三種方法治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床療效觀察

吉樂天 吳永恒 韓文東

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是由于頻繁活動使拇短伸肌和拇長展肌腱在腱鞘內(nèi)長期相互反復(fù)摩擦，以及肌腱走行方向發(fā)生改變形成角度，在肌腱滑動時就增加了摩擦力，導(dǎo)致該處肌腱與腱鞘產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，其早期病理改變?yōu)槌溲?、水腫、滲出，久之則發(fā)生纖維化、肥厚、粘連等變化，進(jìn)而使鞘管壁增厚、腱鞘狹窄和肌腱局部增生變粗[1]。本病多見于從事手指和腕部工作者，女多于男，是臨床上常見病之一。目前該病多采用口服和外用非甾體抗炎藥物、局部封閉等方法，但是療效多不確定[2]。眾多研究表明體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）在無菌性軟組織炎癥治療中取得了良好的效果[3,4]，本研究旨在通過與局部封閉、局部外用非甾體抗炎藥物等傳統(tǒng)療法相比較，來評價ESWT在治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，將我科于2015年3月至2016年3月診治的90例患者納入研究，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B、C三組，每組30例。三組患者一般資料（見表1），三組患者一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

表1，三組患者一般資料情況

1.2 治療方法

A組（沖擊波組）：讓患者取坐位或臥位，先在橈骨莖突體表解剖標(biāo)志及痛點(diǎn)定位并做標(biāo)識，涂抹耦合劑，采用MP-100體外沖擊波治療儀（瑞士STORZ公司）先于橈骨莖突局部痛點(diǎn)及硬結(jié)處治療，沖擊次數(shù)為600次，能量1.6 bar～2.6 bar，頻率8 Hz～12 Hz，然后于局部痛點(diǎn)及周圍大范圍沖擊，沖擊次數(shù)為2000次，能量2.0bar～3.0bar，頻率8Hz～12Hz，7天為一療程，療程共4周。

B組（封閉組）：讓患者取前臂中立位，先在橈骨莖突體表解剖標(biāo)志及痛點(diǎn)定位并做標(biāo)識，局部消毒，用5 mL注射器抽取地塞米松注射液1 mL和利多卡因1 mL，混勻后以30°～45°角于標(biāo)識處將藥液注入，可見橈骨莖突遠(yuǎn)近端鞘管內(nèi)充盈，沿痛點(diǎn)向橈骨莖突遠(yuǎn)近端推擠使藥液分布均勻，封閉完囑患者做拇指屈伸、內(nèi)收及外展等活動檢查封閉效果，7天為一療程，療程共4周。

C組（外用藥組）：患者給予局部涂抹吲哚美辛軟膏（北京雙吉），3次/天，7天為一療程，療程共4周。

1.3 療效評價

1.3.1 疼痛

采用視覺模擬量表（VAS）評定疼痛程度，0分為無痛，10分為最大程度疼痛，治療后第1周、1個月讓患者根據(jù)自己的疼痛感覺在評分尺上的游標(biāo)指出疼痛點(diǎn)，則該點(diǎn)的刻度即為VAS評分[5]。

1.3.2 腕關(guān)節(jié)功能

采用 Cooney腕關(guān)節(jié)評分量表評價腕關(guān)節(jié)功能[6]，優(yōu)90～100分，良80～89分，可65～79分，差小于65分，治療后第1周、1個月根據(jù)患者的疼痛、功能、活動范圍以及屈曲/伸展活動度來評價。

1.3.3 臨床療效及復(fù)發(fā)情況

在治療1個月后評估患者的臨床療效，具體判定標(biāo)準(zhǔn)[7]（見表2），在治療6個月后隨訪評估患者的復(fù)發(fā)情況，其中，痊愈率為痊愈例數(shù)與總例數(shù)的比值，有效率為有效例數(shù)和痊愈例數(shù)之和與總例數(shù)的比值，復(fù)發(fā)率為復(fù)發(fā)例數(shù)與總例數(shù)的比值。

表2，臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.4 安全性

記錄三組患者在隨訪過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)來評價 ESWT治療的安全性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以%表示，采用卡方檢驗(yàn)（或Fisher確切概率法），P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分比較

三組患者在治療后第1周、1個月的 VAS評分均較治療前顯著改善，A、B組治療后第1個月的VAS評分較第1周明顯改善，均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），但C組治療后第1個月的VAS評分與第1周相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；同時，A、B組的VAS評分均顯著低于同期C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

2.2 Cooney腕關(guān)節(jié)功能評分比較

三組患者在治療后第1周、1個月的 Cooney腕關(guān)節(jié)評分均較治療明顯改善，A、B組治療后第1個月的Cooney腕關(guān)節(jié)評分明顯高于第1周，均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），但 C組治療后第1個月的Cooney腕關(guān)節(jié)評分與第1周相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；同時，A、B組的Cooney腕關(guān)節(jié)評分均顯著高于同期C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表 4）。

