高齡婦女再妊娠時機和分娩方式評估的研究

黃而弘

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 530021)

【提要】 高齡婦女再生育人群的不斷增加，其妊娠及分娩的風(fēng)險也隨之提高，造成不良的妊娠結(jié)局，影響到母嬰安全。掌握高齡孕婦的特點，正確地評估高齡婦女再生育的妊娠時機及分娩方式，并進(jìn)行有效干預(yù)，可有效降低高齡孕婦的再生育風(fēng)險。

年齡≥35歲的孕婦稱為高齡孕婦。隨著我國全面二孩政策的實施，高齡再生育孕婦比例顯著增多。2016年生育意愿調(diào)查結(jié)果顯示[1]，符合單獨二孩政策并有意愿生育的婦女年齡集中在25～34歲；符合全面二孩政策且有生育意愿的婦女則以35～49歲為主，該年齡組占符合該政策孕齡婦女總量的63.2%。再生育婦女存在高齡甚至超高齡，因再生育數(shù)目龐大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、合并的疾病多元化等問題，存在較大安全隱患，高齡再生育存在的問題和風(fēng)險不是高齡孕婦疊加妊娠合并癥這么簡單，而是可能會產(chǎn)生一系列對母嬰不利影響的疾病。因此，如何選擇適當(dāng)?shù)臅r機妊娠和分娩是產(chǎn)科醫(yī)生及高齡孕產(chǎn)婦面臨的挑戰(zhàn)，正確評估高齡婦女再妊娠時機和分娩方式非常重要。

1 高齡婦女再生育特點

1.1 妊娠失敗 高齡婦女隨著年齡增加，卵巢功能減退和子宮內(nèi)膜容受性下降，無論是自然受孕能力還是輔助生育受孕機會均明顯下降。另外，高齡經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)次、前次分娩以及流產(chǎn)或?qū)m腔操作史的增加，加上對生育二孩期望過大，心理負(fù)擔(dān)加重。這些因素均會導(dǎo)致胚胎著床失敗或流產(chǎn)。研究顯示[2]，年齡<33歲、33～34歲、35～37歲、38～40歲、41～42歲和>42歲的女性自然流產(chǎn)率隨著年齡增加而增加，發(fā)生率分別為 9.9%、11.4%、13.7%、19.8%、29.9%和36.6%。此外，卵細(xì)胞的質(zhì)量與年齡密切相關(guān)，高齡孕婦卵細(xì)胞質(zhì)量明顯下降。有研究顯示染色體異常發(fā)生率的增加是導(dǎo)致自然流產(chǎn)的主要原因[3]。

1.2 妊娠的合并癥增加 高齡孕婦相關(guān)的機體狀況處于下降狀態(tài)，與年齡相關(guān)的合并癥也不斷增加。隨著年齡的增加，胰島分泌胰島素能力下降導(dǎo)致機體胰島素不足，加上這個年齡段的肥胖因素，過度刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，使機體處于高胰島素血癥狀態(tài)，高胰島素血癥又加重了胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，而發(fā)生妊娠期糖尿病。孕婦合并妊娠期糖尿病可導(dǎo)致微血管病變、視網(wǎng)膜病變、心血管疾病及肝腎功能改變等，均可影響妊娠結(jié)局。另外，隨著年齡的增加，血管內(nèi)皮性損傷進(jìn)一步加重，心血管系統(tǒng)對妊娠后生理變化的順應(yīng)性也隨之下降，后負(fù)荷的增重又導(dǎo)致子宮胎盤缺血而發(fā)生妊娠期高血壓疾病，高齡孕婦合并妊娠期高血壓疾病易發(fā)生重度子癇前期，嚴(yán)重者并發(fā)子癇。Timofeev等[4]對12個中心共302 517名不同年齡段孕婦妊娠結(jié)局及并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)45歲左右的孕婦與25～29歲的孕婦相比較，慢性高血壓、糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓的發(fā)病率分別為2.7倍、3.8倍、10倍和1.89倍。國外報道子癇前期發(fā)病率為3%～5%[5]，經(jīng)產(chǎn)婦的發(fā)病率為1%～3%；妊娠期糖尿病發(fā)病率為1%～14%，經(jīng)產(chǎn)婦的發(fā)病率為8%。國內(nèi)報道高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于非高齡組[6-8]。因此，想要再生育的高齡女性更應(yīng)重視孕前合理的評估。

