• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    老年患者行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后護理問題分析及對策

    2018-03-05 01:53:09張明名王欣然
    衛(wèi)生職業(yè)教育 2018年22期
    關(guān)鍵詞:腹腔鏡康復手術(shù)

    張明名,王欣然

    (首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院,北京 100053)

    近幾年來隨著我國人民生活質(zhì)量的不斷提高以及生活、工作壓力的增加,膽結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[1]。膽總管結(jié)石屬于普外科常見的疾病,其形成原因較為復雜,主要是由膽汁淤積、膽固醇代謝失調(diào)和感染引起的[2-3]。膽總管結(jié)石在我國具有較高的發(fā)病率,約占8%~10%[4],手術(shù)治療是最有效的方法。由于老年膽總管結(jié)石患者大部分存在器官功能減退現(xiàn)象,免疫力降低,其重要器官儲備能力隨之減退,發(fā)病后患者臨床癥狀不典型,臨床處理頗為棘手[5]。當出現(xiàn)膽道感染或膽道梗阻時,病情進展迅速,預后差,病死率高。因此,準確的病情評估、正確的手術(shù)方案選擇以及全方位的護理是老年患者能夠康復的根本保障。

    隨著腹腔鏡技術(shù)和設備的日益成熟,腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)成為老年膽總管結(jié)石患者較為理想的手術(shù)方式,但其術(shù)后留置T管也存在一些弊端,如膽汁大量丟失導致電解質(zhì)紊亂、攜帶不便影響術(shù)后生活質(zhì)量、T管意外脫出或拔管不當引起膽汁性腹膜炎等[6]。為了規(guī)避上述風險,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,近年來國內(nèi)外學者先后開展了LCBDE一期縫合術(shù),效果較好[7-8]。為了促進術(shù)后的順利恢復,防止不良事件發(fā)生,我們對腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后老年患者的特點進行認真分析梳理,找出存在的護理問題及隱患,有針對性地采取護理措施,取得較好的效果,現(xiàn)將護理方法報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    選取2012年7月至2017年7月于本院住院的70例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽總管探查一期縫合的老年患者,其中男性46例,女性24例;年齡65~84歲,平均年齡(70.2±5.3)歲;術(shù)前合并高血壓病31例,冠心病 11例,2型糖尿病17例,慢性阻塞性肺疾病7例,慢性腎功能不全2例,肝功能不全1例,陳舊性腦梗死6例;患者自首次發(fā)病至入院手術(shù)的時間為3天至15年,平均4.6個月;有急性胰腺炎、梗阻性黃疸和急性膽管炎病史的患者23例,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶57~393 U/L,直接膽紅素 18~61 mmol/L,總膽紅素 37~83 mmol/L;合并不同程度腹痛40例;發(fā)熱11例,體溫37.2℃~38.7℃;既往腹部手術(shù)病史10例,其中十二指腸球部潰瘍穿孔修補1例,開腹闌尾切除2例,腹腔鏡闌尾切除2例,子宮肌瘤切除1例,剖宮產(chǎn)2例,腹股溝疝修補1例,腎切除1例。術(shù)前除行肝、膽、胰的B超檢查外,67例患者同時行磁共振胰膽管成像(MRCP),3例因體內(nèi)金屬植入物(心臟起搏器1例、宮內(nèi)節(jié)育器1例、股骨粗隆骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定1例)而行上腹部強化電子計算機斷層掃描(CT)。影像學測量膽總管直徑范圍為0.7~2.1 cm,平均(1.1±0.3)cm。影像學提示膽總管單發(fā)結(jié)石29例,直徑0.5~2.1 cm,多發(fā)結(jié)石41例,直徑0.3~1.8 cm。

    1.2 手術(shù)方法

    腹腔鏡膽總管探查一期縫合手術(shù)采取氣管插管靜脈復合麻醉,老年患者氣腹壓力較年輕者稍低,維持在10~12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),采用四孔法進行手術(shù)。術(shù)中依據(jù)結(jié)石大小使用腔鏡切開刀縱行切開膽總管前壁0.6~1.2 cm,在取石完成、膽總管縫合前需再次行膽道鏡檢查,確認無結(jié)石殘留、膽管下端通暢無狹窄后再進行縫合。于肝下Winslow孔處或右肝外緣常規(guī)放置腹腔引流管1根,自右側(cè)肋緣下鎖骨中線Trocar孔引出,待緩慢排凈CO2氣腹確認引流管無彎折后再縫合固定引流管。

    2 老年患者術(shù)后護理特點分析

    老年是人生的一個特殊時期,生理機能及心理狀態(tài)都發(fā)生很大變化,無論在承受手術(shù)還是術(shù)后康復方面都面臨極大風險和難度,老年患者術(shù)后常見問題主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

