高原地區(qū)經(jīng)皮微創(chuàng)Hebert螺釘內(nèi)固定治療舟狀骨骨折21例

羅志勇,袁 藝,秦 舒,廖宗武

腕關(guān)節(jié)舟狀骨骨折是腕部骨折中較為常見的類型，多見于青壯年，因其特殊的解剖特點(diǎn)，骨折后易發(fā)生局部血運(yùn)中斷，導(dǎo)致骨折延遲愈合、骨不連甚至缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)較高。高原地區(qū)高海拔、低氣壓及低氧分壓等因素,是舟狀骨骨折更不易愈合的外部因素[1]。經(jīng)皮微創(chuàng)Hebert 螺釘內(nèi)固定技術(shù)，是新近流行的治療新鮮腕舟狀骨的優(yōu)選方法。采用C形臂X線機(jī)透視下小切口Hebert螺釘加壓內(nèi)固定骨折塊，具有切口小、創(chuàng)傷少、骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)。本研究小組近4年在高原地區(qū)采用經(jīng)皮微創(chuàng)Hebert 螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療腕關(guān)節(jié)舟狀骨骨折，效果較好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇武警四川總隊(duì)馬爾康醫(yī)院2013-07至2016-07收治的新鮮舟狀骨骨折患者 21例，均為男性，年齡 20～29歲，平均(25.5±2.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腕部外傷史3周以內(nèi)；(2)腕部“鼻煙壺”區(qū)壓痛、軸向叩擊痛；(3)腕關(guān)節(jié)過伸活動(dòng)受限；(4)腕關(guān)節(jié)X線或CT平掃明確診斷為舟狀骨骨折。傷情分類：前倒跌傷 14 例，木馬訓(xùn)練傷 5 例，障礙訓(xùn)練傷2例。骨折部位分類：右側(cè)骨折 12 例，左側(cè)骨折9 例；結(jié)節(jié)部骨折 5 例，腰部骨折15 例，近端骨折 1例。骨折穩(wěn)定分類：穩(wěn)定型16例，不穩(wěn)定型5例?；颊呔谑軅?周內(nèi)臨時(shí)石膏外固定，積極消腫活血、減輕水腫后行經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉后使患肢外展于手術(shù)桌上，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。不穩(wěn)定骨折先行腕關(guān)節(jié)舟狀骨骨折手法牽引復(fù)位。腕背側(cè)入路，將患肢腕掌關(guān)節(jié)旋前屈曲45°，沿舟狀骨遠(yuǎn)極體表定位標(biāo)志，經(jīng)皮小切口約5 mm，C 形臂X線機(jī)透視下從舟狀骨長軸遠(yuǎn)端向近端鉆入導(dǎo)針。導(dǎo)針位置滿意后，沿舟狀骨縱軸旁約3 mm平行再次鉆入1.0 mm克氏針防止骨塊旋轉(zhuǎn)移位。測量導(dǎo)針深度后，選擇合適長度的Hebert 螺釘，順導(dǎo)針方向擰入固定螺釘后拔出導(dǎo)針。C 形臂X線機(jī)再次透視確認(rèn)螺釘位于舟狀骨中央，螺釘頭位于骨皮質(zhì)下。

1.2.2 術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后常規(guī)紅花注射液活血消腫3 d，抗生素1 d。術(shù)后第 1 周可在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行患側(cè)掌指關(guān)節(jié)的保護(hù)性功能鍛煉。鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉，運(yùn)用腕部支具常規(guī)保護(hù)性外固定 3周。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月進(jìn)行腕關(guān)節(jié)X線片評(píng)價(jià)，觀察術(shù)后骨折愈合時(shí)間、術(shù)后12個(gè)月腕關(guān)節(jié)Cooney 評(píng)分[2]：優(yōu)，90～100分；良，80～89分；可，65～79分；差，65分以下。

1.5 結(jié)果 21例患者術(shù)后隨訪時(shí)間為12～18個(gè)月。對(duì)術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月動(dòng)態(tài)常規(guī)隨訪，傷口均甲級(jí)愈合，無感染；X線片結(jié)果顯示：骨折內(nèi)固定無松動(dòng)，骨折Ⅰ期愈合?；颊吖钦塾掀骄鶗r(shí)間為術(shù)后(10.1±1.2)周。術(shù)后12個(gè)月Cooney評(píng)分情況：優(yōu)12例，良8例，可1例；優(yōu)良率95.24%。術(shù)后 12 個(gè)月，患側(cè)和健側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 高原地區(qū)經(jīng)皮微創(chuàng)Hebert螺釘內(nèi)固定治療舟狀骨骨折術(shù)后12個(gè)月雙側(cè)腕關(guān)節(jié)功能比較 ；°)

