鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療黏膜接觸性頭痛63例

郭寶鳳，唐 婧，袁曉輝

頭痛的病因較多而且復(fù)雜，2004年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)第2次頭痛病因分類將鼻黏膜接觸性頭痛列為鼻源性頭痛病因之一[1]。我院自2011-11至2015-10對(duì)63例診斷為黏膜接觸性頭痛的患者采用鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，療效肯定。

1 臨床資料

1.1 一般情況 選取我院確診并進(jìn)行鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的黏膜接觸性頭痛患者63例，其中男38例，女25例；年齡17～67歲；病程1～11年?；颊邿o(wú)鼻塞、流涕等鼻部癥狀，均伴有位置較為恒定的頭痛。診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)位于眼眶周圍、眼眶內(nèi)側(cè)、顳部或枕部的間歇性頭痛，并符合第(3)條和第(4)條標(biāo)準(zhǔn)；(2)鼻內(nèi)鏡檢查和影像學(xué)檢查找到黏膜點(diǎn)接觸的證據(jù)，并且無(wú)鼻塞、流涕等癥狀；(3)頭痛至少有以下特征之一：頭痛的程度隨患者在直立或平躺的體位變化而變化；在安慰劑的對(duì)照下，應(yīng)用局部麻醉劑麻醉中鼻甲，頭痛在5 min內(nèi)消失；(4)手術(shù)去除黏膜接觸點(diǎn)后，頭痛在7 d內(nèi)消失且不復(fù)發(fā)。

1.2 手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)無(wú)明確病因的頭痛病史1年以上，非手術(shù)治療效果不佳；(2)鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描明確有鼻腔解剖結(jié)構(gòu)變異和黏膜接觸；(3)排除鼻竇炎、鼻息肉、變應(yīng)性鼻炎及局部良惡性腫瘤；(4)通過(guò)丁卡因麻醉試驗(yàn)(用1%丁卡因付腎棉片在黏膜接觸點(diǎn)施行表面麻醉)可緩解頭痛，有助于診斷[2]。

1.3 方法 根據(jù)鼻腔結(jié)構(gòu)變異的位置和程度、患者耐受力及合作程度選擇麻醉方式，其中22例采用全身麻醉，其余41例采用局部麻醉(丁卡因表面麻醉及利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉)。鼻中隔偏曲患者均采用三線減張鼻中隔成形術(shù)[3]；合并中鼻甲反曲、肥大或氣化者，行中鼻甲成形術(shù)；合并下鼻甲肥大或息肉變者，行下鼻甲骨折外移術(shù)或者部分切除術(shù)；合并鉤突肥大、氣化或者篩泡肥大者行鉤突切除術(shù)和篩泡切除術(shù)。術(shù)后以膨脹海綿填塞鼻腔，給予抗生素3～5 d。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 隨訪3～12個(gè)月。治愈：頭痛癥狀完全緩解；好轉(zhuǎn)：頭痛強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率較術(shù)前明顯減輕；無(wú)效：頭痛癥狀無(wú)明顯改善。

1.5 結(jié)果

1.5.1 鼻腔結(jié)構(gòu)變異 63例中，鼻中隔偏曲49例(77.8%)，中鼻甲反曲、肥大或氣化41例(65.1%)，下鼻甲肥大或息肉變9例(14.3%)，鉤突肥大或者氣化11例(17.5%)，篩泡肥大7例(11.1%)。

1.5.2 黏膜接觸部位 鼻中隔高位偏曲與中鼻甲接觸41例(65.1%)，與上鼻甲接觸1例(1.6%)，與鉤突接觸6例(9.5%)；鼻中隔嵴突、矩狀突與下鼻甲接觸8例(12.7%)；中鼻甲與鉤突接觸9例(14.3%)；篩泡與鉤突及中鼻甲接觸7例(11.1%)。其中47例(74.6%)存在同側(cè)鼻腔2處及以上相鄰解剖結(jié)構(gòu)黏膜接觸。

