注重高職護生臨床思維能力培養(yǎng)

李家林，王 敏，儲麗琴，劉 燕，許 燕

（銅陵職業(yè)技術學院，安徽 銅陵 244000）

臨床思維能力是護理實踐的前提，也是系統(tǒng)化整體護理的要求。2011年起，護士執(zhí)業(yè)資格考試大綱以疾病所在系統(tǒng)來劃分，考試分為專業(yè)務實與專業(yè)實踐能力兩部分，以臨床疾病為背景，主要考察護生利用臨床思維綜合分析、判斷并解決臨床實際問題的能力。臨床思維能力培養(yǎng)的核心是使學生具備發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力[1]，并在護理方案執(zhí)行過程中加以驗證和修正。臨床思維能力培養(yǎng)貫穿護理教育全程[2]，是一個長期的過程，護生除了要熟練掌握醫(yī)學知識外還要學習人文社科和自然等諸多學科知識，并且在不斷實踐中得以發(fā)展。筆者認為培養(yǎng)高職護生臨床思維能力應從以下幾方面進行。

1 人文素養(yǎng)培養(yǎng)

要想提高臨床思維能力，除了要學習醫(yī)學理論知識和實踐外，還要學習人文社科方面的知識。目前，高職院校人文社科類課程大多屬基礎部或思政部，沒有單獨的醫(yī)學人文教研室，且課時相對較少，教學內(nèi)容多為日常禮儀以及與患者溝通的技巧，這些知識固然重要，但是沒有突出人才培養(yǎng)目標，因為人文社科類教師大多沒有醫(yī)學知識背景。

1.1 德育優(yōu)先，注重法制教育

《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020年）》明確指出，教育改革要堅持德育為先，把社會主義核心價值體系融入國民教育全過程，引導學生形成正確的世界觀、人生觀、價值觀。如果沒有正確的世界觀、人生觀和價值觀，個人職業(yè)發(fā)展就會失去方向，職業(yè)素養(yǎng)就會缺失，臨床思維能力培養(yǎng)更無從談起。因護理人員法制觀念淡薄導致的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，因此要加強在校生法制教育。

1.2 注重人文關懷教育

臨床護理工作以人文關懷為出發(fā)點和落腳點[3]，是醫(yī)學知識和技能與人文社科知識相互交融的結(jié)果，要求醫(yī)護人員在診治疾病時，不過分重視“病”而忽視“人”的存在，治病的根本目的是救“人”。因此，我們關注“人”的情感和思維，關注“病”在“人”身上的表現(xiàn)，從而建立和諧醫(yī)患關系，獲得更多相關信息，指導臨床診療工作。從某種意義上說，醫(yī)學人文關懷與臨床思維能力的整合，本質(zhì)上是人本主義與科學主義在醫(yī)學實踐中的融合[4]。

1.3 注重文化素養(yǎng)培養(yǎng)

一個人的文化素養(yǎng)和受教育程度影響其健康素養(yǎng)，同樣，護理人員的文化素養(yǎng)和受教育程度也影響其護理質(zhì)量。護理人員每天大部分時間與患者及其家屬接觸，如何與其溝通，并從中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題，需要有豐富的知識，能熟練運用溝通技巧獲取有價值的信息。由于高職教育學制比較短，專業(yè)教育占用較多課時，文化素養(yǎng)培養(yǎng)所占課時較少，為了彌補這些不足，學?？梢岳脠D書館的優(yōu)勢，開展讀書日活動、微型小說創(chuàng)作比賽，成立讀書協(xié)會，舉辦講座等，同時利用傳統(tǒng)節(jié)日進行文化熏陶，我校每年在“5·12”國際護士節(jié)來臨之際，都會組織文藝匯演，主題是護士授帽宣誓儀式和重溫南丁格爾誓言，激發(fā)學生對護理事業(yè)的熱愛，鼓勵其努力學習。

2 臨床思維能力培養(yǎng)

2.1 基礎醫(yī)學教育中注重臨床思維培養(yǎng)

提高臨床思維能力，首先要有堅實的醫(yī)學理論基礎[5]。醫(yī)學基礎理論不僅指解剖學、生理學、生物化學、病理學等理論知識，還包括聯(lián)系它們以及臨床課程的各種知識。傳統(tǒng)的基礎醫(yī)學教學模式是單學科教學模式，基礎理論知識學習與臨床實踐嚴重脫節(jié)，學生不能積極主動地思考，被動接受知識，臨床護理工作以被動執(zhí)行醫(yī)囑為主。這就要求在基礎醫(yī)學知識傳授過程中，注重各學科相互滲透，讓臨床思維能力培養(yǎng)滲透到基礎醫(yī)學知識教育之中。

2.2 專業(yè)課程教學中注重臨床思維能力培養(yǎng)