1.3 產(chǎn)時危險因素

1.3.1 胎盤異常 胎盤是胎兒從母體內(nèi)吸收養(yǎng)分的重要部分。孕婦年齡的增加，子宮肌層動脈壁中的肌肉逐漸被膠原蛋白所替代，動脈管腔的擴張受限，從而使胎盤的血運受到影響，極易發(fā)生前置胎盤[9]。另外，高齡孕婦的新陳代謝明顯的降低，血液調(diào)節(jié)能力不足、血液流動差，容易在分娩過程中誘發(fā)胎盤大量出血而休克。高齡孕婦也可能因有過多次分娩史及宮腔操作史，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損、炎癥，使得胎盤供血不足。然而胎盤需要獲取更多的營養(yǎng)，擴大的胎盤面積容易形成低置胎盤，甚至中央型前置胎盤。若為剖宮產(chǎn)后再次妊娠，可能發(fā)生兇險性前置胎盤出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致凝血功能障礙、失血性休克等并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報道[10]，年齡每增加1 歲，發(fā)生前置胎盤的危險增加12%。

1.3.2 產(chǎn)程異常 高齡孕婦由于骨盆、韌帶的功能退化，會陰肌肉彈性減退，加上骨質(zhì)疏松，宮頸、陰道軟產(chǎn)道彈性差，宮口擴張緩慢，已經(jīng)不具備經(jīng)產(chǎn)婦的優(yōu)勢。同時，高齡經(jīng)產(chǎn)婦年齡大、心理負(fù)擔(dān)重，擔(dān)心不能安全分娩，顧慮重重，以及在分娩過程中進(jìn)食不足及體力過度消耗，造成了宮縮乏力，產(chǎn)程延長，陰道分娩困難，甚至胎兒窘迫。

1.3.3 產(chǎn)后出血和臟器損傷 產(chǎn)后出血是高齡產(chǎn)婦常見的并發(fā)癥。由于高齡孕婦子宮肌纖維收縮和縮復(fù)功能差，容易造成宮縮乏力，產(chǎn)程延長。產(chǎn)程中產(chǎn)婦的精神過度緊張、過度疲勞、孕產(chǎn)次增多引起的子宮內(nèi)膜炎癥等均會引起子宮收縮乏力。此外，到了中年，骨盆韌帶、肌肉彈性減退，以及宮頸纖維組織彈性差和骨質(zhì)疏松，也可能出現(xiàn)產(chǎn)程異常，可造成相對頭盆不稱、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血等。有報道高齡經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率是年輕經(jīng)產(chǎn)婦的6.3倍[11]。高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后再孕時，發(fā)生兇險性前置胎盤的風(fēng)險明顯增高。剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，兇險性前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率越高，可能與子宮內(nèi)膜損傷、子宮瘢痕愈合不良有關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生難治性的大出血，切除子宮導(dǎo)致失血性休克，危及生命。有報道[12]高齡孕婦剖宮產(chǎn)率是非高齡產(chǎn)婦的2倍以上，前次剖宮產(chǎn)手術(shù)造成嚴(yán)重的腹腔粘連時，再次剖宮產(chǎn)手術(shù)很有可能發(fā)生臟器損傷。

1.4 產(chǎn)后危險因素

1.4.1 靜脈血栓形成 妊娠期孕婦血液處于高凝狀態(tài)，高齡經(jīng)產(chǎn)婦如體型肥胖、活動減少，特別是剖宮產(chǎn)術(shù)后臥床，加上第一胎分娩時血管內(nèi)皮受損等均是增加靜脈血栓形成的風(fēng)險。合并有妊娠期高血壓疾病時，40%的重度子癇前期患者存在血栓形成傾向[13]。有研究顯示[14]，合并妊娠期糖尿病患者也是遠(yuǎn)期患2型糖尿病的高危人群，其產(chǎn)后患2型糖尿病的相對危險度為 7.43(95%CI 4.79～11.51)。

1.4.2 剖宮產(chǎn)后再孕的風(fēng)險 由于前些年我國的高剖宮產(chǎn)率，再孕高齡孕婦具有剖宮產(chǎn)史的比例隨之增加，面臨著許多問題，瘢痕子宮再妊娠可能伴隨切口憩室、瘢痕子宮妊娠、病態(tài)胎盤附著；分娩時可引起子宮破裂大出血、子宮切除甚至死亡等風(fēng)險，也難以避免出現(xiàn)圍產(chǎn)兒窒息死亡的風(fēng)險。

1.5 高齡婦女再生育的子代健康風(fēng)險 由于女性生殖系統(tǒng)隨著年齡增長不斷衰老，35歲后生育力下降，且受多種有害因素干擾 使高齡孕婦在生育子代合并胎兒發(fā)育異常、出生缺陷及出生后患疾病的風(fēng)險增加[15]。

