老年患者行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后護(hù)理問題分析及對策

張明名，王欣然

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

近幾年來隨著我國人民生活質(zhì)量的不斷提高以及生活、工作壓力的增加，膽結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[1]。膽總管結(jié)石屬于普外科常見的疾病，其形成原因較為復(fù)雜，主要是由膽汁淤積、膽固醇代謝失調(diào)和感染引起的[2-3]。膽總管結(jié)石在我國具有較高的發(fā)病率，約占8%～10%[4]，手術(shù)治療是最有效的方法。由于老年膽總管結(jié)石患者大部分存在器官功能減退現(xiàn)象，免疫力降低，其重要器官儲備能力隨之減退，發(fā)病后患者臨床癥狀不典型，臨床處理頗為棘手[5]。當(dāng)出現(xiàn)膽道感染或膽道梗阻時，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差，病死率高。因此，準(zhǔn)確的病情評估、正確的手術(shù)方案選擇以及全方位的護(hù)理是老年患者能夠康復(fù)的根本保障。

隨著腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的日益成熟，腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）成為老年膽總管結(jié)石患者較為理想的手術(shù)方式，但其術(shù)后留置T管也存在一些弊端，如膽汁大量丟失導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、攜帶不便影響術(shù)后生活質(zhì)量、T管意外脫出或拔管不當(dāng)引起膽汁性腹膜炎等[6]。為了規(guī)避上述風(fēng)險，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，近年來國內(nèi)外學(xué)者先后開展了LCBDE一期縫合術(shù)，效果較好[7-8]。為了促進(jìn)術(shù)后的順利恢復(fù)，防止不良事件發(fā)生，我們對腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后老年患者的特點進(jìn)行認(rèn)真分析梳理，找出存在的護(hù)理問題及隱患，有針對性地采取護(hù)理措施，取得較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理方法報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2012年7月至2017年7月于本院住院的70例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽總管探查一期縫合的老年患者，其中男性46例，女性24例；年齡65～84歲，平均年齡（70.2±5.3）歲；術(shù)前合并高血壓病31例，冠心病 11例，2型糖尿病17例，慢性阻塞性肺疾病7例，慢性腎功能不全2例，肝功能不全1例，陳舊性腦梗死6例；患者自首次發(fā)病至入院手術(shù)的時間為3天至15年，平均4.6個月；有急性胰腺炎、梗阻性黃疸和急性膽管炎病史的患者23例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶57～393 U/L，直接膽紅素 18～61 mmol/L，總膽紅素 37～83 mmol/L；合并不同程度腹痛40例；發(fā)熱11例，體溫37.2℃～38.7℃；既往腹部手術(shù)病史10例，其中十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)1例，開腹闌尾切除2例，腹腔鏡闌尾切除2例，子宮肌瘤切除1例，剖宮產(chǎn)2例，腹股溝疝修補(bǔ)1例，腎切除1例。術(shù)前除行肝、膽、胰的B超檢查外，67例患者同時行磁共振胰膽管成像（MRCP），3例因體內(nèi)金屬植入物（心臟起搏器1例、宮內(nèi)節(jié)育器1例、股骨粗隆骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定1例）而行上腹部強(qiáng)化電子計算機(jī)斷層掃描（CT）。影像學(xué)測量膽總管直徑范圍為0.7～2.1 cm，平均（1.1±0.3）cm。影像學(xué)提示膽總管單發(fā)結(jié)石29例，直徑0.5～2.1 cm，多發(fā)結(jié)石41例，直徑0.3～1.8 cm。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡膽總管探查一期縫合手術(shù)采取氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，老年患者氣腹壓力較年輕者稍低，維持在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用四孔法進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中依據(jù)結(jié)石大小使用腔鏡切開刀縱行切開膽總管前壁0.6～1.2 cm，在取石完成、膽總管縫合前需再次行膽道鏡檢查，確認(rèn)無結(jié)石殘留、膽管下端通暢無狹窄后再進(jìn)行縫合。于肝下Winslow孔處或右肝外緣常規(guī)放置腹腔引流管1根，自右側(cè)肋緣下鎖骨中線Trocar孔引出，待緩慢排凈CO2氣腹確認(rèn)引流管無彎折后再縫合固定引流管。

