倍他司汀聯(lián)合Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練治療主觀性良性陣發(fā)性位置性眩暈的療效觀察

史紅娟 郝冬琳 毛倫林

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)又稱耳石癥,是周圍性眩暈中常見的一種疾病,在眩暈及頭暈疾病譜中占17%～30%[1-2]。大多數(shù)BPPV患者為陣發(fā)性眩暈發(fā)作,每次持續(xù)數(shù)秒鐘,同時伴有特征性眼震,稱為客觀性BPPV(objective BPPV,O-BPPV),極少部分BPPV患者僅表現(xiàn)為陣發(fā)性、短暫性眩暈發(fā)作,而無眼震出現(xiàn),稱為主觀性BPPV(subjective benign paroxysmal positional vertigo,S-BPPV)[3-4]。BPPV多采用手法復(fù)位治療,眼震是O-BPPV的治療中選擇復(fù)位方法以及決定復(fù)位方向的主要依據(jù),復(fù)位治療的有效率可高達(dá)80%～95%[5-6]。然而,少數(shù)主觀性BPPV患者僅有眩暈發(fā)作,而無明顯眼震,為臨床有效治療帶來較大困難。對于此類患者，一般僅給予常規(guī)抗眩暈藥物治療,但通常起效慢,治療效果不佳。國內(nèi)有手法復(fù)位治療S-BPPV的相關(guān)報道,其3個月的有效率低于70%[7]。已有臨床研究證實Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練可治療各種半規(guī)管結(jié)石。而采用藥物聯(lián)合Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練治療S-BPPV能否提高治療有效率,國內(nèi)外對此項研究的報道較少。筆者通過藥物聯(lián)合Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練治療S-BPPV,評估聯(lián)合治療的療效。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均由醫(yī)師詳細(xì)詢問病史，并行變位試驗包括Dix-Hallpike和Roll試驗[8]，詢問患者有無眩暈感，并觀察是否誘發(fā)出眼震，至少觀察1min。(2)S-BPPV患者誘發(fā)試驗僅出現(xiàn)眩暈發(fā)作而無眼震。(3)S-BPPV患者均行頭顱及頸椎MRI檢查，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中樞性眩暈和頸性眩暈。(2)梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、前庭陣發(fā)癥。(3)陣發(fā)性心律失常、體位性低血壓、貧血等其他原因引起的眩暈或頭暈者。

選取2012年1月至2017年12月在江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治為S-BPPV的患者共90例為研究對象，其中男性27例,女性63例;年齡38～84歲,平均年齡(61.19±12.18)歲,平均病程(6.63±2.52)d。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為藥物組40例,聯(lián)合組50例。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡和治療前病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),入組患者均簽署了治療知情同意書。

表1 兩組治療方案的患者基線資料情況比較

二、方法

(一)治療方法

藥物組僅給予倍他司汀口服,每次12 mg,3次/d,藥物治療期間如患者位置性眩暈感完全消失,則停止服用。聯(lián)合組在藥物組治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練,由醫(yī)師指導(dǎo),具體方法如下:患者直立坐于床邊,雙臂位置隨意,雙腿自然下垂;迅速向右側(cè)側(cè)臥床上,然后頭向前上方轉(zhuǎn)45°,在此位置停留30 s,然后迅速坐起來,保持直立位30 s,再向左側(cè)以相同的方式重復(fù)。雙側(cè)交替進(jìn)行,練習(xí)3次/d,每組一套動作重復(fù)10次。患者練習(xí)期間,如果位置性眩暈感完全消失,則停止練習(xí),并同時停服倍他司汀?；颊哂诘?周、第2周、第3周后來院復(fù)診觀察療效。

(二)療效評估

參照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會(2007年)的療效評估標(biāo)準(zhǔn)[9]評定療效。(1)治愈:位置性眩暈感完全消失,復(fù)查Dix-Hallpike或Roll試驗陰性。(2)有效:頭位變動時仍有輕微短暫的眩暈感,但眩暈明顯減輕,或有程度不等的頭昏、不平衡感,或體位誘發(fā)試驗時有輕微眩暈感,但持續(xù)時間縮短。(3)無效:治療前后位置性眩暈感無變化,甚至加劇。(4)復(fù)發(fā):位置性眩暈感較治療后1周時加重或者患者治療后3個月時重新出現(xiàn)位置性眩暈感?？傆行?[(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。分別評估兩組患者治療1周、2周及3周后的有效率,進(jìn)行療效評價。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

