AO審計方法與實(shí)例職工醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用增長

■陳劍芳

由于財政投入的不足，公立醫(yī)院對財政的依托日漸變少，必須走向自給自足，日常開銷以自己經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益逐漸成為醫(yī)院（包括醫(yī)生）的經(jīng)營動機(jī)?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”、“以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)”已經(jīng)成為各家醫(yī)院據(jù)以生存發(fā)展的重要手段，“開高價藥收回扣”潛規(guī)則導(dǎo)致廉價藥漸漸消失，已使醫(yī)務(wù)人員處于備受社會輿論詬病的尷尬處境。再加上醫(yī)患雙方信息的嚴(yán)重不對稱，醫(yī)院和醫(yī)生處于支配地位，位于“醫(yī)療技術(shù)權(quán)威”的絕對高地，患者對醫(yī)生開出的檢查和藥品只有全盤接受，對醫(yī)生提出的“誘導(dǎo)需求”或“過度服務(wù)”即使心存疑慮往往又難以拒絕。這種體制機(jī)制的存在，產(chǎn)生了日益嚴(yán)重的“醫(yī)患矛盾”，無疑也是醫(yī)療費(fèi)用日趨膨脹的主要原因。

一、審計思路

人社部出臺的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》文件指出：“重點(diǎn)監(jiān)管參保人員就診人數(shù)，醫(yī)療總費(fèi)用和增長率，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費(fèi)用、增長率及占醫(yī)療費(fèi)用比例等指標(biāo)?！睂徲嫿M試圖通過計算機(jī)審計手段抽取市三家主要的綜合性醫(yī)院近五年住院醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，并對照人社部的上述規(guī)定運(yùn)用審計人員特有的思維與手段來進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，由此探索評估醫(yī)療費(fèi)用上漲最真實(shí)的數(shù)據(jù)，提交監(jiān)管部門作為決策參考依據(jù)。

二、審計方法和步驟

步驟一：采集整理相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。本次審計提取的數(shù)據(jù)表及字段借鑒2016年全國醫(yī)療保障資金審計時審計署的提取要求。從職工醫(yī)保部門提取審計署命名為《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)繳實(shí)繳明細(xì)》的數(shù)據(jù)表，每次醫(yī)保繳費(fèi)就產(chǎn)生一條繳費(fèi)記錄，這里將其命名為《JF個人繳費(fèi)》；提取審計署命名為《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇應(yīng)付實(shí)付明細(xì)表》的數(shù)據(jù)表，每次醫(yī)保消費(fèi)（報銷）就產(chǎn)生一條支付記錄，這里將其命名為《yb_ZF支付》；提取醫(yī)保消費(fèi)（報銷）的藥品明細(xì)表，每次醫(yī)保消費(fèi)（報銷）一次藥品或服務(wù)就產(chǎn)生一條支付記錄，這里將該數(shù)據(jù)表命名為《yb_zfmx支付明細(xì)》。

步驟二：統(tǒng)計實(shí)際參保人數(shù)。通過《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)繳實(shí)繳明細(xì)》表統(tǒng)計各年度實(shí)際參保人數(shù)，語句如下：

步驟三：計算住院實(shí)際受益人數(shù)、實(shí)際報銷比率、自付比率、自費(fèi)比率、人均住院天數(shù)以及人均住院總額等指標(biāo)。醫(yī)保信息紛繁復(fù)雜，涉及醫(yī)院眾多，必須抽取有代表性又易于比較的典型醫(yī)院來分析住院醫(yī)療費(fèi)用歷年增長的情況。審計組抽取了“××××附屬醫(yī)院”、“××市第一醫(yī)院”、“××醫(yī)院”等三家××市主要的綜合性醫(yī)院作為抽樣樣本，來分析參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際增長情況。同時，由于后臺報銷數(shù)據(jù)存在大量的沖銷記錄以及存在分解住院等其他因素，所以審計人員運(yùn)用“count（distinct人員編號）”命令對住院人員以實(shí)際人數(shù)而非人次作為統(tǒng)計標(biāo)的。語句如下：