2 老年患者術(shù)后護(hù)理特點分析

老年是人生的一個特殊時期，生理機(jī)能及心理狀態(tài)都發(fā)生很大變化，無論在承受手術(shù)還是術(shù)后康復(fù)方面都面臨極大風(fēng)險和難度，老年患者術(shù)后常見問題主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1 反應(yīng)滯后，不能及時準(zhǔn)確提供信息

老年人由于免疫功能低下，反應(yīng)能力差，對疼痛的反應(yīng)較為遲鈍，出現(xiàn)癥狀時反應(yīng)不會像年輕人一樣明顯。再加上老年人存在怕麻煩人的心理，出現(xiàn)不適常會忍耐，往往病情發(fā)展到比較嚴(yán)重時才會告知家屬或醫(yī)務(wù)人員，導(dǎo)致錯過最佳處置時機(jī)。研究顯示[9]，行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后，膽漏發(fā)生率較留置T管高。老年患者一期縫合術(shù)后發(fā)生膽漏時，腹部體征多不明顯，患者亦不能主動提供病情變化的信息，容易被忽視而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。所以對護(hù)理來說，病情觀察格外重要。

2.2 安全隱患多

老年患者術(shù)后非計劃性拔管、跌倒、墜床等風(fēng)險明顯高于普通患者，這與老年患者生理機(jī)能衰退、疾病、環(huán)境改變影響認(rèn)知條件等因素有關(guān)。腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后，僅常規(guī)留置腹腔引流管一根，此引流管對于術(shù)區(qū)積液引流、觀察術(shù)后是否有出血及膽漏的發(fā)生均非常重要，所以老年患者引流管的安全管理對于疾病的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。另有研究顯示[9]，一期縫合患者平均住院時間較腹腔鏡膽總管探查T管引流要短，為倡導(dǎo)快速康復(fù)理念，術(shù)后協(xié)助老年患者早期下床活動，促進(jìn)生理機(jī)能的恢復(fù)，這可能引發(fā)另一個安全隱患跌倒事件的發(fā)生。

2.3 執(zhí)行力差

老年人的智力水平衰退明顯，記憶力差、思維緩慢，對復(fù)雜的疾病知識掌握起來有很大難度，對自己的疾病也不能形成一個清晰、正確的認(rèn)識。正因如此，臨床上常出現(xiàn)反復(fù)講解、強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容老年患者不能全面掌握及知曉，使關(guān)鍵的康復(fù)措施的實施效果大打折扣的情況。老年患者已形成固有的性格特征及思維模式，對疾病及術(shù)后的康復(fù)都有自己的觀點和看法，有的患者對醫(yī)務(wù)人員講解的知識、提出的要求不以為然，固執(zhí)己見，不愿按醫(yī)務(wù)人員要求去執(zhí)行實施，這也導(dǎo)致術(shù)后措施執(zhí)行不利的情況發(fā)生。在這70例老年患者中就存在這樣的情況：留置腹腔引流管期間，老年患者為了方便活動、怕麻煩，每次回到病床上都不將引流管固定于床旁，而是隨意置于床面上，這不利于引流液的引出。

3 老年患者術(shù)后護(hù)理對策

3.1 全面準(zhǔn)確評估

責(zé)任護(hù)士應(yīng)每天應(yīng)用護(hù)理結(jié)構(gòu)化病歷對行腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)后的老年患者進(jìn)行全面評估，內(nèi)容涉及患者的意識狀況及合作能力；引流管的固定方式及效果；引流液的性狀、顏色及引流量；有無不適癥狀及生活自理程度；對術(shù)后康復(fù)及引流管保護(hù)知識的知曉程度；對疾病轉(zhuǎn)歸的態(tài)度以及心理情緒反應(yīng)等。其目的就是及早發(fā)現(xiàn)存在的護(hù)理問題及隱患，及時調(diào)整護(hù)理方案及措施，最大限度地保障患者術(shù)后康復(fù)。

3.2 對術(shù)后不適進(jìn)行主動干預(yù)

