冠心病合并膽道蛔蟲病1例

張家兵，賀常萍，葉 勝

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)在我國(guó)發(fā)病率逐年上升，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查診斷，冠脈造影(CAG)是診斷CHD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。寄生在腸道內(nèi)的蛔蟲喜好鉆孔，可通過十二指腸oddi括約肌鉆入膽道系統(tǒng)引起的臨床癥狀即稱為膽道蛔蟲病。隨著衛(wèi)生條件的改善，膽道蛔蟲病在我國(guó)已較少見，現(xiàn)將我科近年診治的1例冠心病合并膽道蛔蟲病病例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，61歲，陣發(fā)性心慌、胸腹痛4 d，于2016年11月1日入院。入院后反復(fù)出現(xiàn)間歇性胸痛不適感，伴有中上腹疼痛、出汗，每次持續(xù)時(shí)間10～20 min。體檢：體溫36.6℃，血壓150/90 mmHg,神清，心率130次/分，心律齊，未聞及病理性雜音；腹部軟，肝脾肋下未觸及，中上腹及右上腹壓痛(+)，Murphy征(-)。心電圖：竇性心動(dòng)過速，ST-T明顯改變；心肌標(biāo)志物正常；擬診“高血壓、糖尿病、冠心病、急性冠脈綜合征(ACS)、急性膽囊炎待排”。入院次日獲知患者一年前有“腸道蛔蟲病”史。輔助檢查：白細(xì)胞11.12×109/L，中性粒細(xì)胞百分比73.7%，空腹血糖14.5 mmol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶101 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶84 U/L,總膽紅素33 μmol/L,間接膽紅素26.3 μmol/L；血脂肪酶、淀粉酶無異常，大便檢查未見蟲卵；心電圖較前無動(dòng)態(tài)變化；B超示膽囊腫大有積液，膽囊炎?；颊甙Y狀發(fā)作時(shí)予以硝酸甘油，疼痛可緩解，但仍反復(fù)發(fā)作，疼痛發(fā)作與體征不相符，疼痛緩解時(shí)患者無任何不適。結(jié)合患者有腸道蛔蟲史、疼痛多發(fā)在夜間，心電圖、心肌酶、肝膽B(tài)超檢查結(jié)果等情況，補(bǔ)充診斷“膽道蛔蟲病”。給予擴(kuò)冠、調(diào)脂、抗血小板、抗炎等治療，同時(shí)口服腸蟲清，第5天糞便排出大量蛔蟲，疼痛完全緩解?；颊咂綍r(shí)生活習(xí)慣不良，治療依從性差，有冠心病危險(xiǎn)因素，心電圖ST-T改變，11月24日給予冠脈造影：LAD近中段彌漫性狹窄，近端最重95%狹窄，RCA全程斑塊，遠(yuǎn)端最重70%狹窄，植入支架1枚。

2 討論

蛔蟲病是全球范圍內(nèi)最為多發(fā)的寄生蟲感染性疾病之一，主要分布在亞洲和拉丁美洲，處于熱帶地區(qū)的發(fā)展中國(guó)家發(fā)病尤多[1-2]，可能與衛(wèi)生狀況差有關(guān)，臨床診斷病例多為兒童，因誤食處于感染期的蛔蟲卵而發(fā)病。膽道蛔蟲病患者多以劍突下靠右側(cè)的陣發(fā)性腹痛就診，陣發(fā)性鉆頂樣疼痛是其典型表現(xiàn)，診斷主要依據(jù)典型臨床表現(xiàn)、超聲、糞便檢查、X線[3]、ERCP[4]、MRCP[5]及內(nèi)鏡檢查等。冠心病由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，其中不穩(wěn)定性心絞痛一般表現(xiàn)為心前區(qū)壓迫、緊縮性疼痛，臨床上有部分老年患者會(huì)主訴“上腹痛”，發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間均較穩(wěn)定性心絞痛增加，冠脈造影檢查可確診。

冠心病合并膽道蛔蟲病臨床罕見，該病例在病因確診前診斷存在“誤區(qū)”：患者由于主觀原因?qū)е绿弁床课恢髟V不清楚，心電圖符合冠心病的表現(xiàn)，使得在診斷時(shí)容易忽視其他病因；超聲對(duì)于膽道蛔蟲病是簡(jiǎn)便、可靠的首選檢查方法[6]，但當(dāng)腹部積氣、回聲重疊或聲像圖不典型時(shí)可存在一定的漏診率[7]；硝酸甘油可緩解心絞痛，但對(duì)人體平滑肌亦有著松弛作用，該病患者含化硝酸甘油完全有可能減輕膽道蛔蟲病引起的疼痛[8]；膽囊結(jié)石一般多為膽汁成分在膽囊內(nèi)濃縮沉積而成，但是膽囊蛔蟲的尸骸亦可是形成結(jié)石的原因[9]；膽道系統(tǒng)和心臟在神經(jīng)支配上有交集，膽道系統(tǒng)因炎癥或張力等因素引起的脊神經(jīng)反射，可能會(huì)造成冠狀動(dòng)脈收縮，引發(fā)心絞痛、心律失常、心電圖異常等一系列臨床表現(xiàn)[10]。隨著“誤區(qū)”的解除，患者的問題迎刃而解；筆者認(rèn)為在臨床工作中一定要仔細(xì)詢問病史，觀察臨床情況，綜合分析，理清思路，準(zhǔn)確的病因診斷才是治療的關(guān)鍵。

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