2 討 論

高原地區(qū)因海拔高而具有特殊的氣候特點(diǎn)和地理環(huán)境。高原環(huán)境下缺氧、大氣壓低及寒冷等因素是影響高原骨折愈合的重要因素。有研究統(tǒng)計(jì)顯示，高原訓(xùn)練傷中骨骼肌肉損傷住院比例已占據(jù)住院官兵比例第二位[3]。武警官兵在軍事訓(xùn)練和執(zhí)勤處突中因腕關(guān)節(jié)外傷容易導(dǎo)致舟狀骨骨折，影響戰(zhàn)斗力。 在高海拔低氧和寒冷的環(huán)境下，紅細(xì)胞、血紅蛋白、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度增加，以適應(yīng)低壓低氧環(huán)境[4]。高原地區(qū)的寒冷和缺氧原因造成骨折斷端間組織缺血、缺氧，骨痂生長緩慢，不利于骨折的愈合[5]。

腕關(guān)節(jié)舟狀骨骨折，是臨床中常見的腕關(guān)節(jié)骨折類型。前倒訓(xùn)練、木馬訓(xùn)練、障礙訓(xùn)練等易使腕關(guān)節(jié)極度背伸、橈偏，手舟骨被橈骨莖突的背側(cè)緣或莖突緣擠壓切割而容易發(fā)生骨折。舟狀骨在腕骨中呈長弧形，腰部較細(xì)，因此腰部比較容易骨折。由于手舟骨表面關(guān)節(jié)面多，表面被大部分關(guān)節(jié)軟骨覆蓋。舟狀骨僅有結(jié)節(jié)部和腰部背側(cè)和掌側(cè)的橈腕韌帶小血管供血。局部血管細(xì)小，在腰部和體部骨折后，近端骨折塊因缺血而容易出現(xiàn)不愈合甚至缺血壞死。舟狀骨由于所處位置特殊，血運(yùn)情況不佳，一旦患者發(fā)生舟狀骨骨折，愈合較為困難。

本組選擇高原地區(qū)骨折病例，將經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于高原地區(qū)舟狀骨骨折。強(qiáng)調(diào)對(duì)骨折處軟組織血運(yùn)的保護(hù)，不強(qiáng)求切開對(duì)碎性骨折塊的解剖復(fù)位[6]。結(jié)果表明，經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療切口小，且較少的破壞骨折斷端的骨膜，盡可能保護(hù)骨折斷端血供，從而有助于縮短骨折愈合時(shí)間。舟狀骨骨折經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)中應(yīng)注意:(1)定位導(dǎo)針經(jīng)舟骨長軸通過骨折線后，需在定位針旁開約3 mm處再次平行鉆入一根1.0 mm克氏針臨時(shí)固定，控制旋轉(zhuǎn)。(2)螺釘沿腕舟骨中軸線置入，釘尖到達(dá)皮質(zhì)骨下而不穿破皮質(zhì)。(3)術(shù)后建議腕部支具保護(hù)3周，避免因腕關(guān)節(jié)過早屈伸導(dǎo)致骨折塊側(cè)方或者旋轉(zhuǎn)微移動(dòng)，有利于縮短病程。對(duì)于粉碎性近端骨折的病例，可麻醉下切開復(fù)位植骨內(nèi)固定。切開后仍然不強(qiáng)調(diào)刻意追求解剖復(fù)位而過多剝離斷端骨膜，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組選擇高原山地部隊(duì)腕部舟骨骨折患者，運(yùn)用微創(chuàng)小切口，C形臂X線機(jī)透視下定位，Hebert螺釘加壓內(nèi)固定骨折塊。術(shù)后12個(gè)月Cooney評(píng)分結(jié)果表明腕關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)效果滿意。研究表明，平原地區(qū)腕舟骨骨折內(nèi)固定愈合時(shí)間6～16周，平均8.6周[7]。本組結(jié)果顯示，高原地區(qū)手舟骨骨折經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療后功能恢復(fù)優(yōu)良率95.24%，骨折平均愈合時(shí)間(10.1±1.2)周，但愈合時(shí)間仍長于平原地區(qū)，提示高原缺氧對(duì)骨折愈合的影響仍然較大。

高原缺氧是制約高原山地部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的重要因素[8]。高原地區(qū)經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療舟骨骨折，符合微創(chuàng)的心理需求，具有切口小、創(chuàng)傷少、操作簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。高原地區(qū)缺氧寒冷環(huán)境下，經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療舟狀骨骨折，有利于骨折愈合，是一種有效的手術(shù)方法，能減少武警官兵腕骨骨折在高原地區(qū)的非戰(zhàn)斗減員。

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