瑞芬太尼在腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)及安全性評(píng)價(jià)*

劉新法 張杰 馬鵬 謝國(guó)柱(.泰州市人民醫(yī)院麻醉科, 江蘇 泰州 225300;2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科, 江蘇 鎮(zhèn)江 22000)

子宮肌瘤是一種婦科良性腫瘤, 其病因比較復(fù)雜, 由多種因素導(dǎo)致, 主要多發(fā)于25～60歲育齡期婦女[1]。子宮肌瘤患者一般伴有子宮出血、下腹疼痛及白帶增多等癥狀, 給女性日常生活造成嚴(yán)重困擾[2]。近年來隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步, 腹腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床, 目前我國(guó)常用腹腔鏡手術(shù)切除法治療女性子宮肌瘤疾病, 該方法具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效顯著等特點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)后, 患者可有一定不良反應(yīng)。 如機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)水平異常變化, 且多數(shù)患者因手術(shù)產(chǎn)生較強(qiáng)緊張感, 而麻醉的主要功能就是抑制應(yīng)激反應(yīng)、維持血流動(dòng)力學(xué)水平穩(wěn)定并促進(jìn)胰島素及C肽分泌[3-4]。目前用于手術(shù)麻醉的藥物種類繁多, 芬太尼、瑞芬太尼及丙泊酚等麻醉藥物已廣泛應(yīng)用于手術(shù)類麻醉, 瑞芬太尼具有起效快且作用時(shí)間短等特點(diǎn), 術(shù)中聯(lián)合丙泊酚給予患者麻醉維持, 可顯著減少患者麻醉昏迷時(shí)間, 適用于腹腔鏡等時(shí)間短的手術(shù)[5-6]。為選擇更為有效的臨床麻醉藥劑, 本次研究主要探討瑞芬太尼在腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中的應(yīng)用及對(duì)安全性評(píng)價(jià), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月～2017年01月在我院治療的子宮肌瘤患者60名。將患者分為觀察組與對(duì)照組, 每組各30例，觀察組年齡37～61歲, 平均年齡(46.65±5.12)歲, I級(jí)患者25例、II級(jí)5例, BMI (22.66±2.98) kg/m2；對(duì)照組年齡35～59歲, 平均年齡(45.32±4.66)歲, I級(jí)患者16例、II級(jí)患者14例, BMI(23.12±3.16)kg/m2；納入標(biāo)準(zhǔn)[7]: ①經(jīng)超聲檢查確診子宮肌瘤者。②年齡30～65歲。③ASA I/II級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn): ①未簽署手術(shù)同意書者。②有麻醉過敏史者。③拒行腹腔鏡手術(shù)者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

1.2 方法 所有患者術(shù)前12小時(shí)均禁食, 禁飲, 需吸氧3min之后開始麻醉誘導(dǎo)、插氣管, 氧流量維持在2L/min。對(duì)照組患者于靜脈緩慢滴入芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H201523722, 國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司, 1mg/支)聯(lián)合丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司分裝, 國(guó)藥準(zhǔn)字J20160089, 0.2mg/支)1μg/kg進(jìn)行麻醉。觀察組患者于靜脈緩慢滴入瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H201603341, 國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司, 2mg/支)聯(lián)合丙泊酚0.5μg/kg進(jìn)行麻醉。兩分鐘后, 給予所有患者于靜脈緩慢注入丙泊酚1～2mg/kg, 當(dāng)患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)后, 持續(xù)為患者注入丙泊酚, 速度為6mg/kg.h至手術(shù)結(jié)束, 患者生命體征穩(wěn)定后拔管, 并記錄患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間, 送返病房。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察并記錄兩組患者恢復(fù)情況及時(shí)間。②觀察兩組患者手術(shù)前后HR、MAP水平的變化。③觀察兩組患者治療前后血糖、胰島素、C肽、胰高血糖素、皮質(zhì)醇濃度變化。④觀察術(shù)后兩組患者不良反應(yīng)情況。⑤觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況。⑥觀察兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分變化。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]: 根據(jù)VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定: ①0分: 完全無痛感, 麻醉效果優(yōu)秀睡眠程度深。②0～3分: 患者有輕微疼痛感覺, 麻醉效果良好不影響睡眠。③4～6分: 患者有明顯的疼痛感覺, 麻醉效果一般對(duì)睡眠造成影響。④7～10分: 患者疼痛難忍, 麻醉無效嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量及飲食質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選擇spss18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理, 計(jì)量資料采取率(%)表示, 組間比較行2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床麻醉有效率比較 治療后, 觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1兩組患者臨床麻醉有效率比較分析[n(×10-2)]

Table1Comparisonofclinicalanesthesiaeffectiveratebetweenthetwogroups

組別n優(yōu)良差優(yōu)良率觀察組3025(83 33)4(13 33)1(3 33)29(96 67)對(duì)照組309(30 00)11(36 67)10(33 33)20(66 67) 23 7624 216P0 0000 000

2.2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 觀察組各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比分析[n(×10-2)]

Table2Comparisonofadversereactionsbetweenthetwogroups

組別n術(shù)中體動(dòng)惡心、嘔吐躁動(dòng)皮膚瘙癢觀察組301(3 33)1(3 33)0(0 00)2(6 67)對(duì)照組308(26 67)6(20 00)5(16 67)8(26 67)X26 4054 0435 4544 320P0 0110 0440 0190 037

2.3 兩組治療前后各項(xiàng)胰島功能指標(biāo)比較 術(shù)前, 兩組患者的各項(xiàng)胰島功能指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后, 觀察組患者的血糖、C肽較對(duì)照組明顯上升, 且胰島素較對(duì)照組降低明顯, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

