胸腰椎骨折手術入路和術式適應證選擇

鞏 騰，蘇學濤，夏 群 綜述 王景貴 審校

胸腰段脊柱(thoracolumbar vertebrae,TCV)屬脊柱骨折(spine fracture,SF)常見累及區(qū)域，處于脊髓圓錐為代表上運動神經(jīng)元體系和馬尾神經(jīng)硬膜囊內(nèi)及外部分為典型下運動神經(jīng)元通路交匯處，神經(jīng)解剖學變異發(fā)生率高，既往選擇何種手術入路、方式和輔助內(nèi)固定類型，多根據(jù)損傷椎骨折粉碎或脫位程度、神經(jīng)功能損害分級、后凸成角、傷椎高度丟失率、椎管占位率等綜合判定，前路術式會減小患處運動單元間活動度，不能處理后柱韌帶復合體(posterior ligament complex,PLC)損傷，后路術式可合并間接減壓不徹底或不能恢復前中柱有效支撐作用，非手術治療適用病例范圍有限。因此，對于嚴重爆裂或累及神經(jīng)功能和(或)PLC不穩(wěn)定性骨折患者，外科手術仍然是最主要的治療手段。然而，通過臨床實踐積累發(fā)現(xiàn)，盲目強調(diào)微創(chuàng)或?qū)嵤┘怪漆t(yī)師熟悉后路矯形術式長期效果并不十分理想，任何一種入路和術式均無絕對優(yōu)勢，如手術操作步驟實施不當，可能會造成復位丟失、內(nèi)固定失敗、后凸畸形復發(fā)和神經(jīng)功能繼發(fā)醫(yī)源性副損傷[1]，導致術后療效欠佳，甚至影響中及遠期生活質(zhì)量或工作能力，目前臨床根據(jù)初始損傷機制、影像學提示骨折分型及美國脊椎脊髓創(chuàng)傷研究會胸腰椎損傷分型和嚴重程度評分(thoracolumbar injury classification and severity scale,TLICS)和脊柱載荷分享(lead-sharing classification Score,LSC)等評分系統(tǒng)綜合制定手術方案逐步被大家認可。筆者根據(jù)不同矯形手術絕對適應證和相對禁忌證，就目前單節(jié)段胸腰椎骨折微創(chuàng)經(jīng)皮、開放后路復位固定、前路減壓融合和前后聯(lián)合手術進行綜述。

1 外科治療適應證

適用于除外傷椎終板劈裂或塌陷及椎體前壁受累為主的AO分型中，部分A1、A2和輕度A3及B2.1型，突入椎管占位骨折碎塊≤1/3，無明顯神經(jīng)功能損害，能耐受長期臥床和佩戴支具延期活動者，單純姿勢體位和韌帶整復致使骨折塊可逐漸復位重塑的其他類型穩(wěn)定和不穩(wěn)定型胸腰椎骨折患者。

2 后方入路

2.1 微創(chuàng)經(jīng)皮后路 經(jīng)皮椎弓根置釘較常規(guī)開放或小切口入路，可減輕對胸腰椎旁肌肉醫(yī)源性損傷，降低過度剝離引發(fā)失神經(jīng)支配、缺血、脂肪疝或液化發(fā)生率，減少傳統(tǒng)開放術式相關合并癥，利于早期負重或康復鍛煉。朱卉敏等[2]發(fā)現(xiàn)后路經(jīng)皮置入萬向椎弓根釘，缺少有效加壓、撐開器械及操作空間，僅可應用于傷椎終板輕度壓縮，椎管矢經(jīng)占位<1/3，無或輕度神經(jīng)損害或不愿長期臥床者，亦可于前路減壓重建時聯(lián)合應用。筆者手術經(jīng)驗體會，透視下前后位和側(cè)位傷椎鄰近健椎終板均呈一平行線，正位透視下于椎弓根投影區(qū)外上象限置釘，一般不會損傷脊神經(jīng)根后內(nèi)或外側(cè)支，因隨訪患者多為高能量損傷中青年患者，并非椎間關節(jié)增生顯著并骨質(zhì)疏松的低能量損傷患者，因上關節(jié)突后緣乳突骨質(zhì)未去除，引發(fā)內(nèi)置物皮下異物不適感的概率明顯下降。

