地佐辛對腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)患者相關(guān)血漿水平的影響

孫晶 劉丹勇 鄭釗 鄒麗維 邱飛龍(深圳市婦幼保健院麻醉科，廣東 深圳 515028)

腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)具有安全有效，創(chuàng)傷小，恢復(fù)時間短等優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛開展于臨床[1-2]。但其作為一項有創(chuàng)手術(shù)，麻醉、氣腹及創(chuàng)傷等均可引起應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)機體釋放血漿皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)和白細胞介素6(IL-6)等細胞因子，過度的應(yīng)激反應(yīng)可使術(shù)后并發(fā)癥增加，從而影響患者恢復(fù)[3-4]。適當(dāng)?shù)穆樽矸绞郊八幬锸菧p輕應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵，地佐辛作為嗎啡烷類衍生物，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強、半衰期長等優(yōu)勢[5]。本文探討地佐辛對腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)患者Cor、NE、IL-6水平的影響，為該藥的應(yīng)用提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月～2016年7月于我院行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)患者106例，參照抽簽法分為對照組與研究組各53例。對照組年齡34～60歲，平均(44.28±4.53)歲；身高150～169cm，平均(162.72±1.83)cm；體重43～73kg，平均(67.85±1.64)kg。研究組年齡32～62歲，平均(43.39±4.87)歲；身高151～167cm，平均(161.34±1.91)cm；體重44～71kg，平均(66.28±4.96)kg。兩組患者均符合子宮肌瘤診斷標準[6]，且經(jīng)超聲、宮腔鏡等檢查明確診斷。納入標準：①手術(shù)指征明確。②ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。③無盆腔手術(shù)史。④無酒精及藥物依賴史。排除標準：①腹腔鏡禁忌癥。②凝血系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)障礙。③近期使用過免疫抑制劑。④阿片類藥物敏感史。⑤心肝腎等功能嚴重不全。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會許可，同時家屬及患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均行脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、二氧化碳分壓、心電等常規(guī)監(jiān)測，使上肢外周靜脈通路開放。研究組于麻醉誘導(dǎo)前10min靜脈注射0.1mg/kg地佐辛，對照組靜脈注射等量生理鹽水。隨后靜脈注射1～2mg/kg丙泊酚(廣東華衛(wèi)藥業(yè)有限公司，20mL:0.2g，20140621)、0.05～0.06mg/kg咪達唑侖(深圳海王藥業(yè)有限公司，1mL:5mg，20140617)、3～5μg/kg芬太尼(重慶三力制藥有限公司，2mL:0.1mg，20140524)、0.6～1.0mg/kg羅庫溴銨(安徽云鵬制藥有限公司，2.5mL:25mg，2014023)作麻醉誘導(dǎo)。肌松后實施氣管插管，行機械通氣，通氣頻率設(shè)置在12～16次/min，潮氣量在8～10ml/kg，呼吸比為1:2，呼氣末二氧化碳分壓在30～40mmHg，吸氧氧濃度為98%，流量在1.5～2L/min。靜脈持續(xù)泵入4～8mg/kg.h丙泊酚及2～8μg/kg.h瑞芬太尼(廣西梧州三箭制藥有限公司，2mg，20140620)行麻醉維持，并監(jiān)督靜脈注射0.4mg/kg羅庫溴銨以保持肌松。手術(shù)結(jié)束前10min停用丙泊酚，前5min停用瑞芬太尼，術(shù)畢均靜脈注射新斯的明0.03～0.06mg/kg(安徽生物藥業(yè)有限責(zé)任公司，2mL:1mg，20140515)，阿托品0.01mg/kg(重慶潤康藥業(yè)有限公司，2mL:1mg，20140526)以拮抗肌松。待患者自主呼吸及吞咽反射恢復(fù)，且可完成指令動作，5分鐘時血氧飽和度大于95%時拔管。

1.3 觀察指標 采集患者入室及術(shù)后24h時外周靜脈血2mL，肝素抗凝后分離血清，保存標本待檢。予以放射免疫法測定血漿Cor、NE、IL-6，試劑盒來自湖南國華制藥有限公司。予以酶聯(lián)免疫吸附法測定超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醇(MDA)，試劑盒來自長春萬德制藥有限公司。予以流式細胞術(shù)測定CD4+、CD8+，并計算CD4+/CD8+比值，試劑盒來自海南亞洲制藥有限公司。予以視覺模擬評分(VAS)評估患者術(shù)前及術(shù)后24h時疼痛程度，總分為10分，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。記錄兩組患者蘇醒時間及拔管時間，并發(fā)癥情況[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后血漿Cor、NE、IL-6比較 手術(shù)前兩組血漿Cor、NE、IL-6比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后兩組血漿Cor、NE、IL-6均上升，研究組上升幅度更小，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后血漿Cor、NE、IL-6比較Table 1 Comparison of the plasma Cor, NE and IL - 6 before and after surgery between the two groups

2.2 兩組患者手術(shù)前后SOD、MDA比較 手術(shù)前比較兩組SOD、MDA無差異(P>0.05)；手術(shù)后兩組SOD均降低，研究組高于對照組(P<0.05)，MDA均上升，研究組上升幅度更小，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后免疫功能比較 手術(shù)前比較兩組免疫功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后兩組CD4+、CD4+/CD8+均降低，研究組高于對照組；兩組CD+8均上升，研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后SOD、MDA比較Table 2 Comparison of the SOD and MDA before and after surgery between the two groups