    2.1 反應滯后,不能及時準確提供信息

    老年人由于免疫功能低下,反應能力差,對疼痛的反應較為遲鈍,出現(xiàn)癥狀時反應不會像年輕人一樣明顯。再加上老年人存在怕麻煩人的心理,出現(xiàn)不適常會忍耐,往往病情發(fā)展到比較嚴重時才會告知家屬或醫(yī)務人員,導致錯過最佳處置時機。研究顯示[9],行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后,膽漏發(fā)生率較留置T管高。老年患者一期縫合術(shù)后發(fā)生膽漏時,腹部體征多不明顯,患者亦不能主動提供病情變化的信息,容易被忽視而導致嚴重后果。所以對護理來說,病情觀察格外重要。

    2.2 安全隱患多

    老年患者術(shù)后非計劃性拔管、跌倒、墜床等風險明顯高于普通患者,這與老年患者生理機能衰退、疾病、環(huán)境改變影響認知條件等因素有關(guān)。腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后,僅常規(guī)留置腹腔引流管一根,此引流管對于術(shù)區(qū)積液引流、觀察術(shù)后是否有出血及膽漏的發(fā)生均非常重要,所以老年患者引流管的安全管理對于疾病的康復起著至關(guān)重要的作用。另有研究顯示[9],一期縫合患者平均住院時間較腹腔鏡膽總管探查T管引流要短,為倡導快速康復理念,術(shù)后協(xié)助老年患者早期下床活動,促進生理機能的恢復,這可能引發(fā)另一個安全隱患跌倒事件的發(fā)生。

    2.3 執(zhí)行力差

    老年人的智力水平衰退明顯,記憶力差、思維緩慢,對復雜的疾病知識掌握起來有很大難度,對自己的疾病也不能形成一個清晰、正確的認識。正因如此,臨床上常出現(xiàn)反復講解、強調(diào)的內(nèi)容老年患者不能全面掌握及知曉,使關(guān)鍵的康復措施的實施效果大打折扣的情況。老年患者已形成固有的性格特征及思維模式,對疾病及術(shù)后的康復都有自己的觀點和看法,有的患者對醫(yī)務人員講解的知識、提出的要求不以為然,固執(zhí)己見,不愿按醫(yī)務人員要求去執(zhí)行實施,這也導致術(shù)后措施執(zhí)行不利的情況發(fā)生。在這70例老年患者中就存在這樣的情況:留置腹腔引流管期間,老年患者為了方便活動、怕麻煩,每次回到病床上都不將引流管固定于床旁,而是隨意置于床面上,這不利于引流液的引出。

    3 老年患者術(shù)后護理對策

    3.1 全面準確評估

    責任護士應每天應用護理結(jié)構(gòu)化病歷對行腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)后的老年患者進行全面評估,內(nèi)容涉及患者的意識狀況及合作能力;引流管的固定方式及效果;引流液的性狀、顏色及引流量;有無不適癥狀及生活自理程度;對術(shù)后康復及引流管保護知識的知曉程度;對疾病轉(zhuǎn)歸的態(tài)度以及心理情緒反應等。其目的就是及早發(fā)現(xiàn)存在的護理問題及隱患,及時調(diào)整護理方案及措施,最大限度地保障患者術(shù)后康復。

    3.2 對術(shù)后不適進行主動干預

    在加強對患者的臨床護理干預中,護理人員在實施護理措施時,應將多種診療和護理方法進行最為優(yōu)化的組合,從而切實加快患者術(shù)后的康復速度[10]。

    3.2.1 有效鎮(zhèn)痛 傷口疼痛是老年患者術(shù)后最常見的不適癥狀,嚴重時會引起機體產(chǎn)生多項應激反應,是誘發(fā)圍術(shù)期并發(fā)癥的主要原因[11]。與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)的腹壁切口小,靜息和運動狀態(tài)下切口疼痛較輕,有利于術(shù)后早期下床活動和快速康復,但仍有多種因素會造成患者除切口以外的疼痛[12]。老年患者的基礎情況不盡相同,對疼痛的敏感性及耐受性差異也很大,因此,對于老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛因人而異,采取個體化的止痛策略。準確科學的疼痛評估是關(guān)鍵,給予超前鎮(zhèn)痛,保證全程無痛。我科目前常選用的鎮(zhèn)痛方式有自我控制止痛藥泵靜脈給藥、靜脈輸入及肌肉注射止痛藥物。鎮(zhèn)痛藥物在實現(xiàn)鎮(zhèn)痛的同時,也會出現(xiàn)一些不良反應,如呼吸抑制、惡心嘔吐及精神狀態(tài)的改變等。因此,應用鎮(zhèn)痛藥物后除了及時評估鎮(zhèn)痛效果外,還應加強對藥物不良反應的觀察。當出現(xiàn)不良反應后,應第一時間予以處置,停止藥物的泵入,及時通知醫(yī)生,防止誤吸、跌倒等不良事件發(fā)生。本組56例患者使用術(shù)后鎮(zhèn)痛,術(shù)后24小時疼痛評分1~3分,無不良反應發(fā)生。