吳繼彬等[3]發(fā)現(xiàn)，多裂和最長肌間隙入路經(jīng)皮置入通道行短節(jié)段椎弓根置釘，治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折，傷椎區(qū)域序列異常于一定程度上可獲得矯正。史金輝等[4]發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮微創(chuàng)跨傷椎置釘，治療嚴重或陳舊性腰胸椎骨折術后短期療效滿意，但仍有部分骨性確切愈合前并發(fā)遠期椎體高度喪失和后凸成角加重。劉潮堅等[5]發(fā)現(xiàn)短節(jié)段附加傷椎置釘可長期維持矯正復位療效。陳農(nóng)等[6]發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮傷椎椎弓根植骨支撐較傳統(tǒng)短節(jié)段固定可更好重建和持久維持椎體高度和力線。瞿杭波等[7]經(jīng)皮椎體后凸成形術治療脊柱骨折，影像學矯正脊柱側(cè)凸同時又保留節(jié)段間一定活動度。

隨著Sextant一或二代、Quadrant和Vista通道普遍應用于臨床，不能因為皮膚切口微創(chuàng)美觀就擴大應用，亦不能由于失穩(wěn)爆裂性骨折難以滿意復位，完全放棄單獨或聯(lián)合應用。Kubosch等[8]生物力學測試發(fā)現(xiàn)單節(jié)段胸腰椎骨折模型，分別行經(jīng)皮單向或萬向椎弓根釘及USS系統(tǒng)Schanz釘置入固定，重復循環(huán)載荷后，AO通用脊柱系統(tǒng)USS扭矩和彎曲剛度增加幅度高于經(jīng)皮萬向或單向椎弓根釘，USS失敗載荷亦高于微創(chuàng)萬向或單向椎弓根釘，證實關節(jié)突經(jīng)僅運用經(jīng)皮萬向椎弓根釘治療失穩(wěn)型骨折、炎性反應或腫瘤導致脊椎前柱缺陷和支撐復位不確切，術后較USS更易并發(fā)復位丟失或序列不穩(wěn)。

2.2 傳統(tǒng)開放后路手術 單純后路椎弓根置釘適合于傷后未有明顯神經(jīng)受壓或功能損害，椎體壓縮程度<50%，椎管容積占位<(30%～40%)，后凸Cobb角<30°穩(wěn)定型骨折； 后路椎弓根置釘技術為廣大脊柱外科醫(yī)師所熟悉和業(yè)已得到臨床普遍應用，因此系統(tǒng)可同時控制Denis“三柱”結(jié)構(gòu)，可提供術后即刻機械力學穩(wěn)定，術中透視可能復位效果滿意，但既往國內(nèi)外報道，骨折愈合前、仍有部分病例術后近期或中/遠期發(fā)生內(nèi)固定失敗、傷椎高度丟失或后凸畸形復發(fā)超過5°～10°。

傳統(tǒng)開放后路手術，在行間接復位、椎板切除減壓聯(lián)合椎弓根釘棒固定同時，不可避免地加重后方韌帶復合體的損傷，針對A3爆裂型、B型牽張和C型旋轉(zhuǎn)中的嚴重失穩(wěn)骨折，因椎體粉碎和剪切應力嚴重，單純后路椎弓根置釘不足以充分矯正后凸畸形、徹底減壓椎管和完全有效去除前方移位骨折塊，必須聯(lián)合前路有效重建以避免內(nèi)固定疲勞失敗。Rajasekaran等[9]經(jīng)椎弓根打壓植骨，輔助羥基磷灰石、硫/磷酸鈣填充以避免前路術中損傷血管、神經(jīng)和胸腹腔內(nèi)容物可能，聯(lián)合長節(jié)段固定后仍有部分病例伴發(fā)復位丟失。Schulz等[10]行常規(guī)椎弓根置釘聯(lián)合植入同種異體骨填充聚乙烯鈦網(wǎng)，治療年輕患者A3.1不全爆裂骨折術后1年仍有矯正度顯著丟失。

Mcdonnell等[11]生物力學測試，發(fā)現(xiàn)短節(jié)段傷椎(上/下各1)椎弓根置釘不能達到未受損脊柱穩(wěn)定性，長節(jié)段(上/下各2)固定剛度又超過正常脊柱和短節(jié)段固定，短或長節(jié)段聯(lián)合傷椎置釘未顯著提高失穩(wěn)爆裂型骨折穩(wěn)定性。周建中等[12]經(jīng)后路椎管減壓，椎弓根置釘復位固定植骨融合，治療慢性上腰椎滑脫或急性創(chuàng)傷性骨折后矢或冠狀脫位療效滿意。蔣電明等[13]發(fā)現(xiàn)，椎弓根置釘復位撐開過度，使傷椎內(nèi)形成空殼狀態(tài)，患處壓應力相對集中于內(nèi)固定裝置，較易產(chǎn)生折彎斷棒和繼發(fā)復位丟失，術后短期和骨折有效愈合前，應力載荷均須經(jīng)內(nèi)固定主要傳導和暫時維持穩(wěn)定，中遠期穩(wěn)定有賴于傷椎前后緣皮質(zhì)、軟骨終板、松質(zhì)骨小梁再生重建和患處確切融合率。Hwang等[14]發(fā)現(xiàn)短/長節(jié)段固定輔助后外側(cè)融合，無助于提高胸腰椎爆裂骨折臨床療效。