所得數(shù)據(jù)經(jīng)整理后效果詳見表1：

表1

步驟四：審查住院的醫(yī)療檢查及注射用藥的增長情況。美國醫(yī)學(xué)界就曾經(jīng)發(fā)出過呼聲，稱“過度檢驗(yàn)和醫(yī)療，是美國醫(yī)學(xué)最嚴(yán)重的危機(jī)。”業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為過度檢驗(yàn)和醫(yī)療是致使醫(yī)療費(fèi)用增長最主要的因素。為了更進(jìn)一步分析住院醫(yī)療費(fèi)用的增長情況，審計人員旁敲側(cè)擊，提取了以注射器、輸液器、氯化鈉生理鹽水使用量為標(biāo)的對注射用藥的情況及以彩超檢查、CT檢查、磁共振平掃使用次數(shù)為標(biāo)的對醫(yī)療檢查的情況進(jìn)行分析，了解近五年人均醫(yī)療檢查及人均注射用藥的增長及變化情況，提交醫(yī)保管理部門研究以對，并作為下一步出臺政策措施的決策參考依據(jù)。這里以“人均彩超檢查次數(shù)”為例進(jìn)行語句編寫，其他人均醫(yī)療檢查次數(shù)及人均注射用藥使用量的SQL語句運(yùn)用類似。

第一小步，篩選彩超的項(xiàng)目編號范圍。彩超是彩色多普勒超聲（ColorDopplerUltrasound）的簡稱，由于市三大醫(yī)院彩超涉及項(xiàng)目名稱及項(xiàng)目編號多樣，因此通過“彩色”關(guān)鍵字并通過手工識別手段來篩選出“彩超”項(xiàng)目的編號。語句如下：

命令運(yùn)行結(jié)果如下：

第二小步，計算彩超近五年人均檢查次數(shù)。通過第一小步得知彩超的項(xiàng)目編號規(guī)則是前面位數(shù)分別為“022030”及“0220600004”，由此審計組對彩超檢查各年度的總數(shù)量、平均單價、總金額等數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析，語句如下：

其他情況類似操作，所得數(shù)據(jù)經(jīng)整理后效果詳見表 2：

表2

步驟五，績效分析。對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行績效分析，分析報告送城鎮(zhèn)職工醫(yī)保作為決策參考依據(jù)。

三、審計結(jié)論

審計人員綜合分析近五年市3級醫(yī)院參保人員住院比率、住院實(shí)際報銷比率、自付比率、自費(fèi)比率以及人均住院天數(shù)、人均住院總額四個指標(biāo)來分析評價參保人員住院費(fèi)用的增長情況。詳見表1、分表1，我們可以得到以下結(jié)論：

1.參保人員入院比率呈上升趨勢。我們可以發(fā)現(xiàn)城廂區(qū)醫(yī)保參保人員在市3級醫(yī)院住院的人員呈上升趨勢，2015年較2011年增長了105.93%，年均增長19.79%，均高于參保人數(shù)五年64.96%以及年均增長率13.33%的比率。以參保人員住院比率這個指標(biāo)來比較，2015年為6.45%，較 2011年的5.17%提升了1.28個百分點(diǎn)。

2.住院實(shí)際報銷比率2015年度下降明顯。市3級醫(yī)院住院實(shí)際報銷比率2011年至2014年均在70%以上，2015年下降至68.48%，下降較為明顯。

3.自付比率逐年攀升明顯。市3級醫(yī)院參保人員自付比率由2011年度的15.87%增長至2015年度的23.58%，年均增長10.39%。住院實(shí)際報銷比率降低的主因是該指標(biāo)的大幅增加。

4.自費(fèi)比率近兩年較以前降低明顯。2014年及2015年住院自費(fèi)比率為7%～8%，較2011年至2013年的12%降低了4～5個百分點(diǎn)。

5.人均住院天數(shù)變化不大。近5年人均住院天數(shù)呈兩頭高中間低態(tài)勢。2015年度與2011年度相比，人均住院天數(shù)呈略微下降趨勢。