    3.2.2 緩解腹脹 腹脹是老年患者行腹腔鏡膽管一期縫合術(shù)后又一常見的不適反應,已成為部分患者的不適主訴。發(fā)生原因主要包括:(1)老年人本身腸道功能衰退,腸蠕動緩慢,加之手術(shù)使用麻醉藥物及手術(shù)操作牽拉腹腔臟器都會使該種情況加劇。(2)老年患者由于耐受能力及執(zhí)行能力差,在出現(xiàn)腹部脹痛時不能按醫(yī)務人員指導采取正確的緩解方法,不斷呻吟、張口呼吸,導致大量氣體進入胃腸道,使腹脹程度加重。(3)腹腔鏡手術(shù)需使用CO2建立氣腹,老年患者氣腹壓力維持在10~12 mmHg,雖然術(shù)畢會盡量排空氣體減少殘留,但CO2后遺效應仍會導致腹脹發(fā)生。因此,術(shù)前應向患者講解相關(guān)知識,告知患者腹脹是可能出現(xiàn)的癥狀及正確緩解方法。術(shù)后及時詢問患者感受,評估腹脹程度,再次講解緩解腹脹的方法并協(xié)助實施。患者清醒后即可給予半臥位,根據(jù)患者情況協(xié)助床上翻身或督促主動床上活動,有胃腸減壓的患者保持引流通暢,預防性使用開塞露等緩瀉劑刺激排便,增加腸蠕動,如患者病情允許,及早協(xié)助患者下床活動。

    3.3 引流管護理

    腹腔鏡膽總管一期縫合能一次性解決膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石,對于老年患者是一種安全、可行的手術(shù)治療方式。為了保證術(shù)后腹腔內(nèi)的殘余積液積血被充分引出,通常會在肝臟外緣放置腹腔引流管進行引流。如果患者出現(xiàn)針孔膽汁滲漏,也可在Winslow孔處另外留置1根引流管進行引流,避免了再次手術(shù)的創(chuàng)傷及風險。由此可見,引流管是一期縫合術(shù)后觀察、治療的重要渠道,其有效固定及充分引流直接影響手術(shù)治療效果。

    3.3.1 引流管固定 術(shù)后我們對引流管的固定采取獨立縫合+貼膜固定的方式,即術(shù)中由醫(yī)師將引流管獨立在腹壁上進行縫合,并在縫線綁定引流管處用記號筆做好標記,以備核查留置深度。術(shù)后返回病房,護士要在引流管縫線固定處、外留導管的中間段,均使用貼膜固定,同時由于此類引流管質(zhì)地軟,固定同時要防止導管打折。保持引流袋懸掛在低于穿刺部位20~30 cm處,并在患者床頭粘貼“預防脫管”警示標識,向患者解釋引流管放置的目的及活動時的注意事項,在護理操作及患者翻身時注意避免牽拉引流管,防止導管滑脫。對于部分意識狀態(tài)異常的老年患者,可加用腹帶進行包扎,達到保護導管的目的。

    3.3.2 密切觀察,保證有效引流 術(shù)后有效引流直接影響手術(shù)治療效果,對于發(fā)生膽瘺的患者,充分引流更是一項重要的治療手段。有研究顯示[9],通暢的腹腔引流能最大限度降低膽瘺患者二次手術(shù)的風險。因此,在進行護理時要加強觀察,每班交接引流液的顏色、性質(zhì),準確記錄引流量,了解患者引流液的變化趨勢,發(fā)現(xiàn)引流量突然減少、引流液性狀發(fā)生改變或出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腹痛、腹脹等癥狀時,需要及時通知醫(yī)生,并動態(tài)觀察患者的腹部體征、腹痛的部位和程度。保證引流管、傷口和黏膜接觸位置的清潔及消毒,從而有效預防引流管引起的感染,注意觀察創(chuàng)口滲出情況,保證引流管周圍皮膚干凈、無菌,在進行引流袋更換時,注意進行無菌操作,引流袋的位置一定要低于腹壁置管水平位置,從而防止引流物發(fā)生逆流引起的感染[13]。本組70例均放置腹腔引流管,6例膽漏患者除1例因引流管堵塞出現(xiàn)腹膜炎而再次行腹腔鏡探查漏口修補以外,其余5例均通過通暢的腹腔引流而痊愈。

    3.4 重視老年患者術(shù)后的快速康復

    快速康復外科(Fast-Track Surgery,F(xiàn)TS)理念是以患者為中心,采取一系列圍術(shù)期處理的優(yōu)化措施,以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應激,從而減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時間,達到患者快速康復[14-15]的目的。老年患者是術(shù)后快速康復的困難群體,生理機能衰退、合并多種疾病以及術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)等都直接影響康復進程。研究發(fā)現(xiàn),將快速康復外科理念應用于老年膽總管結(jié)石患者的圍術(shù)期護理,具有較好的效果[16]。因此,醫(yī)務人員應克服困難,在老年患者術(shù)后康復方面投入更多的時間及精力,仔細分析患者病情及耐受性,制訂切實可行的計劃與措施,并認真落實評價。