2.3 臨床療效比較

在治療后1個月隨訪，A組患者的痊愈率明顯高于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但三組患者的有效率相比無明顯差異（P＞0.05）；治療后6個月隨訪，A組患者的復(fù)發(fā)率明顯低于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表5）。

2.4 安全性比較

在隨訪過程中，A組有1例出現(xiàn)橈骨莖突皮膚發(fā)紅現(xiàn)象，1天后消退。B組有3例出現(xiàn)局部注射部位皮下組織萎縮、局部皮膚色素脫落；1例局部形成皮下血腫，經(jīng)穿刺引流5天后血腫吸收；1例出現(xiàn)局部感染，經(jīng)局部換藥治療1周后痊愈；1例出現(xiàn)橈神經(jīng)淺支損傷的表現(xiàn)，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)等保守治療3個月后好轉(zhuǎn)。C組有1例出現(xiàn)局部皮膚瘙癢現(xiàn)象，3天后消退。A、C組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組（3.33%vs 20.00%,3.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3，三組患者VAS評分比較（分，±s）

表3，三組患者VAS評分比較（分，±s）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；○表示與治療前1周比較，P＜0.05；△表示與同期C組比較，P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后1周 治療后1個月A組B組C組30 30 30 7.8±1.7 7.7±1.6 7.5±1.4 3.2±1.1*△3.3±1.0*△4.7±1.3*1.4 ± 0.8*○△1.8 ± 0.9*○△3.8±1.1*

表4，三組患者Cooney腕關(guān)節(jié)評分比較（分，±s）

表4，三組患者Cooney腕關(guān)節(jié)評分比較（分，±s）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；○表示與治療前1周比較，P＜0.05；△表示同期與C組比較，P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后1周 治療后1個月A組B組C組30 30 30 55.34±5.16 56.17±5.53 55.78±5.48 83.84±9.24*△82.18±8.93*△71.34±8.76*95.04 ± 11.26*○△92.73 ±10.67*○△78.57±10.45*

表5，三組患者臨床療效比較（例，%）

3 討論

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是腱鞘因長期機(jī)械性摩擦勞損而引起的慢性無菌性炎癥，以家庭婦女、紡織工人、木工和打字員等手工操作者為高發(fā)人群。臨床主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹、彈響感以及拇指及腕關(guān)節(jié)屈伸活動受限，活動時疼痛加重，給患者的日常工作和生活帶來了嚴(yán)重的影響，如何安全且有效的治療本病是臨床醫(yī)生值得重視的一件事。

既往主要采用口服非甾體抗炎藥治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，因其嚴(yán)重的胃腸道等不良反應(yīng)逐漸被淘汰，而外用非甾體類藥物是利用其穿透3mm以上的皮下組織而發(fā)揮作用，僅需較小的藥量涂抹皮膚即可，并不依賴于口服非甾體抗炎藥通過吸收到血液循環(huán)后再分布到末梢部位這一藥理作用，故不僅可避免胃腸道副作用，而且安全性較高，近年來有研究報道采用其治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎取得了相對較好的臨床效果[2,8]。我們采用局部涂抹吲哚美辛軟膏同樣也取得了相對較為滿意的療效，在具體治療過程中，在涂抹軟膏后要局部輕柔1 min～2 min，一天3次為佳，這樣才能在局部病變部位保持有效藥物濃度，進(jìn)而充分利用其穿透性好這一特點(diǎn)發(fā)揮抗炎止痛的作用，且對皮膚刺激小，若涂抹次數(shù)太多刺激性太大，但我們發(fā)現(xiàn)該方法有療效不確定，容易復(fù)發(fā)等不足之處。

局部封閉療法是目前大家普遍認(rèn)同的效果較好的治療方法之一，其通過注射激素與局麻藥物治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，可產(chǎn)生迅速并強(qiáng)大的局部消炎、改善局部毛細(xì)血管通透性、緩解水腫、減少粘連等作用，能迅速緩解疼痛，臨床療效滿意。在局部封閉時有如下注意事項：在注射時最好將藥液注射到鞘管中，保證這一效果的要領(lǐng)是針頭與腱鞘呈約30°～45°角并平行于腱鞘走形注入藥液，針刺過鞘時會有突破感。注意不能注射在皮下，也不能注射在肌腱內(nèi)，進(jìn)針深度太淺或者角度太小，容易將藥物注射到皮下，進(jìn)針角度垂直容易扎到肌腱或腱鞘后壁的骨質(zhì)上，不僅注射藥物困難，而且藥物也不易進(jìn)入腱鞘，難以保證封閉療效；當(dāng)體會到突破感后，這時注入藥物會使腱鞘隆起，并在痛點(diǎn)周圍呈彌散式注射，可以保證藥液均勻地分布于腱鞘內(nèi)，便于藥物吸收和充分發(fā)揮藥理作用。本組研究發(fā)現(xiàn)該方法治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的有效率高達(dá)96.67%，但因其只能緩解局部癥狀，而不能解除導(dǎo)致腱鞘粘連、攣縮的卡壓因素，故復(fù)發(fā)率也高達(dá)13.33%；另外，其不良反應(yīng)較多，例如，長期注射部分患者會出現(xiàn)局部注射部位皮下組織萎縮、局部皮膚色素脫落[7]，注射不當(dāng)在局部形成皮下血腫以及損傷橈神經(jīng)淺支損傷，不注意無菌觀念會出現(xiàn)局部感染，因其較高的復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率在臨床應(yīng)用中受到了一定的限制。手術(shù)切開松解治療可以解除卡壓和軟組織粘連，但它是一種終末期的治療方法，而且存在創(chuàng)傷大、美觀差、費(fèi)用貴等不足，而且大部分患者不情愿手術(shù)治療。因而，假如能有一種無創(chuàng)、安全有效的早期非手術(shù)治療方法將會備受臨床醫(yī)生的青睞。