Ling等[15]行后路短節(jié)段椎弓根釘棒聯(lián)合部分切除椎間孔植骨融合，治療單節(jié)段失穩(wěn)爆裂型骨折，雖可經(jīng)單一入路減少軟組織損傷，椎板部分切除可加重后方骨韌帶復合體損傷，不能同時有效處理傷椎終板、椎體骨質(zhì)、鄰近椎間盤的聯(lián)合或復雜損傷。Pham等[16]經(jīng)椎弓根內(nèi)/旁后路行傷椎次全切除重建，治療TLICS平均6.4分和LSC平均7.4分爆裂型胸腰椎骨折，發(fā)現(xiàn)后路同時行前柱重建不可避免地牽拉硬脊膜囊內(nèi)/外神經(jīng)而繼發(fā)副損傷，因暴露視野不充分，部分患者發(fā)生鈦網(wǎng)植入后輕度下沉。楊操等[17]以短節(jié)段USS系統(tǒng)Schanz釘固定聯(lián)合經(jīng)椎弓根行傷椎植骨治療爆裂穩(wěn)定型骨折，內(nèi)固定取出前未出現(xiàn)螺釘松動或折棒斷釘，骨折愈合前未有復位丟失>10°和后凸畸形再現(xiàn)。

部分病例術后影像學復位表現(xiàn)滿意，隨訪末期仍殘留背痛；放射學參數(shù)矯正不良而臨床療效滿意，術后復位效果和臨床療效不呈正相關。Ye等[18]證實，骨折塊位于完整未受損后縱韌帶未覆蓋裸區(qū)，不能單純通過后縱韌帶整復獲取完全復位；骨折塊位于后縱韌帶覆蓋中央?yún)^(qū)時，骨折塊徑值成為影響復位效果的關鍵因素，骨折碎塊寬度>椎管最大橫徑75%，高度累及傷椎后緣>47%，單純后路椎弓根置釘復位輔助椎板減壓難以獲得滿意療效，骨折損傷后>3 d者，后路間接復位效果更差。

3 前外側(cè)入路

前路手術適用于合并不全或完全性神經(jīng)損傷，椎管前方或椎體后壁骨折碎塊顯著翻轉(zhuǎn)移位；下胸椎管占位>45%或上腰椎管累及超過50%～70%，傷椎軟骨下骨、鄰近終板和椎間盤嚴重受損，傷椎前、中和/或后緣高度明顯下降而喪失前柱有效支撐結(jié)構(gòu)[19]。

前外側(cè)入路的優(yōu)勢包括暴露致壓因素視野充分，直接去除椎管致壓物，減壓足夠徹底，不影響后柱原已受損結(jié)構(gòu)，減壓植骨和融合固定同時可一期恢復脊柱穩(wěn)定性能，接近未受損脊柱載荷分配狀態(tài)，減少骨移植供區(qū)并發(fā)癥，尤其適合單純后路復位減壓不足以長期維持矯正效果和易繼發(fā)內(nèi)固定失敗、后凸畸形超過5°～10°或復位易丟失病例， 熟悉膈肌腳附著點、胸膜外和腹膜后入路解剖則可有效避免重要結(jié)構(gòu)損傷。Jiang等[20]行多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，無神經(jīng)損害爆裂型骨折并發(fā)PLC損傷后，前路減壓重建融合須聯(lián)合后路椎弓根釘固定復位，提示治療上述失穩(wěn)爆裂型骨折行前外側(cè)入路直接減壓重要性。

4 前后聯(lián)合入路

Deuk等[21]發(fā)現(xiàn)胸腰椎爆裂骨折內(nèi)固定術后后凸復發(fā)>5°與前縱韌帶損傷、上終板損傷，上位椎間盤損傷，傷椎內(nèi)骨髓水腫面積超過1/3～2/3明顯相關，與后縱韌帶損傷，下終板和下位椎間盤損傷無顯著相關，提示術前制定詳細手術計劃，綜合評估影像學資料顯示傷椎鄰近終板、附著韌帶、椎間盤和椎體內(nèi)皮質(zhì)和松質(zhì)骨損傷程度、范圍和類型，對預防術后復位丟失至關重要。