1.5.3 丁卡因麻醉試驗(yàn) 63例中，56例(88.9%)頭痛緩解；7例(11.1%)無(wú)明顯改變，自感頭痛程度隨體位變化而變化。

1.5.4 術(shù)后并發(fā)癥 鼻中隔血腫2例(3.2%)，短暫牙痛和牙齒麻木5例(7.9%)，鼻腔粘連5例(7.9%)，無(wú)鼻中隔穿孔、外鼻畸形、中隔擺動(dòng)等并發(fā)癥。

1.5.5 手術(shù)結(jié)果 63例中，術(shù)后7 d內(nèi)頭痛消失56例(88.9 %)，頭痛減輕7例(11.1%)。隨訪3～12個(gè)月，痊愈51例(81.0%)，有效9例(14.3%)，無(wú)效3例(4.8%)。

2 討 論

鼻腔結(jié)構(gòu)異常與鼻源性頭痛的關(guān)系正逐漸受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者重視，2004年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)第2次對(duì)頭痛病因進(jìn)行分類時(shí)將黏膜接觸性頭痛列為鼻源性頭痛的病因之一[1]。黏膜接觸性頭痛是由于鼻腔解剖結(jié)構(gòu)變異導(dǎo)致黏膜間相互擠壓而引起的頭痛，因患者鼻部癥狀不明顯常被誤診為偏頭痛或神經(jīng)性頭痛[2]。

隨著對(duì)鼻腔解剖結(jié)構(gòu)研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)與黏膜接觸性頭痛相關(guān)的解剖變異復(fù)雜多樣，如鼻中隔偏曲，中鼻甲反曲、肥大或氣化，鉤突肥大、氣化，篩泡肥大，Haller氣房，鼻丘過(guò)度氣化等。其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，文獻(xiàn)[2]認(rèn)為，是三叉神經(jīng)血管反射引起的反射性頭痛。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，鼻內(nèi)黏膜異常接觸點(diǎn)刺激三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)釋放P物質(zhì)，通過(guò)強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用引起各種形式的頭痛[4]。樓正才等[5]認(rèn)為，篩泡、鼻丘及鉤突等鄰近鼻竇自然口，其結(jié)構(gòu)變異可導(dǎo)致鼻竇自然口部分或完全阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致壓力性頭痛。本組63例頭痛患者中，鼻中隔高位偏曲最多見(jiàn)，偏曲的中隔骨質(zhì)緊壓鼻腔外側(cè)壁，47例(74.6%)同時(shí)出現(xiàn)同側(cè)鼻腔2處及以上相鄰解剖結(jié)構(gòu)黏膜接觸；其次是中隔中后部的嵴突或矩狀突緊壓中鼻甲或者下鼻甲；另外中鼻甲與鉤突、篩泡與鉤突等結(jié)構(gòu)肥大使結(jié)構(gòu)間相互接觸擠壓，均產(chǎn)生一定的張力，用1%丁卡因棉片在黏膜接觸處和結(jié)構(gòu)擠壓處施行收縮及表面麻醉，可明顯使頭痛得到緩解或減輕。因此認(rèn)為，鼻腔結(jié)構(gòu)變異形成張力性擠壓才是黏膜接觸性頭痛的主要原因[2,4,6]。