ESWT是一種由沖擊波治療儀發(fā)出的兼具聲、光、力學(xué)特性的機(jī)械波，其能量不易被表淺組織吸收，可以穿過體液和組織直接到達(dá)病灶深部[9,10]。當(dāng)它進(jìn)入人體后，在接觸脂肪、肌腱、韌帶等軟組織及骨骼組織等不同的介質(zhì)時，就會在接觸不同介質(zhì)的交界面處產(chǎn)生不一樣的機(jī)械應(yīng)力，具體表現(xiàn)為拉應(yīng)力和壓應(yīng)力。拉應(yīng)力可促使組織間的松解，加速微循環(huán)，壓應(yīng)力可引起細(xì)胞彈性變形，促進(jìn)細(xì)胞攝氧，進(jìn)而起到松解軟組織粘連、緩解疼痛的目的[10]。同時，ESWT沖擊局部治療部位時，可使機(jī)械信號在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為生物學(xué)信號，刺激產(chǎn)生生長因子，致使局部血管再生和緩解局部炎性反應(yīng)，產(chǎn)生較好的長期止痛效果[1,2]。ESWT還具有空化效應(yīng)，當(dāng)沖擊波在人體組織中傳導(dǎo)時，在其作用下組織中大量的微小氣泡急速膨脹，使閉塞的毛細(xì)血管利于疏通，使受沖擊的部位加速微循環(huán)，改善微循環(huán)，促進(jìn)組織再生以及功能修復(fù)[11,12]。另外，ESWT不僅能阻止疼痛信號產(chǎn)生和傳播，還能通過形成大量的自由基釋放出可以抑制疼痛的某些介質(zhì)來緩解疼痛[2,7]。因此，ESWT被廣泛應(yīng)用于慢性軟組織損傷性疾病的治療[13]。

根據(jù)以上原理，本研究通過與局部外用非甾體類藥物、局部封閉這兩種常見的保守治療方法進(jìn)行對比研究，結(jié)果顯示，與治療前相比，三組患者治療后第1周、1個月的VAS評分和Cooney腕關(guān)節(jié)評分均明顯改善，臨床有效率均在90%以上，而且比局部涂抹吲哚美辛軟膏的同期VAS評分和Cooney腕關(guān)節(jié)評分改善程度更明顯，略高于局部封閉治療，導(dǎo)致這一差異的原因我們考慮可能與封閉治療時的進(jìn)針角度有關(guān)[14]。另外，沖擊波治療與封閉治療一樣，在治療后第1個月的VAS評分和Cooney腕關(guān)節(jié)評分均較第1周顯著改善，而局部外用非甾體類藥物卻改善不顯著，說明 ESWT治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是一種療效良好的方法。即便臨床有效率無明顯差別，但較另外兩組相比，沖擊波治療組的痊愈率更高，復(fù)發(fā)率更低，不良反應(yīng)的發(fā)生率也顯著低于局部封閉治療。因此，在臨床療效方面，ESWT治療和局部封閉治療有相近的優(yōu)勢，均明顯強(qiáng)于局部外用非甾體類藥物；在復(fù)發(fā)和安全性等方面 ESWT治療和局部外用非甾體類藥物相近，均明顯強(qiáng)于局部封閉治療。然而，ESWT治療仍有以下注意事項：一般7天為一療程，每個療程3～5次，4次為佳，少則療效差，多則無益；根據(jù)每個患者耐受疼痛的不同，先于橈骨莖突局部痛點(diǎn)及硬結(jié)處治療，沖擊能量與次數(shù)偏低一些，先適應(yīng)片刻，然后于局部痛點(diǎn)及周圍大范圍沖擊，適當(dāng)增加沖擊能量與次數(shù)，在治療周期內(nèi)，囑患者盡量減少腕關(guān)節(jié)和拇指的肌肉發(fā)力和活動，這樣不僅保證療效，也是降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵；在治療后的1周內(nèi)，個別患者會出現(xiàn)局部沖擊部位皮膚發(fā)紅、輕度腫脹不適，局部給予冰敷治療或觀察1～2天即可，這是由于局部組織正處于創(chuàng)傷修復(fù)階段，為正常現(xiàn)象。

綜上所述，與局部外用非甾體類藥物和局部封閉治療相比，ESWT治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎不僅臨床療效滿意，而且復(fù)發(fā)率更低，安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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