在加強(qiáng)對患者的臨床護(hù)理干預(yù)中，護(hù)理人員在實施護(hù)理措施時，應(yīng)將多種診療和護(hù)理方法進(jìn)行最為優(yōu)化的組合，從而切實加快患者術(shù)后的康復(fù)速度[10]。

3.2.1 有效鎮(zhèn)痛 傷口疼痛是老年患者術(shù)后最常見的不適癥狀，嚴(yán)重時會引起機(jī)體產(chǎn)生多項應(yīng)激反應(yīng)，是誘發(fā)圍術(shù)期并發(fā)癥的主要原因[11]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的腹壁切口小，靜息和運動狀態(tài)下切口疼痛較輕，有利于術(shù)后早期下床活動和快速康復(fù)，但仍有多種因素會造成患者除切口以外的疼痛[12]。老年患者的基礎(chǔ)情況不盡相同，對疼痛的敏感性及耐受性差異也很大，因此，對于老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛因人而異，采取個體化的止痛策略。準(zhǔn)確科學(xué)的疼痛評估是關(guān)鍵，給予超前鎮(zhèn)痛，保證全程無痛。我科目前常選用的鎮(zhèn)痛方式有自我控制止痛藥泵靜脈給藥、靜脈輸入及肌肉注射止痛藥物。鎮(zhèn)痛藥物在實現(xiàn)鎮(zhèn)痛的同時，也會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心嘔吐及精神狀態(tài)的改變等。因此，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物后除了及時評估鎮(zhèn)痛效果外，還應(yīng)加強(qiáng)對藥物不良反應(yīng)的觀察。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)后，應(yīng)第一時間予以處置，停止藥物的泵入，及時通知醫(yī)生，防止誤吸、跌倒等不良事件發(fā)生。本組56例患者使用術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后24小時疼痛評分1～3分，無不良反應(yīng)發(fā)生。

3.2.2 緩解腹脹 腹脹是老年患者行腹腔鏡膽管一期縫合術(shù)后又一常見的不適反應(yīng)，已成為部分患者的不適主訴。發(fā)生原因主要包括：（1）老年人本身腸道功能衰退，腸蠕動緩慢，加之手術(shù)使用麻醉藥物及手術(shù)操作牽拉腹腔臟器都會使該種情況加劇。（2）老年患者由于耐受能力及執(zhí)行能力差，在出現(xiàn)腹部脹痛時不能按醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)采取正確的緩解方法，不斷呻吟、張口呼吸，導(dǎo)致大量氣體進(jìn)入胃腸道，使腹脹程度加重。（3）腹腔鏡手術(shù)需使用CO2建立氣腹，老年患者氣腹壓力維持在10～12 mmHg，雖然術(shù)畢會盡量排空氣體減少殘留，但CO2后遺效應(yīng)仍會導(dǎo)致腹脹發(fā)生。因此，術(shù)前應(yīng)向患者講解相關(guān)知識，告知患者腹脹是可能出現(xiàn)的癥狀及正確緩解方法。術(shù)后及時詢問患者感受，評估腹脹程度，再次講解緩解腹脹的方法并協(xié)助實施?；颊咔逍押蠹纯山o予半臥位，根據(jù)患者情況協(xié)助床上翻身或督促主動床上活動，有胃腸減壓的患者保持引流通暢，預(yù)防性使用開塞露等緩瀉劑刺激排便，增加腸蠕動，如患者病情允許，及早協(xié)助患者下床活動。

3.3 引流管護(hù)理

腹腔鏡膽總管一期縫合能一次性解決膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，對于老年患者是一種安全、可行的手術(shù)治療方式。為了保證術(shù)后腹腔內(nèi)的殘余積液積血被充分引出，通常會在肝臟外緣放置腹腔引流管進(jìn)行引流。如果患者出現(xiàn)針孔膽汁滲漏，也可在Winslow孔處另外留置1根引流管進(jìn)行引流，避免了再次手術(shù)的創(chuàng)傷及風(fēng)險。由此可見，引流管是一期縫合術(shù)后觀察、治療的重要渠道，其有效固定及充分引流直接影響手術(shù)治療效果。

