云南省城鄉(xiāng)居民大病保險現(xiàn)狀問題及建議

羅艷豐，姜 明，王曉鋒，張永光，唐國政

(1.云南省醫(yī)學(xué)信息研究所，云南 昆明 650100；2.云南省人力資源和社會保障廳，云南 昆明 650100)

2012年8月30日，國家發(fā)改委等六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，提出大病保險制度“以幫助城鄉(xiāng)居民避免家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)”。各地大病保險實施方案相繼出臺，參保人患大病后實際報銷比例有所提升。本文主要以云南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施情況和成效為例，結(jié)合國家衛(wèi)生計生統(tǒng)計信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)中云南省醫(yī)改監(jiān)測季報表數(shù)據(jù)(2014-2015年)及現(xiàn)場收集到的數(shù)據(jù)，總結(jié)分析云南省大病保險政策實施過程中遇到的問題和瓶頸，為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險提供參考依據(jù)。

1 重大疾病的界定

重大疾病按“病種”進(jìn)行界定時，主要依據(jù)兩個標(biāo)準(zhǔn)：一是臨床診斷。治愈率低、死亡率高或者治療時間長、波及人群廣的疾病優(yōu)先考慮。二是社會影響。對個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響較大，或病情得不到治療和控制容易危害到其他人健康和利益的疾病也需重點考慮[1]。按“費(fèi)用”進(jìn)行界定時，國際上將重大疾病稱為災(zāi)難性衛(wèi)生支出，2005年WHO提出了災(zāi)難性衛(wèi)生支出(Catastrophic health expenditure，CHE)的概念，即在一定時期內(nèi)(通常指1年)，如果一個家庭發(fā)生的衛(wèi)生費(fèi)用達(dá)到或超過其可支配收入的40%，則可認(rèn)為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出[2]。

2 云南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施現(xiàn)狀

2.1 云南省城鄉(xiāng)居民大病保險運(yùn)行成效

2.1.1 大病保險制度基本實現(xiàn)全覆蓋

按照《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案的通知》(云政辦函〔2015〕263號)要求，大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保中籌集，各地以基本醫(yī)保年度參保人員總數(shù)為基數(shù)，依照有關(guān)財務(wù)、會計管理規(guī)定，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤鳛榇蟛”ｋU基金。云南省城鄉(xiāng)居民凡參加基本醫(yī)保和新農(nóng)合人員均可享受大病保險待遇。根據(jù)統(tǒng)計報表，從2014-2015年，云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保(合)率均達(dá)到98%以上，表明大病保險已經(jīng)基本覆蓋全省城鄉(xiāng)居民。

2.1.2 大病保險體現(xiàn)三個“穩(wěn)步增長”

一是大病保險籌資金額穩(wěn)步增長。大病保險籌資總金額隨著基本醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)和參保人數(shù)增長實現(xiàn)逐年穩(wěn)步增長。2015年全省城鄉(xiāng)居民大病保險籌資總額達(dá)到10.63億元，較2014年10.36億元籌資總額增長2.55%，占城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資總額的5.67%。

二是大病住院費(fèi)用補(bǔ)償比例穩(wěn)步增長。各地通過規(guī)范和提高補(bǔ)償政策，促進(jìn)大病住院費(fèi)用實際補(bǔ)償比例穩(wěn)步增長。2015年全省大病保險實際賠付金額為8.73億元，實際補(bǔ)償比為16.79%，分別較2014年的實際賠付金額7.26億元和實際補(bǔ)償比16.00%，增長了29.25%和0.79%。

三是大病受益人次穩(wěn)步增長。隨著大病保障制度的全面實施，大病保險受益人次和受益面增幅明顯增加。2015年全省城鄉(xiāng)居民大病保險共賠付29.32萬人次，較2014年實際受益人次20.08萬人次增加9.24萬人次，增長46.03%；受益面為0.74%(大病保險受益人次數(shù)/基本醫(yī)保參保人次數(shù)×100%)，較2014年的0.50 %，增長 0.24%。

