(yōu)于靜脈溶栓。這是因?yàn)檠〞r間形成較長，據(jù)WANG等[8]研究顯示，腦動脈血流中斷持續(xù)10～15 min神經(jīng)細(xì)胞就會發(fā)生不可逆性損害而出現(xiàn)腦梗死，時間越長，腦組織壞死就越嚴(yán)重，血栓就越難溶解。選擇動脈溶栓是導(dǎo)絲通過血栓部位，導(dǎo)管在血栓內(nèi)有機(jī)械溶栓作用。相比之下，靜脈溶栓藥物到達(dá)血栓部位的量也較動脈溶栓到達(dá)血栓部位的量小。故發(fā)病至溶栓時間3～6 h，動脈溶栓較靜脈溶栓效果好。MENG等[9]的研究表明治療急性缺血性腦血管的主要方法是早期溶栓，再通閉塞血管，使局部受損區(qū)域血液重新再灌注，迅速恢復(fù)受影響的神經(jīng)功能。大血管病變動脈溶栓與靜脈溶栓的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，大血管病變動脈溶栓優(yōu)于靜脈溶栓，靜脈溶栓對腦動脈主干閉塞僅有30%～40%的再通率[10]。本組研究顯示大血管動脈溶栓總有效率80.9%，靜脈溶栓總有效率38.7%，與LEE等[11]的研究結(jié)果類似。原因可能是大血管閉塞后，隨著時間延長，血栓逐漸延長，血栓負(fù)荷逐漸加大，藥物很難溶開。而動脈溶栓有機(jī)械開通作用，血管嚴(yán)重狹窄時，必要時可采取球囊擴(kuò)張、支架輔助治療。最近開展的動靜脈聯(lián)合溶栓，支架取栓可能效果更好。2012年的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果也表明，對于急性缺血性腦卒中患者，聯(lián)合溶栓療效優(yōu)于單一的靜脈或動脈溶栓，而安全性相似[12-13]。有研究結(jié)果支持支架機(jī)械取栓的優(yōu)勢[14-15]。作者也做過一些病例，正在總結(jié)，期待聯(lián)合溶栓和支架取栓有更好的療效，造福廣大患者。

[1] 王隴德.中國腦卒中防治報告(2016)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:1-2.

[2] 張海學(xué).急性腦梗死患者超早期動脈溶栓與靜脈溶栓的療效比較[J].海南醫(yī)學(xué)，2011,22(16):19-21.

[3] 金鋒，孫正偉.急性腦梗死的動脈內(nèi)溶栓治療[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，15(10):435-437.

[4] IMS Study Investigators.Combined intravenous and intra-arterial recanalization for acute ischemic stroke:the Interventional Management of Stroke Study[J]:Stroke,2004,35(4):904-911.

[5] 馮美江，吳祖舜，高俊風(fēng)，等.尿激酶超選擇性動脈溶栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死療效比較[J].醫(yī)學(xué)綜述，2002，8(1):61-62.

[6] 樊紅，董瑞國，顧玉明，等.介入法動脈溶栓與周圍靜脈溶栓治療腦梗死的療效比較[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999，19(1):66-67.

[7] 何蘊(yùn)，馬麗麗，樊瑞敏,等.動脈溶栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死的有效性和安全性[J]，2007,20(1):25-28.

[8] WANG Y D，LU R Y,HUANG X X,et al.Human tissue kallikrein promoted activation of the ipsilesional sensor motor cortex after acute cerebral infarction[J].Eur Neurol,2011，65(4):208-214.

[9] MENG R,JI X M，LI B Y，et al.Dynamical levels of plasma F1+2and D-dimer in patients with acute cerebral infarction during intravenous urokinase thrombolysis[J].Neurol Res,2009，31(4)：367-370.

[10] WOLPERT S M,BRUCKMANN H,GREENLEE R,et al.Neuroradiologic evaluation of patients with acute stroke treated with recombinant tissue plasminogen activator.The rt-PA Acute Stroke Study Group[J].AJNR Am J Neuroradiol,1993，14(1):3-13.

[11] LEE D H，NA D G,IHN Y K,et al.Review of the current status of intra-arterial thrombolysis for treating acute cerebral infarction retrospective analysis of the data from multiple centers in Korea[J].Korean J Radiol,2007，8(2)：87-93.

[12] EMST R,PANCIOLI A,TOMSICK T,et al.Combined intravenous and intra-arterial recombinant tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke[J].Stroke,2000,31(11):2552-2557.

[13] 張兆輝，梅思靜，呂志華.動靜脈聯(lián)合溶栓治療急性缺血性腦卒中的Meta分析[J].疑難病雜志，2012，11(7)：493-496.

[14] CAMPBELL B C,MITCHELL P J,KLEINIG T J,et al.Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection[J].N Engl J Med,2015,372(11):1009-1018.

[15] SAVER J L,GOYAL M,BONAFE A,et,al.Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs.t-PA alone in stroke[J].N Engl J Med,2015,372(24):2285-2295.