3.3.1 引流管固定 術(shù)后我們對引流管的固定采取獨立縫合+貼膜固定的方式，即術(shù)中由醫(yī)師將引流管獨立在腹壁上進(jìn)行縫合，并在縫線綁定引流管處用記號筆做好標(biāo)記，以備核查留置深度。術(shù)后返回病房，護(hù)士要在引流管縫線固定處、外留導(dǎo)管的中間段，均使用貼膜固定，同時由于此類引流管質(zhì)地軟，固定同時要防止導(dǎo)管打折。保持引流袋懸掛在低于穿刺部位20～30 cm處，并在患者床頭粘貼“預(yù)防脫管”警示標(biāo)識，向患者解釋引流管放置的目的及活動時的注意事項，在護(hù)理操作及患者翻身時注意避免牽拉引流管，防止導(dǎo)管滑脫。對于部分意識狀態(tài)異常的老年患者，可加用腹帶進(jìn)行包扎，達(dá)到保護(hù)導(dǎo)管的目的。

3.3.2 密切觀察，保證有效引流 術(shù)后有效引流直接影響手術(shù)治療效果，對于發(fā)生膽瘺的患者，充分引流更是一項重要的治療手段。有研究顯示[9]，通暢的腹腔引流能最大限度降低膽瘺患者二次手術(shù)的風(fēng)險。因此，在進(jìn)行護(hù)理時要加強(qiáng)觀察，每班交接引流液的顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄引流量，了解患者引流液的變化趨勢，發(fā)現(xiàn)引流量突然減少、引流液性狀發(fā)生改變或出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腹痛、腹脹等癥狀時，需要及時通知醫(yī)生，并動態(tài)觀察患者的腹部體征、腹痛的部位和程度。保證引流管、傷口和黏膜接觸位置的清潔及消毒，從而有效預(yù)防引流管引起的感染，注意觀察創(chuàng)口滲出情況，保證引流管周圍皮膚干凈、無菌，在進(jìn)行引流袋更換時，注意進(jìn)行無菌操作，引流袋的位置一定要低于腹壁置管水平位置，從而防止引流物發(fā)生逆流引起的感染[13]。本組70例均放置腹腔引流管，6例膽漏患者除1例因引流管堵塞出現(xiàn)腹膜炎而再次行腹腔鏡探查漏口修補(bǔ)以外，其余5例均通過通暢的腹腔引流而痊愈。

3.4 重視老年患者術(shù)后的快速康復(fù)

快速康復(fù)外科（Fast-Track Surgery，F(xiàn)TS）理念是以患者為中心，采取一系列圍術(shù)期處理的優(yōu)化措施，以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，達(dá)到患者快速康復(fù)[14-15]的目的。老年患者是術(shù)后快速康復(fù)的困難群體，生理機(jī)能衰退、合并多種疾病以及術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)等都直接影響康復(fù)進(jìn)程。研究發(fā)現(xiàn)，將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于老年膽總管結(jié)石患者的圍術(shù)期護(hù)理，具有較好的效果[16]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)克服困難，在老年患者術(shù)后康復(fù)方面投入更多的時間及精力，仔細(xì)分析患者病情及耐受性，制訂切實可行的計劃與措施，并認(rèn)真落實評價。

3.4.1 盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食 盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食是老年患者術(shù)后康復(fù)的一項重要內(nèi)容。以往經(jīng)驗認(rèn)為，腹腔手術(shù)會影響腸道功能，需要腸道功能完全恢復(fù)，有肛門自主排氣后才可經(jīng)口進(jìn)食。近期有研究顯示[17]，腹部手術(shù)后，小腸消化吸收功能12小時內(nèi)可恢復(fù)，胃動力在24小時內(nèi)恢復(fù)，結(jié)腸功能則在2～3天恢復(fù)。術(shù)后早期進(jìn)食具有促進(jìn)切口愈合、增加腸道血流量、刺激腸道蠕動、抑制腸道菌群移位的作用。因此，行一期縫合術(shù)的老年患者術(shù)后6小時即可進(jìn)清流食，進(jìn)食時，需將患者床頭抬高大于45°，能自主進(jìn)食的患者術(shù)后首次進(jìn)食時必須有專人看護(hù)協(xié)助，不能自主進(jìn)食的患者應(yīng)由專人喂食，喂食前評估意識狀況、配合能力及吞咽能力，喂食時動作輕柔，間隔時間要長，要咽下一口再吃一口。注意觀察患者吞咽情況，當(dāng)患者吞咽不利或有咳嗽等情況時要停止喂食，防止嗆咳或誤吸等情況發(fā)生。進(jìn)食后不宜立即平臥休息，而應(yīng)保持坐位或半臥位30分鐘以上，注意觀察、詢問患者有無惡心、腹痛腹脹等情況發(fā)生，及時向醫(yī)生反饋。