2.2 云南省大病保險運(yùn)行過程中存在的問題

云南省大病保險通過試點進(jìn)入全面實施階段，各項政策制度得到健全完善，成效明顯，也為全省全面實現(xiàn)“州市級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦”的大病保險奠定了堅實基礎(chǔ)。但由于制度建立時間不長，在具體實施過程中，也存在一些問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

2.2.1 資金籌集機(jī)制不夠完善

資金籌集機(jī)制基本上是從基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中按一定比例撥付；2015年與2014年比較，大病保險籌資總金額僅增長2.55%，增幅較小。而且這種籌集機(jī)制在一定程度上占用了基本醫(yī)保和新農(nóng)合的基金，提取比例大將降低基本醫(yī)保和新農(nóng)合的保障水平，甚至導(dǎo)致基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金的赤字風(fēng)險；提取比例小則大病基金總量不足，難以實現(xiàn)提高大病保障水平的要求。

2.2.2 報銷方式不夠規(guī)范

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各州(市)大病保險補(bǔ)償起付線、封頂線都存在差異，補(bǔ)償針對性不強(qiáng)。大病保險制度保障范圍限定為“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”，還是“覆蓋實際發(fā)生的高額醫(yī)療支出”尚不統(tǒng)一。大部分地區(qū)將合規(guī)費(fèi)用界定為“基本醫(yī)療保險的三個目錄”，僅報銷基本醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，而對一些重特大疾病產(chǎn)生的基本醫(yī)保自費(fèi)部分沒有針對性的報銷政策，罹患重特大疾病參保患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)仍然較重。

2.2.3 基金使用對農(nóng)村居民的公平性有待提高

2015年曲靖市大病保險城鎮(zhèn)居民平均補(bǔ)償費(fèi)用為4793元，農(nóng)村居民僅為3060元；普洱市城鎮(zhèn)居民平均補(bǔ)償費(fèi)用為5319元，農(nóng)村居民僅為3193元。城市居民比農(nóng)村居民的墊付能力強(qiáng)，且優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源獲得和利用率高。在同等保障政策下，城市居民將占用和消耗更多的醫(yī)療資源，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)“收入效應(yīng)”的“剪刀差”越來越大，不僅會影響大病保險政策的公平性，而且也不利于社會整體福利公平性的實現(xiàn)。

2.2.4 管理模式有待統(tǒng)一

截至2015年底，全省16個州(市)中昆明市和曲靖市已經(jīng)實施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌大病保險，有5個州(市)的農(nóng)村居民大病保險由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦，有2個州(市)的城鎮(zhèn)居民大病保險由醫(yī)保中心經(jīng)辦。在所調(diào)查的4個典型地區(qū)的大病保險運(yùn)作模式不一：基金管理上有城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)分管；經(jīng)辦方式上有商保經(jīng)辦、自主經(jīng)辦。管理模式的不一致，對政策制定實施、參保群眾受益和感受帶來較大影響。

2.2.5 醫(yī)療費(fèi)用增長過快

云南省城鄉(xiāng)居民受益人住院費(fèi)用2014年為453,450.8萬元，2015年為520,339.5萬元，2015年與2014年比較，住院費(fèi)用增加了66,888.7萬元，增長14.75%。，增長幅度過快。

2.2.6 對承辦公司的監(jiān)督管理有所缺失

目前，國家和云南省還未建立一套明確的商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的準(zhǔn)入、評價和監(jiān)管制度。對經(jīng)辦大病保險的商業(yè)醫(yī)療保險公司沒有統(tǒng)一的資質(zhì)要求和操作規(guī)范要求。同時缺少對商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險效果的客觀、統(tǒng)一的考核評價、監(jiān)管、激勵和退出機(jī)制，加大了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合基金委托商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的風(fēng)險，同時也使商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險目標(biāo)不明確，影響了實際經(jīng)辦效果。

2.2.7 城鄉(xiāng)居民對大病保險政策知曉率較低

從對城鄉(xiāng)居民的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所訪問對象對大病保險及其政策的知曉率過低(僅為22.22%)。同時在現(xiàn)場調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、村鎮(zhèn)集市等地，都未明顯看到對大病保險政策的宣傳，說明無論是政府機(jī)構(gòu)還是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對大病保險的宣傳力度還未完全到位。