失穩(wěn)性胸腰椎骨折均系外科治療的絕對適應證，傷椎高度丟失>50%，后凸成角超過30°，椎管異常占位>50%，同時合并PLC損傷或神經(jīng)功能受損系前后聯(lián)合手術適應證[22]，針對合并神經(jīng)功能受損、后方韌帶復合體或Denis二柱以上損傷的失穩(wěn)爆裂型骨折，單純后路長節(jié)段或聯(lián)合傷椎強化置釘，往往不能長期有效維持生物力學和神經(jīng)修復穩(wěn)定性。

Zheng等[23]通過俯臥位單一后路，同時行椎管前后和側(cè)方環(huán)周360°減壓重建，治療AO-C型旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)性骨折，傷后多伴有椎板和棘突等附件骨折，術中一側(cè)先行置釘臨時固定，行椎板切除和前方傷椎次全切除后減壓融合，再行另一側(cè)椎弓根釘固定，效果確實可靠。Nikolaus 等[24]后路短節(jié)段椎弓根置釘聯(lián)合前外側(cè)入路行自體肋骨椎間融合，治療AO-B型失穩(wěn)型骨折，可獲得確切骨性融合和傷椎過度后凸矯正，術后末次隨訪時多數(shù)患者未殘留背痛，證實前后聯(lián)合入路手術適用于PLC損傷合并不同程度的神經(jīng)損傷病例，出血引流量和手術時間可能有所增加，患處愈合后胸腰椎脊椎整體各向活動度卻未受顯著影響，術后臨床療效和影像學復位效果明顯優(yōu)于單一前或后路術式。

Theologis等[25]采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘輔助固定，聯(lián)合前路小切口極外側(cè)腰大肌間入路，行傷椎次全切除、鄰近椎間盤摘除并鈦網(wǎng)植骨融合，治療單節(jié)段失穩(wěn)爆裂型胸腰椎骨折，術后2年隨訪無內(nèi)固定失敗，神經(jīng)功能美國脊柱損傷協(xié)會分級平均提高1.5分，殘留背痛視覺模擬(Visual Analogue Score,VAS)評分平均僅1.6分，術后6年隨訪，復位丟失均≤5°。Anil等[26]治療爆裂失穩(wěn)型胸腰椎骨折，采取單純后外側(cè)T形擴展切口，同時實施前后聯(lián)合入路手術，通過胸膜外和腹膜后分離膈肌腳進行融合重建，先于俯臥位后路置釘固定，后于右側(cè)臥位延長切口行前路減壓，術后隨訪療效優(yōu)良。 Rajasekaran等[9]認為伴有神經(jīng)損害失穩(wěn)型胸腰椎骨折，手術目標旨在椎管充分減壓利于神經(jīng)功能恢復，恢復椎體高度、椎管容積和脊柱序列，堅強固定后早期活動和促進康復鍛煉，預防內(nèi)固定失敗、復位效果丟失、神經(jīng)學繼發(fā)損害和后凸畸形復發(fā)。當LSC大于6分，或TLICS為8～9分時，建議行長節(jié)段固定或短節(jié)段附加前方減壓融合手術重建。

筆者既往采用右側(cè)臥位，先行后路經(jīng)皮椎弓根置釘，臨時聯(lián)接縱向矯形棒或橫行連接桿，預撐開復位后行前外側(cè)小切口，實施傷椎次全切除減壓和探查摘除鄰近椎間盤，修整前(后)縱韌帶和探查軟骨終板，置入植骨鈦網(wǎng)用以支撐構(gòu)建前柱，融合固定后再行后路釘棒系統(tǒng)最終加壓，術中透視證實復位效果滿意，末次隨訪無殘留頑固性背痛，未出現(xiàn)傷椎前緣高度丟失正常鄰椎10%、后凸≥5°和內(nèi)固定疲勞失敗，最大程度地減少手術對PLC結(jié)構(gòu)副損傷，徹底解除神經(jīng)壓迫和去除椎管占位的靶點病灶，可完全去除骨折皮/松質(zhì)碎塊及血腫，提供了接近生理載荷狀態(tài)下前柱支撐，系治療爆裂或失穩(wěn)型骨折適宜選擇。胸腰椎穩(wěn)定性或失穩(wěn)型骨折治療方案選擇，需結(jié)合患者個體差異、醫(yī)師臨床經(jīng)驗，既往多中心、大宗隨機雙/三盲對照研究、前瞻或回顧性分析和循證醫(yī)學來綜合評估，胸腰椎骨折手術治療展望和目標發(fā)展旨在既微創(chuàng)化減少醫(yī)源性副損傷，又兼顧序列重建、充分復位、盡量恢復至受損前正常狀態(tài)、足夠程度地矯正相關脊柱矢或冠狀面失衡參數(shù)等方面[27]。

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