自2011年起，護士執(zhí)業(yè)資格考試大綱以疾病所在系統(tǒng)來劃分，這種變革必然影響護理專業(yè)課堂教學。傳統(tǒng)的護理專業(yè)課程內(nèi)容已經(jīng)不能適應這種變化，需要進行重構整合。護理專業(yè)臨床課程重構整合，以疾病所在系統(tǒng)為中心。如胰腺炎患者護理原來屬于外科護理學，但實際上大多數(shù)胰腺炎患者在內(nèi)科保守治療，因此，不能簡單地將其歸于內(nèi)科護理學或外科護理學，而應將內(nèi)容進行整合。重構整合后的課程內(nèi)容與臨床實際需要一致，符合整體護理要求，有利于培養(yǎng)學生分析問題和解決問題能力，注重臨床思維能力培養(yǎng)。重構整合后的課程避免了內(nèi)容的重復，節(jié)約了課時，一方面可以增加人文課程課時，另一方面可以增加實踐教學的比例，突出職業(yè)教育特點。

2.3 注重教材建設

課程內(nèi)容的重要載體是教材，教材建設是提高教學質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。教材建設要體現(xiàn)教學理念、專業(yè)特色。傳統(tǒng)教材通常為紙質(zhì)，學生被動接受書本知識，由于理解能力不強，導致其對知識的吸收較差，基本靠死記硬背。隨著信息技術的發(fā)展，立體化教材必將打破過去單一紙質(zhì)教材那種注重知識傳授而忽視學生能力培養(yǎng)的教育模式[6]。立體教材的開放性、共享性和延伸性，既能滿足學生個性化學習需要，又能激發(fā)學生學習興趣。教材建設要貫徹以人的健康為中心理念，按照整體護理的要求，以臨床護理程序為框架編寫，體現(xiàn)臨床思維過程，注重護生臨床思維能力培養(yǎng)。

3 教學方法改革

高職護理教育事業(yè)已取得了長足進步，筆者認為能提高護生臨床思維能力的教學方法主要有以下幾種。

3.1 案例教學法

引入臨床典型案例，通過具體的臨床問題，引導學生積極思考，啟發(fā)學生分析問題，讓學生學會選擇信息、做出判斷、解決問題。案例教學能有效解決理論與實踐脫節(jié)的問題，培養(yǎng)學生綜合運用知識的能力以及臨床思維能力。

3.2 PBL教學法

該教學法以問題為中心，強調(diào)先問題后內(nèi)容，學生是學習的主體。通過問題的引領，鼓勵學生主動發(fā)現(xiàn)問題、分析和解決問題，并在問題的解決過程中掌握新知；而問題的解決過程本身又是臨床思維驗證和修正的過程。

3.3 思維導圖教學法

思維導圖是由一個中心知識點的關鍵詞向外擴散出多個知識要點分支的樹狀結(jié)構圖[7]，體現(xiàn)了語言、文字和圖像的統(tǒng)一。繪制思維導圖不僅能促進學生理論聯(lián)系實踐，有助于學生把隱性的思維過程顯性化[8]，提升綜合分析能力，使學習過程更加科學有效，便于學生建立完整的知識體系。臨床工作中，護士可利用思維導圖為患者制訂詳細的護理計劃，提出護理問題或診斷，列出護理措施，提升臨床思維能力。

3.4 角色扮演教學法

利用演戲和想象創(chuàng)設情景，置身于他人位置，并按其態(tài)度行事，以增進對他人角色的理解[9]。讓學生扮演患者，從患者角度體驗診治過程中的需求和感受，豐富學生情感體驗，提高學生溝通能力，幫助學生將理論知識應用于實踐，克服了“見病不見人”的弊端。角色扮演教學法是一種主動學習方式，對培養(yǎng)學生臨床思維能力有積極的意義[10]。

3.5 標準化病人教學法

標準化病人（Standardized Patient，SP）又稱模擬病人，是指正常人或病人經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化訓練后能同時發(fā)揮患者、評估者和教師的作用[11]。利用SP模擬臨床場景，提高學生護患溝通能力、分析問題和解決問題能力、應變能力以及臨床判斷能力。由于SP可操作性強、重復性好，可有效解決臨床案例不足的問題。但SP畢竟不是真正的患者，雖然能模擬患者的主觀感受，但難以模仿客觀表現(xiàn)[12]，所以標準化病人是否標準是影響教學效果的關鍵。

3.6 智能仿真教學法

智能仿真教學更接近臨床工作流程，通過智能模擬人模擬人體生理功能和病理表現(xiàn)，學生綜合利用已學過的知識，對“患者”進行全面評估、診斷、實施相應的護理[13]。智能仿真教學為學生提供一個安全可控的實踐環(huán)境，學生通過“智能模擬—實踐訓練—反饋學習”積累臨床經(jīng)驗。同時，加深了對理論的理解，鍛煉了臨床思維能力[14]。