3 完善云南省城鄉(xiāng)居民大病保險政策的建議

3.1 提高統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于籌資水平，據(jù)對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)的一份報告顯示，僅有青海、吉林等少數(shù)省份人均籌資額達(dá)到或超過50元，其他諸如湖北、廣西、四川、陜西、甘肅、安徽、山東、遼寧等省份均未達(dá)到40元平均線[3]。因此建議：一是建立健全籌資標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)動調(diào)整機(jī)制，將大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)與基本醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療支出增長幅度以及城鄉(xiāng)居民收入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行聯(lián)動；二是改革大病保險資金單純依靠城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸹I集模式，可采取增加服務(wù)包方式，實行醫(yī)?；?個人自付相結(jié)合的籌集模式，探索開辟新的籌資渠道；三是建議在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的背景下，適時統(tǒng)籌大病醫(yī)保的管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；四是建議盡快實現(xiàn)大病保險資金的省級統(tǒng)籌。

3.2 合理界定合規(guī)費(fèi)用報銷范圍

一是根據(jù)籌資水平和補(bǔ)償政策，分析統(tǒng)籌地區(qū)參?；颊叽箢~醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成，合理界定合規(guī)費(fèi)用目錄，將部分基本醫(yī)療報銷范圍外項目納入大病保險保障。二是可探索費(fèi)用與病種管理相結(jié)合方式，設(shè)立“重特大病種目錄”。一些重大疾病的發(fā)病率逐年上升，患者在治療過程中為了達(dá)到較好的治療效果會使用部分昂貴的藥物，將這些藥物加入到醫(yī)保目錄，可以解決大多數(shù)人的重大病治療問題[4]。三是在目前大病保險基礎(chǔ)上，探索通過個人增加繳費(fèi)或結(jié)合商業(yè)重大疾病保險的方式，提供階梯型服務(wù)包，建立多層次、有針對性的大病保障方案，同時鼓勵居民購買商業(yè)醫(yī)療保險，推進(jìn)多層次多渠道醫(yī)療保障體系建設(shè)。

3.3 完善補(bǔ)償機(jī)制

因病所致的醫(yī)療衛(wèi)生支出過高或家庭可支配收入過低是導(dǎo)致高水平災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的主要原因[5]。近年我國部分學(xué)者的研究來看，農(nóng)村災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為14.4%，約為城市(9.5%)的1.5倍[6]；王麗丹等采用入戶式調(diào)查，得出安徽省農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為13.85%[7]。因此建議：一是結(jié)合基準(zhǔn)扶貧工作，精細(xì)統(tǒng)計不同收入水平人群的醫(yī)療費(fèi)用及補(bǔ)償程度分布，提升大病保險對低收入人群的保障力度和實現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金的可持續(xù)性，以探索建立與之相對等的多層次補(bǔ)償機(jī)制，最終形成待遇和繳費(fèi)多層次的對應(yīng)關(guān)系；二是實現(xiàn)基本醫(yī)保與大病保險互補(bǔ)運(yùn)行，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用。

3.4 控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長

醫(yī)療費(fèi)用增長速度過快，若不進(jìn)行控制而只是被動地埋頭買單，無法保證大病保險長期穩(wěn)定發(fā)展[8]。建議：一是與基本醫(yī)保支付方式改革同步推進(jìn)，逐步對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所有病種(組)全面實行支付方式改革，支付方式可向預(yù)付費(fèi)制轉(zhuǎn)型。通過大病保險預(yù)付方式，針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成“以成本為中心”的經(jīng)營模式，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“結(jié)余歸己、超支自負(fù)” 的激勵約束機(jī)制。激勵機(jī)制以“動力”形式拉動醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)，約束機(jī)制以“壓力”形式推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)。針對城鄉(xiāng)居民，建議改革城鄉(xiāng)居民大病保險報銷方式，采取大病保險預(yù)付等方式，化解墊付困難、“窮富”的公平性等問題。二是探索重特大疾病病種定點治療，通過臨床路徑模式的探討[9]，強(qiáng)化臨床路徑和診療規(guī)范管理，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理利用醫(yī)療資源。三是分?jǐn)傋再M(fèi)和補(bǔ)償，大病保險對合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用予以補(bǔ)償，其報銷范圍較新農(nóng)合基本醫(yī)療廣泛。為提高基金使用效率，可探索對疾病治療費(fèi)用合理分?jǐn)傋再M(fèi)和補(bǔ)償，減少基金對癌癥晚期、植物人等無效治療費(fèi)用的補(bǔ)償水平[10]。