3.4.2 早期下床活動 早期下床活動的重要性和實用性最早由BriegerEa提出，很多外科手術(shù)已將早期下床活動作為一項重要的術(shù)后護(hù)理措施，并在促進(jìn)患者康復(fù)方面取得了良好的效果[18-19]。眾所周知，術(shù)后長期臥床會導(dǎo)致肌肉丟失增加、肌肉強(qiáng)度降低、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成等不良后果。這種情況在老年患者術(shù)后表現(xiàn)得更為明顯，術(shù)后早期活動不僅可以減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，同時還可增加患者的自我認(rèn)同感，使患者保持積極心態(tài)。通常情況下，患者麻醉清醒后即采用30°～45°半臥位，術(shù)后6小時即開始協(xié)助患者進(jìn)行床上活動，每日3次協(xié)助患者床上坐起，20～30分鐘/次，然后逐步過渡到坐于床沿。隨著患者病情恢復(fù)，在進(jìn)行充分評估后可下床活動，循序漸進(jìn)，活動范圍由小到大，先進(jìn)行床邊活動，待患者耐受后，再逐漸增大活動范圍。老年患者下床活動時需注意以下問題：（1）老年人具有不服老、對自我評價過高、不愿麻煩人的特點，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)主動服務(wù)意識，患者首次下床活動時應(yīng)由專人陪同看護(hù)，后續(xù)活動中應(yīng)加強(qiáng)5P巡視，即計劃（Plan）、計策（Ploy）、模式（Pattern）、定位（Position）和觀念（Perspective），重點關(guān)注。（2）下床活動前應(yīng)仔細(xì)檢查引流管縫線及貼膜固定是否牢固，將引流袋固定在病號服上，避免牽拉。（3）老年患者由于步態(tài)不穩(wěn)、腿抬不高、平衡能力差以及一些疾病的影響，常會導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。因此，我們根據(jù)跌倒風(fēng)險評估分值，給患者手臂及床頭粘貼“預(yù)防跌倒”警示標(biāo)識，選擇合適長度的病號服，建議患者穿防滑鞋，保持地面干燥，下床前詢問患者有無頭暈等不適癥狀。

3.5 老年患者的心理支持

住院老年人多患有多種慢性疾病，除了患病時間長、病情較重、自理能力降低外，還存在諸多心理問題和心理需求[20]。老年患者由于工作、社交活動減少以及缺乏傾訴對象，容易產(chǎn)生孤獨感、無用感、負(fù)罪感甚至被遺棄感等不良情緒，這對患者的術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生極大的負(fù)面影響。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者建立良好的信任關(guān)系，對老年患者給予更多的關(guān)心、尊重，積極主動與患者交談，耐心解答問題，并經(jīng)常給予其鼓勵和支持，使患者重新樹立自信和自我價值感，以積極樂觀的態(tài)度面對自己的疾病與健康狀況。醫(yī)務(wù)人員術(shù)后應(yīng)主動向患者介紹手術(shù)情況，減輕患者的焦慮。

4 結(jié)語

研究顯示[9]，與T管引流相比，一期縫合未增加術(shù)中出血量、引流管拔除時間及殘余結(jié)石發(fā)生率，明顯縮短了手術(shù)時間、術(shù)后住院時間，減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率，也避免了T管留置帶來的各種弊端，提高了生活質(zhì)量。老年患者是一類特殊群體，他們對疾病的應(yīng)激能力及機(jī)體反應(yīng)能力均變差，對行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的老年患者來講，仍存在護(hù)理的特殊性，需要全面準(zhǔn)確的護(hù)理評估、主動及時的護(hù)理干預(yù)，并密切關(guān)注患者引流情況及進(jìn)行心理支持護(hù)理，以達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的目的。