2.4 兩組患者治療前后血糖素、皮質(zhì)醇水平比較 術(shù)前兩組患者的高血糖素、皮質(zhì)醇水平無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后兩組患者的高血糖素、皮質(zhì)醇水平均明顯上升, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

2.5 兩組患者手術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)水平比較 兩組患者術(shù)前HR、MAP水平無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后觀察組HR、MAP顯著高于對(duì)照組水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表5。

表3 兩組患者治療前后各項(xiàng)胰島功能指標(biāo)對(duì)比分析Table 3 Comparison of contrastive analysis of the indexes between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后胰高血糖素、皮質(zhì)醇水平比較Table 4 Comparison of glucagon and cortisol between the two groups before and after treatment

表5 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)水平比較Table 5 Comparison of hemodynamics between the two groups before and after treatment

2.6 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況 觀察組術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表6。

2.7 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比 觀察組術(shù)后各時(shí)段VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表7。

表6 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較Table 6 Comparison of postoperative recovery between the two groups

表7 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比Table 7 Comparison analysis of postoperative VAS score between the two groups

3 討論

近年女性子宮肌瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì), 已引起全世界多個(gè)國(guó)家的重視, 我國(guó)女性子宮肌瘤發(fā)病率高達(dá)21%, 多發(fā)于25～60歲育齡婦女, 嚴(yán)重影響女性日常生活質(zhì)量[9]。隨著醫(yī)療技術(shù)的日益進(jìn)步, 腹腔鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤切除術(shù)中, 效果顯著, 其創(chuàng)傷小、安全性高, 術(shù)后患者身體恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)步明顯。行腹腔鏡手術(shù)后, 患者的應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)水平變化異常, 且多數(shù)患者因手術(shù)易產(chǎn)生緊張感, 而麻醉的主要功能就是抑制應(yīng)激反應(yīng)、維持血流動(dòng)力學(xué)水平穩(wěn)定并促進(jìn)胰島素及C肽分泌。因此，有效的麻醉劑可讓腹腔鏡手術(shù)成功率顯著提高，并降低不良反應(yīng)發(fā)生[10]。

瑞芬太尼作為一種新型μ型短效麻醉藥, 具有良好的鎮(zhèn)痛效果及蘇醒可預(yù)知作用[11]。丙泊酚作為新型的快速麻醉藥物, 可應(yīng)用于全身誘導(dǎo)及維持麻醉, 其誘導(dǎo)麻醉時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間較短且術(shù)后不良反應(yīng)少而被廣泛應(yīng)用于臨床, 瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚行全麻可調(diào)節(jié)術(shù)中麻醉程度、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平, 并減少患者麻醉昏迷時(shí)間, 從而幫助患者更快恢復(fù)[12]。芬太尼作為一種麻醉鎮(zhèn)痛藥, 鎮(zhèn)痛效果顯著且起效快, 但其不良反應(yīng)率較高易影響血流動(dòng)力學(xué)水平變化。 因此，聯(lián)合丙泊酚可綜合二者作用, 改善麻醉效果[13]。本次采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉患者的清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于芬太尼搭配丙泊麻醉患者, 且瑞芬太尼聯(lián)合丙泊麻醉患者的血流動(dòng)力學(xué)水平顯著高于芬太尼聯(lián)合丙泊麻醉患者, 表明瑞芬太尼可顯著減少不良反應(yīng)發(fā)生率并穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平, 效果更佳穩(wěn)定性更強(qiáng)。

研究表明, 手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)與手術(shù)創(chuàng)傷的大小有關(guān), 當(dāng)機(jī)體受到內(nèi)外環(huán)境的影響導(dǎo)致的一種全身反應(yīng), 應(yīng)激過度會(huì)影響患者術(shù)后的身體恢復(fù)[14]。在應(yīng)激源作用下, 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮引起腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)分泌激素釋放與上腺皮質(zhì)激素釋放, 導(dǎo)致患者胰高血糖素升高[15]。術(shù)前患者的胰島功能無明顯差異, 采用不同藥物麻醉后, 瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉患者的皮質(zhì)醇、血糖及胰高血糖素明顯降低, 表示該藥物術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)良好。相關(guān)研究表明, ɑ細(xì)胞分泌出胰高素, β細(xì)胞分泌出胰島素, 通過其調(diào)節(jié)血糖的濃度, 胰高血糖素升高也會(huì)導(dǎo)致血糖升高[16]。胰島素通過抑制糖異生及糖原分解達(dá)到降低血糖的目的。 測(cè)量C肽可反應(yīng)β細(xì)胞的分泌狀況, 通過本次研究可發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉劑可促進(jìn)胰島素及C肽分泌。

本次研究患者均行腹腔鏡術(shù)切除子宮肌瘤, 但采用不同的麻醉方式及麻醉藥物, 導(dǎo)致患者術(shù)后不良反應(yīng)、VAS評(píng)分及麻醉效果差異。目前麻醉劑應(yīng)用于手術(shù)中都會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的不良反應(yīng), 本次治療患者主要表現(xiàn)為術(shù)中體動(dòng)、惡心、皮膚瘙癢等情況[17]。結(jié)果表明，瑞芬太尼麻醉不良反應(yīng)明顯低于使用芬太尼麻醉患者, 且使用瑞芬太尼麻醉的患者優(yōu)良率、VAS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組, 研究數(shù)據(jù)說明瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛性及安全性更好更適用于臨床。

4 結(jié)論

使用瑞芬太尼應(yīng)用于腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)鎮(zhèn)痛及麻醉效果良好, 能有效抑制患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng), 改善胰島功能，減少麻醉昏迷時(shí)間, 且術(shù)后疼痛反應(yīng)輕微，安全性好, 具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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