6.人均住院總額呈上升趨勢。

根據(jù)相關(guān)研究表明，醫(yī)療總費(fèi)用對保障水平有重要影響，具體表現(xiàn)為醫(yī)療總費(fèi)用越高，實(shí)際報銷比越低。這說明隨著醫(yī)療總費(fèi)用的上漲，會出現(xiàn)大量政策報銷規(guī)定范圍外的治療手段和藥品，患者個人自付費(fèi)用逐漸增加，相應(yīng)的實(shí)際報銷比會不斷下降，從而影響重大疾病保障水平。

（1）2015年度市3級醫(yī)院人均住院總額15 073元，較 2011年度的12 053元增長了 25.06%，年均增長5.75%，略高于同期全國3.14的CPI年均增長率，但低于全國同期8%的GDP年均增長率。

（2）市3級醫(yī)院人均住院總額2015年度較2011年度增長了25.06%，與同期外地3級醫(yī)院8.83%的增長率相比，增長幅度相對大了些。

為了更進(jìn)一步分析住院醫(yī)療費(fèi)用的增長情況，審計人員提取了以注射器、輸液器、氯化鈉生理鹽水使用量為標(biāo)的對注射用藥的情況及以彩超檢查、CT檢查、磁共振平掃使用次數(shù)為標(biāo)的對醫(yī)療檢查的情況進(jìn)行分析。詳見表2，分析表2，我們可以得到以下結(jié)論：

7.醫(yī)療檢查使用量呈快速上升態(tài)勢。經(jīng)審計人員抽查以CT檢查、磁共振平掃使用次數(shù)為標(biāo)的對醫(yī)療檢查的情況進(jìn)行分析，2011年在市3級醫(yī)院住院的參保人員人均彩超檢查次數(shù)從2011年的2.0次增長至2015年的3.0次，五年間增長了47.18%，年均增長10.14%；人均CT檢查次數(shù)從2011年的1.3次增長至2015年的 3.1次，五年間增長了 126.49%，年均增長22.68%；人均磁共振平掃次數(shù)從2011年的0.14次增長至2015年的0.46次，五年間增長了225.33%，年均增長34.3%。

8.注射用藥近幾年也穩(wěn)步增長。審計人員提取了以注射器、輸液器、氯化鈉生理鹽水使用量為標(biāo)的對注射用藥的情況進(jìn)行分析，上述三項(xiàng)是注射用藥的重要載體，對該三項(xiàng)數(shù)據(jù)的使用量進(jìn)行分析，可以從側(cè)面反映市3級醫(yī)院注射用藥的增長情況。上述三個項(xiàng)目五年間比較除了氧化鈉生理鹽水使用量增長了20.06%，其余兩項(xiàng)增長均不大，但剔除2011年度，比較近四年三個項(xiàng)目的增長情況，可以發(fā)現(xiàn)該三個項(xiàng)目的使用量還是呈逐年穩(wěn)步增長的態(tài)勢。注射器、輸液器、氯化鈉生理鹽水使用量2015年較2012年年均分別增長了3.14%、4.39%及8.50%。

四、項(xiàng)目實(shí)施的效果

醫(yī)保的快速覆蓋和保障水平的快速提高，已經(jīng)釋放了潛在的醫(yī)療需求，刺激醫(yī)療費(fèi)用快速上漲。當(dāng)前情況下，各級各部門必須面對的緊迫問題包括：控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理上漲；防止“過度消費(fèi)”、“醫(yī)患合謀”等不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為對醫(yī)保基金的侵蝕；提高財政性資金的使用效益，提升參保人員的實(shí)際受益程度及對醫(yī)療服務(wù)、保險服務(wù)的滿意度等。

通過審計，職工醫(yī)保管理中心強(qiáng)化了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理制度，實(shí)施了住院例均費(fèi)用控制、總體住院費(fèi)用增幅控制、單病種支付等多項(xiàng)措施，并將住院病人的例均費(fèi)用、實(shí)際補(bǔ)償比、補(bǔ)償政策范圍外費(fèi)用比等重要指標(biāo)納入對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核范圍，從制度及監(jiān)管層面控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理上漲。