    3.4.1 盡早恢復經(jīng)口進食 盡早恢復經(jīng)口進食是老年患者術(shù)后康復的一項重要內(nèi)容。以往經(jīng)驗認為,腹腔手術(shù)會影響腸道功能,需要腸道功能完全恢復,有肛門自主排氣后才可經(jīng)口進食。近期有研究顯示[17],腹部手術(shù)后,小腸消化吸收功能12小時內(nèi)可恢復,胃動力在24小時內(nèi)恢復,結(jié)腸功能則在2~3天恢復。術(shù)后早期進食具有促進切口愈合、增加腸道血流量、刺激腸道蠕動、抑制腸道菌群移位的作用。因此,行一期縫合術(shù)的老年患者術(shù)后6小時即可進清流食,進食時,需將患者床頭抬高大于45°,能自主進食的患者術(shù)后首次進食時必須有專人看護協(xié)助,不能自主進食的患者應由專人喂食,喂食前評估意識狀況、配合能力及吞咽能力,喂食時動作輕柔,間隔時間要長,要咽下一口再吃一口。注意觀察患者吞咽情況,當患者吞咽不利或有咳嗽等情況時要停止喂食,防止嗆咳或誤吸等情況發(fā)生。進食后不宜立即平臥休息,而應保持坐位或半臥位30分鐘以上,注意觀察、詢問患者有無惡心、腹痛腹脹等情況發(fā)生,及時向醫(yī)生反饋。

    3.4.2 早期下床活動 早期下床活動的重要性和實用性最早由BriegerEa提出,很多外科手術(shù)已將早期下床活動作為一項重要的術(shù)后護理措施,并在促進患者康復方面取得了良好的效果[18-19]。眾所周知,術(shù)后長期臥床會導致肌肉丟失增加、肌肉強度降低、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成等不良后果。這種情況在老年患者術(shù)后表現(xiàn)得更為明顯,術(shù)后早期活動不僅可以減少上述并發(fā)癥的發(fā)生,同時還可增加患者的自我認同感,使患者保持積極心態(tài)。通常情況下,患者麻醉清醒后即采用30°~45°半臥位,術(shù)后6小時即開始協(xié)助患者進行床上活動,每日3次協(xié)助患者床上坐起,20~30分鐘/次,然后逐步過渡到坐于床沿。隨著患者病情恢復,在進行充分評估后可下床活動,循序漸進,活動范圍由小到大,先進行床邊活動,待患者耐受后,再逐漸增大活動范圍。老年患者下床活動時需注意以下問題:(1)老年人具有不服老、對自我評價過高、不愿麻煩人的特點,因此應強調(diào)主動服務意識,患者首次下床活動時應由專人陪同看護,后續(xù)活動中應加強5P巡視,即計劃(Plan)、計策(Ploy)、模式(Pattern)、定位(Position)和觀念(Perspective),重點關(guān)注。(2)下床活動前應仔細檢查引流管縫線及貼膜固定是否牢固,將引流袋固定在病號服上,避免牽拉。(3)老年患者由于步態(tài)不穩(wěn)、腿抬不高、平衡能力差以及一些疾病的影響,常會導致跌倒的發(fā)生。因此,我們根據(jù)跌倒風險評估分值,給患者手臂及床頭粘貼“預防跌倒”警示標識,選擇合適長度的病號服,建議患者穿防滑鞋,保持地面干燥,下床前詢問患者有無頭暈等不適癥狀。

    3.5 老年患者的心理支持

    住院老年人多患有多種慢性疾病,除了患病時間長、病情較重、自理能力降低外,還存在諸多心理問題和心理需求[20]。老年患者由于工作、社交活動減少以及缺乏傾訴對象,容易產(chǎn)生孤獨感、無用感、負罪感甚至被遺棄感等不良情緒,這對患者的術(shù)后康復產(chǎn)生極大的負面影響。醫(yī)務人員應與患者建立良好的信任關(guān)系,對老年患者給予更多的關(guān)心、尊重,積極主動與患者交談,耐心解答問題,并經(jīng)常給予其鼓勵和支持,使患者重新樹立自信和自我價值感,以積極樂觀的態(tài)度面對自己的疾病與健康狀況。醫(yī)務人員術(shù)后應主動向患者介紹手術(shù)情況,減輕患者的焦慮。