治療1周后,藥物組的總有效率為27.50%,聯(lián)合組的總有效率為50.00%。2周后,藥物組的總有效率為50.00%,聯(lián)合組的總有效率為74.00%。3周后,藥物組的總有效率為42.5%,聯(lián)合組的總有效率為82.00%。聯(lián)合組治療1周、2周及3周后的總有效率均高于藥物組(P<0.05)，見表2。聯(lián)合組治療2～3周后均未發(fā)現(xiàn)前期治療有效的患者有眩暈復(fù)發(fā),而藥物組治療3周后有3例患者眩暈復(fù)發(fā)。

表2 兩組方法治療S-BPPV不同時間治療效果比較[例(%)]

討 論

BPPV是最常見的外周性前庭疾病[10],BPPV的發(fā)病基礎(chǔ)是耳石,表現(xiàn)為管結(jié)石型和嵴帽結(jié)石型。臨床上以后半規(guī)管BPPV最為常見,約占70%～90%,其中嵴帽結(jié)石癥約占6.3%[11-12],水平半規(guī)管BPPV約占10%～30%[12-13],前半規(guī)管BPPV少見,約占1%～2%[13]。BPPV發(fā)作的典型表現(xiàn)為患者頭位變化時突然出現(xiàn)短暫性眩暈,一般持續(xù)在1 min以內(nèi)。BPPV患者在Dix-Hallpike或Roll試驗中均可出現(xiàn)特征性眼震。但有極少部分患者表現(xiàn)為變位試驗時出現(xiàn)眩暈不適,但無明顯的眼震,這可能與半規(guī)管中的耳石量少或分散有關(guān),其移動時毛細(xì)胞的刺激程度僅能引起眩暈而不能導(dǎo)致眼震,或眼震輕微,僅靠裸眼很難觀察到,故有學(xué)者將臨床上未觀察到明顯眼震的BPPV稱為S-BPPV[3-4]。手法復(fù)位是治療BPPV的首選治療方法,但是S-BPPV無法通過變位試驗主觀判斷為哪個半規(guī)管或壺腹嵴的耳石癥,因此,難以正確選擇相對應(yīng)的手法復(fù)位治療。內(nèi)外對于S-BPPV的研究較少,通常僅給予如倍他司汀等抗眩暈藥物治療,治療成功率低[14]。

前庭習(xí)服訓(xùn)練是通過反復(fù)暴露于誘發(fā)眩暈的狀況,使人體對刺激做出的反應(yīng)程度逐漸減輕,通過不斷練習(xí),建立前庭中樞代償,眩暈癥狀最終會消失[15]。S-BPPV主要的治療目的是改善眩暈癥狀,而前庭習(xí)服訓(xùn)練有可能達(dá)到這一目的。

Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練最早是用于嵴帽結(jié)石的家庭自我訓(xùn)練方法,后來證實對各種半規(guī)管結(jié)石均有效,并推測其機制除了與增強前庭中樞代償有關(guān)以外,還可能由于存在體位變換時的機械力使耳石碎片分散溶解,從而緩解眩暈癥狀,并可減輕殘余頭暈,降低復(fù)發(fā)[16]。另外,原則上藥物并不能使耳石復(fù)位,有研究建議對于復(fù)位后有頭暈、平衡障礙等癥狀時,可給予改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物治療,如倍他司汀、銀杏葉提取物等[17]。已有文獻(xiàn)報道[18]倍他司汀能通過激動H1受體擴張耳蝸和前庭的血管,增加局部的血流量,可減輕復(fù)位治療后的殘余頭暈癥狀。但由于其藥理作用并未參與到患者的發(fā)病機制中,所以治療效果相對較慢。因此,本研究采用Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練聯(lián)合服用倍他司汀與單一服用倍他司汀比較治療S-BPPV的療效。

本研究結(jié)果顯示，采用Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練聯(lián)合服用倍他司汀治療S-BPPV患者1周、2周及3周后的總有效率均高于單一藥物治療組,聯(lián)合治療組3周內(nèi)無患者位置性眩暈復(fù)發(fā)。提示Brandt-daroff習(xí)服訓(xùn)練聯(lián)合倍他司汀治療能更有效地緩解頭暈,降低短期復(fù)發(fā)率,其機制可能與二者作用的疊加有關(guān)。而本研究中聯(lián)合治療組3周后仍有部分患者治療無效,推測可能與部分是嵴帽結(jié)石類型有關(guān),還需延長前庭習(xí)服訓(xùn)練及藥物治療周期。

總之，采用Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練聯(lián)合服用倍他司汀治療S-BPPV不僅能使患者眩暈癥狀較快緩解,也可降低短期復(fù)發(fā)率,該方法簡便、安全,值得臨床推廣應(yīng)用。另外,對于Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練聯(lián)合倍他司汀治療S-BPPV的具體最佳周期還需要進(jìn)一步探討。