2 高齡婦女再妊娠的時機

高齡再生育比例增加，給產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者帶來極大的挑戰(zhàn)，因為并非所用高齡婦女都適合再次妊娠，心理及身體機能等方面的變化都有待進(jìn)一步評估。如何確保高齡再生育母兒的安全，妊娠時機的掌握至關(guān)重要。

2.1 孕前心理準(zhǔn)備 高齡婦女孕前心理特點來自于生理和社會的壓力。生理上機能的減退,加之孕婦對產(chǎn)前檢查重視程度不足，導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)、胎兒畸形等不良結(jié)局發(fā)生率上升[16]；社會上家庭、職場的負(fù)擔(dān)加重。再想生育第二胎者，孕前需要調(diào)整好心態(tài)，保持健康的生活方式，征得家屬的支持，解除各種心理負(fù)擔(dān)，以及減少不良的心理因素，以免影響母兒的預(yù)后。

2.2 再生育的評估 由于高齡婦女卵巢儲備低下，反應(yīng)差，同時合并影響生育力的疾病風(fēng)險增加，再生育能力明顯下降，時間對于超高齡婦女來說最為寶貴，特別是年齡大于40歲的女性更應(yīng)該及時接受評價和治療,早診斷、早處理,爭取得到較好的妊娠結(jié)局。研究顯示[17]，高齡婦女助孕治療的卵巢反應(yīng)差、妊娠率低、流產(chǎn)率高、活產(chǎn)率低、新生兒出生缺陷率高。對這些患者進(jìn)行促排卵或超促排卵時需考慮所帶來的風(fēng)險，應(yīng)充分告知并溝通。男性生育力也是計劃懷孕時應(yīng)當(dāng)關(guān)注的，丈夫精子質(zhì)量非常重要，如有少精、弱精、畸精等應(yīng)接受治療；備孕期間還應(yīng)當(dāng)戒煙酒、均衡營養(yǎng)。

2.3 孕前病史采集及體格檢查 對于合并有慢性疾病或身體不良狀況時，高齡婦女妊娠風(fēng)險會增加，而對于身體健康的婦女，其風(fēng)險會降低[18-19]。高齡待孕婦女應(yīng)仔細(xì)采集病史，切忌遺漏，包括家族史、生育史、慢病史、手術(shù)史等，并進(jìn)行全面的查體和孕前指導(dǎo)，根據(jù)情況適度添加輔助檢查，例如TORCH感染等篩查；重點排查影響妊娠的內(nèi)外科疾病，對合并慢性高血壓患者，注意孕前監(jiān)測血壓，評估靶器官受損情況。對合并糖尿病患者，積極控制血糖，采取避孕措施，待病情穩(wěn)定后再懷孕。待孕者最好在備孕前3個月檢查，發(fā)現(xiàn)問題要正確評估疾病，及時診斷治療，遠(yuǎn)離異常情況，減少妊娠風(fēng)險。

2.4 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時機 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口恢復(fù)較慢，特別是高齡婦女，由于身體機能減退，傷口纖維瘢痕修復(fù)、瘢痕成熟和瘢痕機化這幾個過程都需要較長時間，但并非間隔時間越長越好。資料顯示[20]，剖宮產(chǎn)術(shù)后6～12個月子宮切口瘢痕尚未完全修復(fù)，術(shù)后2～3年瘢痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。10年以上的瘢痕組織肌肉化逐漸退化、收縮功能減退，組織逐漸失去彈性，再次妊娠則子宮破裂可能性增加[21]。因此，建議子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔2～3年或至少間隔18個月以上及間隔時間不超過10年再妊娠的時機最佳。孕前還需要行子宮剖宮產(chǎn)瘢痕肌層評估。

3 高齡婦女再生育分娩方式的選擇

大部分高齡經(jīng)產(chǎn)婦可經(jīng)陰道分娩，但由于高齡孕婦的生理特點以及合并妊娠疾病，極易在分娩過程中導(dǎo)致產(chǎn)時產(chǎn)后的并發(fā)癥，威脅母嬰安全，必須引起高度的重視，要綜合評估選擇安全的分娩方式。