    4 結(jié)語

    研究顯示[9],與T管引流相比,一期縫合未增加術(shù)中出血量、引流管拔除時間及殘余結(jié)石發(fā)生率,明顯縮短了手術(shù)時間、術(shù)后住院時間,減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率,也避免了T管留置帶來的各種弊端,提高了生活質(zhì)量。老年患者是一類特殊群體,他們對疾病的應激能力及機體反應能力均變差,對行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的老年患者來講,仍存在護理的特殊性,需要全面準確的護理評估、主動及時的護理干預,并密切關(guān)注患者引流情況及進行心理支持護理,以達到促進康復的目的。

    猜你喜歡
    腹腔鏡康復手術(shù)
    致敬甘肅省腹腔鏡開展30年
    手術(shù)之后
    河北畫報(2020年10期)2020-11-26 07:20:50
    腦卒中患者康復之路
    特別健康(2018年2期)2018-06-29 06:13:44
    旋切器在腹腔鏡下脾切除術(shù)中的應用體會
    腹腔鏡肝切除術(shù)中出血的預防及處理
    完全腹腔鏡肝切除術(shù)中出血的控制與處理
    顱腦損傷手術(shù)治療圍手術(shù)處理
    殘疾預防康復法制建設滯后
    補陽還五湯聯(lián)合康復治療腦卒中35例
    中西醫(yī)干預治療腹膜透析置管手術(shù)圍手術(shù)期106例
    国产精品一区二区三区四区久久 | 满18在线观看网站| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 国产高清videossex| 真人一进一出gif抽搐免费| 免费高清在线观看日韩| 涩涩av久久男人的天堂| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 91九色精品人成在线观看| 亚洲av电影不卡..在线观看| 一级,二级,三级黄色视频| 欧美午夜高清在线| av免费在线观看网站| 真人做人爱边吃奶动态| 在线播放国产精品三级| 视频在线观看一区二区三区| 欧美黑人欧美精品刺激| 搡老岳熟女国产| 成人特级黄色片久久久久久久| 99久久99久久久精品蜜桃| svipshipincom国产片| 在线观看日韩欧美| 亚洲av熟女| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 婷婷精品国产亚洲av在线| 黄色成人免费大全| 久久青草综合色| 国产亚洲欧美精品永久| 给我免费播放毛片高清在线观看| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 午夜福利,免费看| 在线视频色国产色| 不卡一级毛片| 天天一区二区日本电影三级 | 手机成人av网站| 国产精品野战在线观看| 性欧美人与动物交配| 夜夜爽天天搞| 日韩欧美三级三区| 亚洲欧美日韩无卡精品| 亚洲自拍偷在线| 老汉色∧v一级毛片| 美国免费a级毛片| 色尼玛亚洲综合影院| 午夜老司机福利片| 午夜福利在线观看吧| 国产亚洲欧美在线一区二区| 男人舔女人下体高潮全视频| 国产精品综合久久久久久久免费 | 老司机靠b影院| 欧美国产精品va在线观看不卡| 亚洲在线自拍视频| 大码成人一级视频| 久久九九热精品免费| 黄频高清免费视频| 日本精品一区二区三区蜜桃| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 亚洲一区中文字幕在线| 国产亚洲精品综合一区在线观看 | 在线观看免费视频网站a站| ponron亚洲| 九色亚洲精品在线播放| 国产成人免费无遮挡视频| 日韩欧美在线二视频| 欧美色欧美亚洲另类二区 | 国产伦一二天堂av在线观看| 免费在线观看日本一区| 亚洲天堂国产精品一区在线| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 后天国语完整版免费观看| 高清黄色对白视频在线免费看| 黄色视频不卡| 精品人妻在线不人妻| 午夜免费成人在线视频| 999久久久精品免费观看国产| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 麻豆一二三区av精品| 日韩中文字幕欧美一区二区| 欧美日本视频| 精品国产乱子伦一区二区三区| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 99在线视频只有这里精品首页| av超薄肉色丝袜交足视频| 黄频高清免费视频| 俄罗斯特黄特色一大片| 久久人妻福利社区极品人妻图片| 久久久国产精品麻豆| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 久久精品影院6| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| av在线播放免费不卡| 色综合亚洲欧美另类图片| 88av欧美| 香蕉丝袜av| 美女高潮到喷水免费观看| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 久久精品国产清高在天天线| 国产欧美日韩一区二区三| 美女午夜性视频免费| 亚洲伊人色综图| 老熟妇仑乱视频hdxx| 亚洲av五月六月丁香网| av电影中文网址| 欧美精品啪啪一区二区三区| 一边摸一边做爽爽视频免费| 亚洲三区欧美一区| 动漫黄色视频在线观看| 亚洲全国av大片| 999久久久精品免费观看国产| 亚洲专区国产一区二区| 黄色成人免费大全| 国产精品99久久99久久久不卡| 亚洲自偷自拍图片 自拍| av电影中文网址| 国产精品亚洲美女久久久| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 丝袜美足系列| 一本综合久久免费| 成人永久免费在线观看视频| 91九色精品人成在线观看| 黄色a级毛片大全视频| 