4 護理技能強化訓練

護理技能強化訓練是引導學生模擬臨床操作，提高應用能力的重要手段，通過強化訓練可加深學生感性認識，提高臨床思維能力[15]，縮短課堂教學與臨床實踐的差距。我校實行開放式護理技能訓練模式，實訓室開放時間是8：00-21：00，有4種訓練模式：教學同步訓練、技能比武前強化訓練、技能測試前強化訓練、實習前強化訓練。由于招生規(guī)模擴大，指導教師相對不足，為此，我校聘請臨床退休護理專家擔任指導教師，全程參與實習前強化訓練。平時訓練中，讓護理技能興趣小組成員協(xié)助指導。

5 習題庫建設

由于學生專業(yè)知識處于積累階段，因此，在培養(yǎng)臨床思維能力時除積極改革教學模式和教學方法外，還應重視習題庫建設。以護士執(zhí)業(yè)資格考試為導向，既可以解決教學資源不足的問題，涵蓋所有知識點，又可以反復練習，加深學生對所學知識的理解。答題的過程就是學生不斷應用知識分析問題、解決問題的過程。因此，以護士執(zhí)業(yè)資格考試為導向的習題庫建設和應用有助于提高學生臨床思維能力[16]。

6 加強師資隊伍建設

“雙師型”教師隊伍建設是提高教學質(zhì)量的有力保障，學生臨床思維能力的形成在一定程度上受教師影響。高職院校醫(yī)學基礎課教師多為臨床醫(yī)學專業(yè)，基本上不下臨床，因而，很難將醫(yī)學基礎知識與臨床聯(lián)系起來。隨著科技的發(fā)展，教師要緊跟時代步伐，下臨床提升和鍛煉，成為真正的“雙師型”教師。隨著辦學規(guī)模的擴大，我校護理專業(yè)師資力量已無法滿足教學需要，因此，學校積極探索院校合作模式，建立“醫(yī)學教育教師下臨床，臨床一線護理專家上講臺”模式，并對臨床專家進行規(guī)范化培訓，使他們變成教學專家。教師要不斷自我提升，努力提高臨床實踐能力及教學能力，讓臨床思維能力培養(yǎng)貫穿教學始終。

7 臨床見習

護理專業(yè)臨床見習也是培養(yǎng)學生臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)。通過臨床見習，學生能從病例中獲得對課堂知識的感性認識，通過與患者溝通和疾病信息采集發(fā)現(xiàn)問題，并嘗試用所學理論知識分析判斷。由于學生剛接觸臨床，分析問題存在一定的片面性或主觀性，易犯教條主義錯誤，教師應加以引導，使其最終找到解決問題的辦法。見習結(jié)束后要求學生撰寫見習心得，內(nèi)化見習內(nèi)容，從而加深對理論知識的理解和掌握，鍛煉臨床思維能力，激發(fā)學習興趣。

8 臨床實習

臨床實習是為學生提供理論聯(lián)系實踐的機會，是指導學生從學校順利走上工作崗位的重要過渡時期，是培養(yǎng)學生專業(yè)思想和臨床思維能力的關鍵時期。這一時期除了臨床帶教過程中注重臨床思維能力培養(yǎng)外，還要求學生在實習期間撰寫實習筆記，以典型案例為基礎，按照護理程序撰寫，每一步都要分析或有依據(jù)。比如，當前的護理診斷是什么？依據(jù)是什么？潛在的護理診斷是什么？依據(jù)是什么？這樣能促使學生更細致地去觀察病情、發(fā)現(xiàn)和分析問題，加深對理論知識的理解。記錄是一個思維過程，通過記錄不斷完善和修正思維；記錄也是知識積累的過程，通過積累，使自身整體素質(zhì)得到提升，特別是護理臨床思維能力。

9 開展護理知識講座

專題講座是學生獲得知識的一種途徑。我們經(jīng)常邀請臨床一線護理專家來校作專題講座，如：藥物不良反應的應對與防范、臨床護理過程中的差錯防范、護患溝通技巧、護理執(zhí)業(yè)風險和護理新進展介紹等。開闊學生視野，啟迪學生心智，且這些知識都是臨床經(jīng)驗的積累，能夠提升學生臨床思維能力，規(guī)范護理行為，提高適應能力。

綜上所述，臨床思維能力培養(yǎng)是一項長期工程，涉及諸多學科，由諸多因素促成，是合力的結(jié)果，不能過度強調(diào)一方面而忽視另一方面。另外，張世紅等[17]的研究結(jié)果表明，學生臨床思維能力提高還受學歷影響。因此，學校在培養(yǎng)合格?？茖哟螌W生的同時，還應創(chuàng)造途徑，提高其學歷水平。隨著信息技術的快速發(fā)展，可以實現(xiàn)師生或護患信息即時互聯(lián)互通、臨床真實場景同步呈現(xiàn)或回放等，這些技術或資源的充分利用將在臨床思維能力培養(yǎng)方面發(fā)揮獨特作用。