黏膜接觸性頭痛的治療原則是通過(guò)鼻腔微創(chuàng)手術(shù)糾正變異的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)鼻腔的正常形態(tài)，解除張力性擠壓，重塑鼻腔結(jié)構(gòu)。這些手術(shù)包括鼻中隔矯正術(shù)、中鼻甲成形術(shù)、下鼻甲骨折外移術(shù)或者部分切除術(shù)、鉤突切除術(shù)、篩泡切除術(shù)、鼻丘氣房開(kāi)放術(shù)等。不同于以往的鼻中隔黏膜下切除術(shù)，本組49例鼻中隔偏曲患者均采用了三線減張鼻中隔成形術(shù)[3]，該術(shù)式根據(jù)鼻中隔偏曲的位置和程度分別選擇不同的減張區(qū)域，僅在三條受力線的區(qū)域切除2-3 mm的條狀軟骨和骨質(zhì)，目的在于保留絕大部分鼻支架骨以穩(wěn)定鼻腔結(jié)構(gòu)、保護(hù)鼻腔外形(尤其是鼻尖和鼻梁)[7]。49例患者術(shù)后效果良好，無(wú)鼻中隔穿孔、外鼻畸形、中隔擺動(dòng)等并發(fā)癥，既解除了偏曲結(jié)構(gòu)對(duì)鼻中隔黏膜的張力作用及其對(duì)鼻腔外側(cè)壁的壓迫，也減輕了鼻腔神經(jīng)末梢的應(yīng)激狀態(tài)，從而緩解了頭痛的發(fā)生。所以三線減張鼻中隔成形術(shù)更加符合鼻腔生理功能的需要及微創(chuàng)原則[3]。

通過(guò)本組病例的治療觀察，我們的體會(huì)是(1)術(shù)前正確診斷最為重要。詳細(xì)詢問(wèn)病史，對(duì)無(wú)明確病因的頭痛患者常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描，以明確鼻腔內(nèi)有無(wú)結(jié)構(gòu)變異形成的張力性接觸，丁卡因麻醉試驗(yàn)有助于明確診斷。(2)黏膜接觸性頭痛有別于鼻源性頭痛。鼻源性頭痛具有明顯的共性和個(gè)性特點(diǎn)，還有明顯的鼻部癥狀，為持續(xù)性、不明顯的深部鈍痛，常局限在額部、眶部和上頜部，多發(fā)生在白天，鼻塞愈重，頭痛也愈烈，平躺休息或鼻滴血管收縮劑可緩解疼痛，很容易確診。黏膜接觸性頭痛位置較為恒定，易位于眼眶周圍、眼眶內(nèi)側(cè)、顳部或枕部，主要表現(xiàn)為鈍痛、壓迫感，常伴有頭重、頭暈、頭脹、健忘、乏力等癥狀，通常被誤診為偏頭痛、神經(jīng)性頭痛而就診于神經(jīng)內(nèi)科[2]。(3)嚴(yán)控手術(shù)適應(yīng)癥。并非所有的黏膜接觸均能引起頭痛，臨床上鼻中隔偏曲和鼻腔外側(cè)壁接觸的并非少見(jiàn)，如僅為單純性接觸，沒(méi)有形成張力擠壓，通常不會(huì)引起頭痛。接觸黏膜對(duì)丁卡因付腎棉片的敏感性有助于鑒別診斷。原則上經(jīng)非手術(shù)治療1年以上無(wú)效、嚴(yán)格排除鼻外因素、鼻內(nèi)鏡檢查和CT掃描提示解剖結(jié)構(gòu)變異導(dǎo)致張力性黏膜擠壓，并經(jīng)患者同意方可考慮手術(shù)。并且要綜合評(píng)估結(jié)構(gòu)變異的部位、程度和復(fù)雜性，制定有效的個(gè)體化手術(shù)方案[6]。(4)定期復(fù)查和遠(yuǎn)期隨訪不能忽視。本組患者術(shù)后2例并發(fā)鼻中隔血腫、5例并發(fā)鼻腔粘連，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予有效處理。3例無(wú)效患者建議多學(xué)科會(huì)診查找頭痛的真正原因。目前療效評(píng)價(jià)多局限于短期隨訪，若手術(shù)處理不當(dāng)或者定期復(fù)查不及時(shí)，遠(yuǎn)期仍可出現(xiàn)毗鄰黏膜的再次接觸擠壓，導(dǎo)致頭痛復(fù)發(fā)。因此，只有長(zhǎng)期隨訪，才能有效干預(yù)。

總之，鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)糾正變異的解剖結(jié)構(gòu)、解除張力性擠壓、恢復(fù)鼻腔的正常形態(tài)，可有效治療黏膜接觸性頭痛，值得臨床推廣應(yīng)用。

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