久久久久久久久免费视频了| 黄色丝袜av网址大全| 日本在线视频免费播放| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 日本三级黄在线观看| 成人三级做爰电影| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 国产97色在线日韩免费| 国产精品久久电影中文字幕| 精品午夜福利视频在线观看一区| 亚洲男人的天堂狠狠| 多毛熟女@视频| 国产片内射在线| 亚洲国产中文字幕在线视频| av天堂久久9| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 多毛熟女@视频| 日本在线视频免费播放| 亚洲第一电影网av| 亚洲在线自拍视频| 国产精品一区二区免费欧美| 久久久久久久久免费视频了| 亚洲 欧美一区二区三区| 老司机深夜福利视频在线观看| 欧美乱色亚洲激情| 超碰成人久久| 老司机在亚洲福利影院| 韩国av一区二区三区四区| 91九色精品人成在线观看| 亚洲专区字幕在线| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 曰老女人黄片| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 精品国产亚洲在线| 亚洲国产高清在线一区二区三 | 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 波多野结衣一区麻豆| 在线观看免费午夜福利视频| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| bbb黄色大片| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 精品欧美一区二区三区在线| 色综合欧美亚洲国产小说| 黄色丝袜av网址大全| 91大片在线观看| 久久精品国产综合久久久| 天天一区二区日本电影三级 | 91av网站免费观看| 国产成人精品久久二区二区91| 嫁个100分男人电影在线观看| 成人国语在线视频| 久久国产亚洲av麻豆专区| 激情视频va一区二区三区| 欧美午夜高清在线| 一个人观看的视频www高清免费观看 | 18美女黄网站色大片免费观看| 亚洲在线自拍视频| av欧美777| 久久九九热精品免费| 美国免费a级毛片| 久久天堂一区二区三区四区| 精品一区二区三区四区五区乱码| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 人成视频在线观看免费观看| 久久久久久久久中文| 男人舔女人下体高潮全视频| 性少妇av在线| 久久婷婷成人综合色麻豆| 性色av乱码一区二区三区2| 国产精品一区二区免费欧美| 999久久久国产精品视频| av视频在线观看入口| 怎么达到女性高潮| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 国产97色在线日韩免费| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 亚洲精品久久国产高清桃花| 色婷婷久久久亚洲欧美| 国产成年人精品一区二区| 亚洲成国产人片在线观看| 精品国产亚洲在线| 啪啪无遮挡十八禁网站| 香蕉久久夜色| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 成人国语在线视频| 欧美一区二区精品小视频在线| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 亚洲av成人一区二区三| 国产私拍福利视频在线观看| 亚洲欧美精品综合久久99| 欧美亚洲日本最大视频资源| 一级,二级,三级黄色视频| 丝袜美足系列| 亚洲精品美女久久av网站| 精品欧美一区二区三区在线| 老司机靠b影院| cao死你这个sao货| 国产伦一二天堂av在线观看| av有码第一页| 9色porny在线观看| 精品人妻在线不人妻| 国产成人av教育| 国产精品一区二区精品视频观看| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 男女做爰动态图高潮gif福利片 | 少妇粗大呻吟视频| 男人的好看免费观看在线视频 | 99久久国产精品久久久| 亚洲成人免费电影在线观看| 国产一区二区激情短视频| 亚洲欧美激情综合另类| 纯流量卡能插随身wifi吗| 一级片免费观看大全| 热re99久久国产66热| 国产私拍福利视频在线观看| 亚洲国产精品久久男人天堂| 国产xxxxx性猛交| 日本一区二区免费在线视频| 999精品在线视频| 色播亚洲综合网| 99国产精品99久久久久| 国产欧美日韩精品亚洲av| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 色在线成人网| 性少妇av在线| 韩国精品一区二区三区| 欧美日韩一级在线毛片| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 高清黄色对白视频在线免费看| 99国产精品99久久久久| 在线天堂中文资源库| www.熟女人妻精品国产| 午夜福利欧美成人| 极品人妻少妇av视频| 国产99白浆流出| 免费人成视频x8x8入口观看| 搞女人的毛片| 大陆偷拍与自拍| 亚洲在线自拍视频| 国产精品免费一区二区三区在线| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 色在线成人网| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 亚洲精品中文字幕在线视频| 久久久久九九精品影院| 国产精品98久久久久久宅男小说| 国产成人精品久久二区二区91| 色播在线永久视频| 成人免费观看视频高清| 可以在线观看毛片的网站| 欧美午夜高清在线| www.