腸系膜淋巴瘤外傷破裂致失血性休克1例

靳紅旗，董 宇，滑麗美

腸系膜腫瘤臨床罕見，且缺乏典型癥狀，極易誤診誤治。該腫瘤組織來源復(fù)雜，種類繁多，其中以淋巴來源的腫瘤最為常見，囊性腫瘤多為淋巴管囊腫，實(shí)性腫瘤以惡性淋巴瘤最為多見[1]。筆者報(bào)道因腸系膜淋巴瘤外傷破裂致失血性休克1例。

1 病例報(bào)告

患者，男，48歲，因發(fā)現(xiàn)腹部包塊15 d，外傷后腹痛2 d加重8 h急診入院。入院前15 d發(fā)現(xiàn)右下腹有一拳頭大小包塊，輕度腹脹不適，未在意。2 d前與其妻吵架，被踢傷下腹部，即感右下腹劇痛，休息后逐漸緩解。8 h前睡眠中突感右下腹劇痛難忍，并發(fā)生暈厥，被家人急送至我院。查體：脈搏96次/min，血壓90/60 mmHg，神志清，精神差，急性失血面容，未觸及腫大淋巴結(jié)。腹部查體：右下腹明顯隆起，可觸及25 cm×20 cm×15 cm巨大包塊，質(zhì)硬，界清，活動(dòng)度可，觸壓痛明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性， 腸鳴音弱2次/min。腹腔穿刺抽出不凝血。血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞3.09×1012/L，血紅蛋白70 g/L，白細(xì)胞10.8×109/L，中性粒細(xì)胞82.4%/L；腹部B超檢查：右下腹可見巨大實(shí)性腫塊，中量腹水；腹部CT：右下腹見25.4 cm×11.7 cm×8.6 cm實(shí)性腫塊，邊界清楚，內(nèi)部密度不均，可見岀血影，周圍腸管受壓，考慮腸系膜占位。入院診斷：(1)閉合性腹部外傷 腹腔內(nèi)大出血；(2)失血性休克；(3)腹腔內(nèi)腫瘤破裂？急診在全麻下行剖腹探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)有出血及血凝塊約3000 ml，末端回腸系膜見25 cm×20 cm×15 cm包塊，表面見3處長(zhǎng)約5～10 cm不規(guī)則裂口，創(chuàng)面有活動(dòng)性出血，約60 cm回腸與腫塊關(guān)系密切，腸系膜根部見數(shù)枚直徑1～3 cm淋巴結(jié)，術(shù)中完整切除腫塊及受侵的回腸，因回腸斷端靠近盲腸。因術(shù)前未做腸道準(zhǔn)備，一期吻合風(fēng)險(xiǎn)大，故行近端回腸造口術(shù)。大體標(biāo)本：腫塊為實(shí)性，切面似爛魚肉，局部腸壁增厚，腸腔狹窄。病理檢查：回腸系膜低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤，侵及周圍淋巴結(jié)。手術(shù)順利，術(shù)后給予化療，二期手術(shù)關(guān)閉造瘺?，F(xiàn)術(shù)后2年，患者一般情況良好，無不適主訴，復(fù)查腹腔腫大淋巴結(jié)消失，全身未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。

2 討 論

腸系膜腫瘤臨床比較少見，文獻(xiàn)報(bào)道占活檢標(biāo)本的0.044%，其組織來源復(fù)雜，種類繁多，國(guó)外報(bào)道34種，國(guó)內(nèi)報(bào)道26種[2]。腸系膜腫瘤主要表現(xiàn)為腹部腫塊和腹痛，早期無任何不適，一般在腫塊長(zhǎng)大或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，其主要并發(fā)癥為腫瘤繼發(fā)感染、破潰、受侵腸管扭轉(zhuǎn)及穿孔。由于本病臨床少見，且組織種類較多，因而術(shù)前確診率很低,僅為9.38%～40.20%[3]。腸系膜腫瘤的治療以手術(shù)為主，由于術(shù)前確診率低，加之有時(shí)出現(xiàn)急腹癥而需急診手術(shù)，容易出現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不充分(尤其是腸道準(zhǔn)備)，切口選擇不當(dāng)?shù)惹闆r。本例腸系膜惡性淋巴瘤臨床罕見，且因外傷破裂致失血性休克者，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。由于受傷前腹部已有腫塊，因此術(shù)前考慮腫瘤外傷破裂可能性大，但因入院時(shí)已出現(xiàn)了失血性休克，不容臨床進(jìn)行充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，導(dǎo)致術(shù)中不能完成切除腸道的一期吻合。

筆者認(rèn)為，對(duì)于腹部腫塊要詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，常規(guī)行腹部B超或CT，明確腫塊位置、大小、質(zhì)地(實(shí)性或囊性)、與腸道關(guān)系，非腸道來源者，要考慮腸系膜腫瘤的可能。原發(fā)腸系膜腫瘤包括良性和惡性腫瘤，良性腫瘤以單純囊腫和淋巴管瘤多見，其B超、CT均提示為囊性包塊；惡性腫瘤包括惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤等。腸系膜惡性淋巴瘤多呈分葉狀，其典型增強(qiáng)CT表現(xiàn)為“三明治”征，即均勻強(qiáng)化的淋巴結(jié)腫塊包繞在腸系膜血管周圍[4]。平滑肌肉瘤增強(qiáng)CT顯示包塊不均勻強(qiáng)化，易侵犯鄰近組織器官，脂肪肉瘤CT表現(xiàn)為脂肪及軟組織混合密度，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化[5]。

此外，腸系膜腫瘤還要與腸道腫瘤和腹膜后腫瘤相鑒別，腸道腫瘤多有腹痛、便血等癥狀，鋇透或腸鏡檢查提示病變位于腸道，腹膜后腫瘤位置深在、固定，影像檢查可有腹膜后器官如腎、輸尿管、血管受壓移位表現(xiàn)。腹部腫塊也可在B超、CT引導(dǎo)下行穿刺活檢進(jìn)行確診，進(jìn)而制定精準(zhǔn)的治療方案。外科手術(shù)是腸系膜惡性淋巴瘤綜合治療的重要組成部分，手術(shù)以完整切除腫瘤為原則，瘤體是否完全切除對(duì)疾病預(yù)后存在明顯影響[6]。當(dāng)腫瘤出現(xiàn)破裂、受侵腸管穿孔、扭轉(zhuǎn)等危急情況時(shí)，即便不能確診，外科醫(yī)師掌握手術(shù)指征及時(shí)手術(shù)探查十分重要，條件許可時(shí)盡量做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中行快速冰凍切片檢查明確腫瘤性質(zhì)，手術(shù)力求完整切除瘤體。腸管受侵犯者，需切除相應(yīng)腸管，惡性淋巴瘤術(shù)后給予化療、靶向治療及支持治療。