3.5 健全考核評價體系

一是財政、審計、衛(wèi)生計生、人社、保監(jiān)部門在大病保險運(yùn)行過程中，建立健全以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)內(nèi)容和群眾滿意度為核心的第三方考核機(jī)制；引入精算、政策評估等社會機(jī)構(gòu)，對大病保險政策、商業(yè)保險公司承接行為等進(jìn)行定期、動態(tài)評估或問卷調(diào)查，以便提供及時、準(zhǔn)確的考核依據(jù)。二是考核對象擴(kuò)大至各相關(guān)方。目前云南省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并非完全由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)，且經(jīng)費(fèi)籌集責(zé)任為地方政府，故考核對象設(shè)置應(yīng)更全面，包含地方政府、經(jīng)辦政府部門。三是補(bǔ)充信息公開的內(nèi)容，發(fā)揮社會、輿論監(jiān)督作用。四是落實優(yōu)惠政策，鼓勵支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不斷探索和改善專業(yè)化經(jīng)營的方式和手段，做好大病保險承辦工作。

3.6 改進(jìn)管辦方式，有效發(fā)揮合署辦公作用

一是管理機(jī)構(gòu)逐步轉(zhuǎn)換管理方式，落實管理職能，重點做好對承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行分析。二是政府部門可以牽頭嘗試與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)等“合署辦公”。這不僅可以實現(xiàn)實時信息共享，而且在發(fā)現(xiàn)問題后能夠及時向相關(guān)責(zé)任方反饋，迅速解決問題[11]，有效發(fā)揮合署辦公作用。

3.7 推進(jìn)信息數(shù)據(jù)互聯(lián)共享

一是積極推進(jìn)信息數(shù)據(jù)互聯(lián)共享，實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保和新農(nóng)合信息系統(tǒng)的實時對接、數(shù)據(jù)共享，為即時結(jié)報和異地結(jié)算奠定基礎(chǔ)，保證大病保險補(bǔ)償?shù)募皶r性，切實方便群眾。二是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在保證信息數(shù)據(jù)及個人隱私安全的前提下，利用互聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)辦理網(wǎng)上結(jié)算，探索實施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，提高數(shù)據(jù)的分析利用，依法依規(guī)開發(fā)和推介保險項目，促進(jìn)大病保險制度的不斷完善。

3.8 加強(qiáng)政策宣傳，營造大病保險發(fā)展良好氛圍

一是加大宣傳力度，擴(kuò)大宣傳范圍。各地應(yīng)在新農(nóng)合、基本醫(yī)保政策宣傳欄中加入大病保險政策宣傳板塊，在每年基本醫(yī)保政策宣傳過程中對大病保險同步宣傳，通過典型案例講解讓廣大群眾了解大病保險的作用和政策。大病保險實質(zhì)上還是一種社會保險的形式，應(yīng)該向相關(guān)行業(yè)的工作人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和宣傳，使他們進(jìn)一步了解和理解國家政策的內(nèi)涵，促進(jìn)部門工作的積極性[12]。二是探索在基本醫(yī)?；I資過程中，設(shè)立大病保險板塊，實行同步宣傳，提高宣傳效果。三是加強(qiáng)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以及各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，強(qiáng)化學(xué)習(xí)交流，發(fā)揮各自優(yōu)勢做好對內(nèi)、對外宣傳工作。四是鼓勵承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和各醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)在政策引導(dǎo)和解釋宣傳上建立聯(lián)動制度，提高宣傳效果，形成共同參與的良好氛圍，全面提高城鄉(xiāng)居民政策知曉程度，為大病保險制度長期穩(wěn)定發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ)。