熟女人妻精品国产| 国产在线观看jvid| 成人国语在线视频| 午夜影院日韩av| 一区在线观看完整版| 黄色成人免费大全| 电影成人av| 91九色精品人成在线观看| 日韩三级视频一区二区三区| 一级毛片女人18水好多| 深夜精品福利| 91老司机精品| 亚洲第一青青草原| 国产高清videossex| 国产xxxxx性猛交| 日本vs欧美在线观看视频| 亚洲精品中文字幕在线视频| 成年人黄色毛片网站| 老司机在亚洲福利影院| 亚洲黑人精品在线| 成人国产综合亚洲| 久久人妻熟女aⅴ| 亚洲av成人一区二区三| 一个人免费在线观看的高清视频| 脱女人内裤的视频| 国产精品一区二区三区四区久久 | 中文字幕高清在线视频| 色综合站精品国产| 真人做人爱边吃奶动态| 成人免费观看视频高清| 精品高清国产在线一区| 国产午夜精品久久久久久| av天堂久久9| 97人妻精品一区二区三区麻豆 | 国产av一区在线观看免费| 国产在线观看jvid| 精品欧美一区二区三区在线| 日本欧美视频一区| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 免费少妇av软件| 国产97色在线日韩免费| 久久久国产欧美日韩av| e午夜精品久久久久久久| 亚洲全国av大片| 一区在线观看完整版| 日本黄色视频三级网站网址| 成人手机av| 亚洲专区国产一区二区| 丝袜人妻中文字幕| 97人妻天天添夜夜摸| 久久精品国产亚洲av高清一级| 香蕉久久夜色| 天天添夜夜摸| 成人永久免费在线观看视频| 男女之事视频高清在线观看| 欧美性长视频在线观看| 国产高清有码在线观看视频 | 成熟少妇高潮喷水视频| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 十八禁网站免费在线| 国产片内射在线| 日韩欧美一区视频在线观看| 多毛熟女@视频| avwww免费| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 欧美av亚洲av综合av国产av| 少妇的丰满在线观看| 村上凉子中文字幕在线| 老司机午夜福利在线观看视频| 亚洲美女黄片视频| 欧美一级毛片孕妇| avwww免费| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 日韩成人在线观看一区二区三区| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 国产又色又爽无遮挡免费看| 国产精品 欧美亚洲| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 成熟少妇高潮喷水视频| 男女做爰动态图高潮gif福利片 | 中文字幕人成人乱码亚洲影| 亚洲国产精品久久男人天堂| 国产私拍福利视频在线观看| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 多毛熟女@视频| 欧美黑人精品巨大| 中文字幕最新亚洲高清| 天堂动漫精品| 国产精品电影一区二区三区| or卡值多少钱| 超碰成人久久| 老鸭窝网址在线观看| 国产精品一区二区精品视频观看| 99riav亚洲国产免费| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 久久久久国内视频| 国产精品亚洲一级av第二区| 一区二区三区精品91| 国产乱人伦免费视频| 夜夜爽天天搞| 精品少妇一区二区三区视频日本电影| 色精品久久人妻99蜜桃| 日韩中文字幕欧美一区二区| 久久久国产成人免费| 欧美一区二区精品小视频在线| 日韩有码中文字幕| www.自偷自拍.com| 性欧美人与动物交配| 国产精品久久久av美女十八| 精品午夜福利视频在线观看一区| 国产精品综合久久久久久久免费 | 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| av视频在线观看入口| 亚洲国产精品合色在线| 一级片免费观看大全| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 十八禁人妻一区二区| 亚洲精品在线美女| 一进一出抽搐动态| 亚洲成人精品中文字幕电影| 午夜福利成人在线免费观看| 欧美午夜高清在线| 久久青草综合色| 色综合站精品国产| 欧美乱色亚洲激情| 老鸭窝网址在线观看| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 亚洲成av人片免费观看| 成人国产一区最新在线观看| 在线av久久热| 男女做爰动态图高潮gif福利片 | 国产蜜桃级精品一区二区三区| 午夜久久久久精精品| 亚洲成人国产一区在线观看| 亚洲精品av麻豆狂野| 成人亚洲精品一区在线观看| 不卡av一区二区三区| 99国产综合亚洲精品| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 一级片免费观看大全| 女同久久另类99精品国产91| 欧美成狂野欧美在线观看| 日韩中文字幕欧美一区二区| 在线观看免费午夜福利视频| 久久国产乱子伦精品免费另类| 99久久综合精品五月天人人| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 级片在线观看| 99在线人妻在线中文字幕| 国产1区2区3区精品| av在线天堂中文字幕| 老司机深夜福利视频在线观看| 满18在线观看网站| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 十八禁人妻一区二区| 丝袜在线中文字幕| 免费在线观看亚洲国产| 国产一区在线观看成人免费| 亚洲第一av免费看| 免费不卡黄色视频| av欧美777| 最新美女视频免费是黄的| 国产精品二区激情视频| 中文字幕高清在线视频| 亚洲av第一区精品v没综合| 黄色成人免费大全| 久久久国产成人免费| 午夜免费成人在线视频| 老司机福利观看| 午夜免费观看网址| 久久国产亚洲av麻豆专区| 欧美激情高清一区二区三区| 亚洲专区国产一区二区| 99精品久久久久人妻精品| 亚洲少妇的诱惑av| 午夜成年电影在线免费观看| 