3.1 高齡再生育孕婦陰道分娩評估 高齡孕婦第一胎為足月陰道分娩者，一般認(rèn)為產(chǎn)道是正常的，我們主張第二胎可陰道分娩。但由于年齡越大產(chǎn)道的彈性越差，臨產(chǎn)后產(chǎn)力生理性下降，導(dǎo)致胎先露在通過產(chǎn)道時不能完成適應(yīng)性的一系列轉(zhuǎn)動，造成胎位異常，因此經(jīng)產(chǎn)婦仍有發(fā)生頭盆不稱的危險。另外，經(jīng)產(chǎn)婦的胎兒體重較前次胎兒有所增加，可能與經(jīng)產(chǎn)婦宮腔內(nèi)體積增大、腹壁松弛有關(guān)[22]。經(jīng)產(chǎn)婦營養(yǎng)過剩、過度肥胖、合并糖尿病及有遺傳因素也是造成胎兒體重增加形成巨大兒的原因。因此，懷孕后高齡孕婦應(yīng)保持一個健康的生活方式，消除其緊張焦慮情緒，控制體重合理增長，注意監(jiān)測血糖，排除糖尿病，避免形成巨大胎兒；產(chǎn)時加強多因素綜合分析，根據(jù)宮高、腹圍、超聲檢查盡可能準(zhǔn)確推算胎兒體重。對于分娩間隔時間較長，產(chǎn)時應(yīng)充分評估，必要時行會陰側(cè)切陰道助產(chǎn)，同時作好肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備工作，預(yù)防母兒損傷及產(chǎn)后出血。對于胎兒體重過大，仍需放寬剖宮產(chǎn)指征。

3.2 高齡孕婦合并內(nèi)外科疾病的再生育分娩評估 高齡孕婦因各種內(nèi)外科合并癥和并發(fā)癥的增加，提高了分娩過程的風(fēng)險，特別要重視第一胎妊娠中合并的疾病及并發(fā)癥。對合并妊娠期糖尿病的高齡產(chǎn)婦，妊娠期間嚴(yán)格監(jiān)護(hù)血糖、尿糖、糖化血紅蛋白、眼底檢查和腎功能等， 通過合理的控制飲食、適當(dāng)?shù)倪\動治療等方式進(jìn)行干預(yù)，以改善妊娠結(jié)局。血糖控制不滿意，可考慮胰島素治療；血糖控制理想的，無母兒并發(fā)癥者可考慮監(jiān)測到預(yù)產(chǎn)期陰道分娩；血糖控制不好、胎兒偏大或伴微血管病變及其他產(chǎn)科指征者，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。對產(chǎn)檢中發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病的要積極治療；病情控制穩(wěn)定無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征的，可以考慮陰道試產(chǎn)，但如果不能在短時間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重者，可放寬剖宮產(chǎn)指征。妊娠合并肌瘤大多數(shù)能陰道分娩，可以根據(jù)產(chǎn)程中監(jiān)測先露的下降和胎方位變化及產(chǎn)程進(jìn)展情況陰道試產(chǎn)，及時發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)，如果肌瘤阻礙胎兒下降應(yīng)行剖宮產(chǎn)。術(shù)中是否剔出肌瘤，需根據(jù)肌瘤大小、部位及患者意愿決定，注意預(yù)防產(chǎn)后出血。

3.3 高齡剖宮產(chǎn)分娩后再生育的分娩評估 第一胎為剖宮產(chǎn)分娩者的再生育后分娩方式之選擇是一個值得探討的問題。目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院對剖宮產(chǎn)再孕者多數(shù)均選擇再次剖宮產(chǎn)分娩，主要是擔(dān)心瘢痕子宮在陰道試產(chǎn)中發(fā)生子宮破裂，家屬及孕婦不同意試產(chǎn)。完全性子宮破裂的發(fā)生率<1%，雖發(fā)病率不高，如未及時處理可直接威脅孕產(chǎn)婦及胎兒生命，導(dǎo)致新生兒窒息、圍生兒死亡等，或孕產(chǎn)婦切除子宮、休克甚至死亡[23]。但1980年美國提出了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(TOLAC)的概念，并且進(jìn)行了大量的臨床研究，TOLAC的成功率為 60%～80%[20]，如若能陰道分娩，產(chǎn)后恢復(fù)快，痛苦小，住院時間縮短。因此，對于剖宮產(chǎn)再孕婦女首先應(yīng)與孕婦及家屬溝通，如有陰道分娩意愿的高齡孕婦，應(yīng)充分評估TOLAC的風(fēng)險、嚴(yán)格篩選適應(yīng)證，強調(diào)個體化分析，按照剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道管理的專家共識(2016年)[24]決定陰道試產(chǎn)。產(chǎn)程中注意胎心變化及產(chǎn)程進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂及時改變分娩方式。分娩醫(yī)院必須具備緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)的條件，以及有一支強有力的快速反應(yīng)團(tuán)隊，一旦發(fā)生子宮破裂迅速施行剖宮產(chǎn)，爭取胎兒娩出縮短至5 min，最大程度保證母嬰安全。