表3 兩組患者手術(shù)前后免疫功能比較Table 3 Comparison of the plasma immune function before and after surgery between the two groups

2.4 兩組患者手術(shù)前后VAS比較 手術(shù)前比較兩組VAS無差異(P>0.05)；手術(shù)后兩組VAS均上升，研究組上升幅度更小，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后VAS比較Table 4 Comparison of the VAS before and after surgery between the two groups

2.5 兩組患者蘇醒時間及拔管時間比較 研究組蘇醒時間及拔管時間均優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

Table5Comparisontheawakentimeandextubationtimebetweenthetwogroups

組別n蘇醒時間(min)拔管時間(min)對照組5312．14±1．5616．74±2．09研究組5310．65±1．3014．46±1．80t5．3416．017P0．0000．000

2.6 兩組患者不良反應(yīng)比較 對照組有12例不良反應(yīng)，嗜睡及瘙癢各有3例，有6例惡心嘔吐；研究組有4例不良反應(yīng)，有2例嗜睡，頭痛及瘙癢各有1例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

子宮肌瘤是女性常見良性腫瘤，可出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血、下腹包塊、白帶增多等臨床表現(xiàn)，子宮肌瘤切除術(shù)是保留子宮的經(jīng)典術(shù)式[8]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的訊速發(fā)展，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)已趨向成熟。由于術(shù)中無需剖腹，可使組織、血管和神經(jīng)離斷損傷減輕，避免紗布、手套對腹腔臟器形成的刺激，減少術(shù)后并發(fā)癥，但仍存在一定的應(yīng)激損傷[9-10]。Cor作為一種糖皮質(zhì)激素，主要由垂體及小丘腦調(diào)節(jié)，可維持機體正常的生理機能，任何不良刺激均可誘導(dǎo)其分泌，其濃度和應(yīng)激刺激程度、持續(xù)時間有良好的相關(guān)性[11]。應(yīng)激源刺激下可使機體產(chǎn)生多種神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，大量釋放兒茶芬胺，從而增加NE濃度，導(dǎo)致心肌收縮力增加，加快心率，使機體耗氧量增強[12]。應(yīng)激反應(yīng)同時也是一種炎性反應(yīng)，IL-6是機體炎癥反應(yīng)及防御機制的關(guān)鍵介質(zhì)，可起到多種調(diào)節(jié)作用，可介導(dǎo)趨化因子和黏附因子的表達，是反映機體組織受損的可靠指標[13-14]。本研究顯示，術(shù)后患者血漿Cor、NE、IL-6水平均明顯上升，進一步證實手術(shù)可誘導(dǎo)機體產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。

安全有效的麻醉方式對手術(shù)的開展有著重要價值。研究表明阿片受體可包含σ、δ、μ、κ等幾個亞型，σ受體可介導(dǎo)心血管系統(tǒng)興奮，δ受體可增加平滑肌張力，μ受體可起到鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜、縮瞳等作用，κ受體與鎮(zhèn)痛有關(guān)[15-16]。地佐辛作為一種阿片受體的混合拮抗-激動劑，對κ受體有激動作用，起到脊髓鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，同時也是μ受體的一種拮抗劑，可避免μ受體依賴，且對σ、δ受體存在部分激動作用[17-18]。研究證實，地佐辛起效時間、鎮(zhèn)痛強度與嗎啡相當(dāng)，但安全性更高[19]。提示地佐辛可緩解機體應(yīng)激反應(yīng)，避免其引起的進一步損傷，可能與地佐辛可減輕外周及中樞的敏感化有關(guān)[20]。

腹腔鏡手術(shù)中氣腹建立可引起患者缺血及缺氧，從而導(dǎo)致自由基及活性氧大量產(chǎn)生，使SOD活性減弱，上調(diào)MDA等氧化產(chǎn)物濃度，造成機體為高氧反應(yīng)狀態(tài)，誘導(dǎo)過氧化損傷[21]。本研究顯示，地佐辛組SOD及MDA明顯優(yōu)于常規(guī)麻醉組，提示地佐辛可減輕機體的氧化損傷，提高機體抗氧化能力。研究發(fā)現(xiàn)，麻醉、手術(shù)等可引起機體免疫功能紊亂，CD4+、CD8+可于機體細胞免疫中起到關(guān)鍵調(diào)節(jié)作用，CD4+能夠誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，CD+可導(dǎo)致抗體合成及分泌產(chǎn)生抑制，并影響T細胞增殖，二者進比值降低可提示機體發(fā)生免疫抑制[22-23]。本研究顯示，地佐辛組CD4+、CD4+/CD+明顯高于常規(guī)麻醉組，且CD+水平更低，提示地佐辛對機體免疫功能有一定保護作用。創(chuàng)傷刺激可增加中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，引起疼痛。本研究顯示，地佐辛組VAS更低，可能和地佐辛可誘導(dǎo)k受體激動，引起腺苷酸環(huán)化酶合成產(chǎn)生抑制，減少突觸前膜神經(jīng)遞質(zhì)，造成突觸后膜出現(xiàn)超極化，使痛覺減弱有關(guān)[24]。同時，地佐辛組蘇醒及拔管時間明顯優(yōu)于常規(guī)麻醉組，且其不良反應(yīng)率更低，提示地佐辛的麻醉效果確切，安全性高。

4 結(jié)論

地佐辛可降低腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)患者血漿Cor、NE、IL-6水平，減輕氧化應(yīng)激損傷，保護免疫功能，縮短蘇醒時間和拔管時間，可在臨床推廣應(yīng)用。

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