老汉色av国产亚洲站长工具| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 男女下面插进去视频免费观看| 变态另类成人亚洲欧美熟女 | 久久久国产欧美日韩av| 国产精品永久免费网站| 变态另类丝袜制服| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 十八禁人妻一区二区| 午夜福利高清视频| 久久久久国产一级毛片高清牌| 日韩欧美一区视频在线观看| 亚洲 欧美一区二区三区| 国产精品av久久久久免费| 精品福利观看| 一级作爱视频免费观看| 国产成人系列免费观看| 精品第一国产精品| 日韩视频一区二区在线观看| 国产精品一区二区精品视频观看| 中文字幕人妻熟女乱码| 亚洲第一av免费看| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 极品教师在线免费播放| www日本在线高清视频| 99riav亚洲国产免费| 999久久久国产精品视频| 老司机午夜福利在线观看视频| 欧美午夜高清在线| 在线国产一区二区在线| 夜夜爽天天搞| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 欧美成人免费av一区二区三区| 日韩欧美三级三区| 搡老熟女国产l中国老女人| av超薄肉色丝袜交足视频| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 国产真人三级小视频在线观看| 两个人看的免费小视频| 99国产综合亚洲精品| 黄色成人免费大全| 99久久国产精品久久久| 久久亚洲精品不卡| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 一区二区三区激情视频| 夜夜夜夜夜久久久久| 丰满的人妻完整版| 午夜日韩欧美国产| 母亲3免费完整高清在线观看| 亚洲精品中文字幕在线视频| 久久精品国产99精品国产亚洲性色 | 一级,二级,三级黄色视频| 国产精品综合久久久久久久免费 | 亚洲精品一区av在线观看| 国产精品久久电影中文字幕| 国产三级黄色录像| 9热在线视频观看99| 午夜精品久久久久久毛片777| 午夜福利18| 久久国产精品人妻蜜桃| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 在线av久久热| 亚洲久久久国产精品| 无限看片的www在线观看| 久久久久九九精品影院| 男女午夜视频在线观看| 九色国产91popny在线| 国产精品av久久久久免费| 国产亚洲av高清不卡| 免费在线观看亚洲国产| 久久精品国产清高在天天线| 日韩大尺度精品在线看网址 | 在线观看www视频免费| 夜夜夜夜夜久久久久| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 一本综合久久免费| 欧美乱妇无乱码| 亚洲国产精品999在线| 黄色a级毛片大全视频| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 久久久久久免费高清国产稀缺| 亚洲成国产人片在线观看| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 色婷婷久久久亚洲欧美| av福利片在线| 婷婷六月久久综合丁香| 精品卡一卡二卡四卡免费| 18美女黄网站色大片免费观看| 乱人伦中国视频| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片 | 日韩欧美一区视频在线观看| 丝袜美足系列| 午夜免费激情av| 无遮挡黄片免费观看| 亚洲在线自拍视频| 亚洲av熟女| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 高清在线国产一区| 99国产综合亚洲精品| 久久精品91蜜桃| 中出人妻视频一区二区| 久久香蕉国产精品| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 很黄的视频免费| 国产一卡二卡三卡精品| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 午夜福利视频1000在线观看 | 亚洲免费av在线视频| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 啦啦啦观看免费观看视频高清 | 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| tocl精华| 免费看a级黄色片| 久久国产精品人妻蜜桃| 51午夜福利影视在线观看| 久久久久久人人人人人| 欧美国产日韩亚洲一区| 天天添夜夜摸| 妹子高潮喷水视频| 人妻久久中文字幕网| 亚洲无线在线观看| 日韩中文字幕欧美一区二区| 婷婷丁香在线五月| 视频区欧美日本亚洲| 久久香蕉精品热| 女人被狂操c到高潮| 日韩三级视频一区二区三区| 在线观看66精品国产| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 国产高清激情床上av| 欧美乱码精品一区二区三区| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 色播在线永久视频| 给我免费播放毛片高清在线观看| 97人妻精品一区二区三区麻豆 | 99国产精品一区二区三区| 久久九九热精品免费| 午夜a级毛片| 在线观看舔阴道视频| 欧美色视频一区免费| 婷婷六月久久综合丁香| 国产精品亚洲美女久久久| 91国产中文字幕| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 午夜日韩欧美国产| 欧美成狂野欧美在线观看| 在线观看免费视频网站a站| 91九色精品人成在线观看| 国产熟女午夜一区二区三区| 少妇被粗大的猛进出69影院| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 可以在线观看的亚洲视频| 国产一卡二卡三卡精品| 欧美精品啪啪一区二区三区|