立體定向微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血的手術(shù)室護理體會

梁燕英

(廣西融水縣人民醫(yī)院手術(shù)室，融水縣 545300)

高血壓腦出血是中老年人常見病，其發(fā)病率占我國腦卒中患者的20%～30%[1]。 傳統(tǒng)的外科治療方法是開顱手術(shù)，而立體定向微創(chuàng)技術(shù)以組織創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、療效確切、術(shù)后并發(fā)癥少[2]等特點得以在臨床中推廣應(yīng)用，但該療法的技術(shù)要求高，手術(shù)體位特殊，消毒要求嚴(yán)格，易發(fā)生顱內(nèi)出血和感染，故手術(shù)器械管理等要求高等，術(shù)中術(shù)后必須采取積極有效的護理干預(yù)和管理措施。本研究采用立體定向微創(chuàng)術(shù)治療48例高血壓腦出血患者，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年3月至2017年1月在我院住院治療的高血壓腦出血患者48例，其中男31例，女17例，年齡39～81歲，平均年齡67歲，均有高血壓病史。入院時意識狀態(tài)GCS評分：6～8分8例，9～12分23例，13～15分17例；嘔吐45例，一側(cè)肢體偏癱39例，瞳孔不等大29例，失語31例。入院時血壓均高于140/90 mmHg。出血部位：皮層出血11例，丘腦出血19例，殼核出血18例。術(shù)前CT掃描下評估出血量≤40 mL 21例，40～60 mL 16例，≥60 mL 11例。發(fā)病至血腫開放引流時間<3 h 7例，3～6 h 11例，6～8 h 16例，>8 h 14 例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)前所有病例均在局麻下安裝立體定向儀框架(ASA-602S型高精度腦立體定向儀，深圳安科公司)，在CT掃描下確定血腫靶點，并在計算機鍵盤上測出X、Y、Z三維坐標(biāo)系數(shù)?；颊咚突厥中g(shù)室后在全身麻醉下進行消毒鋪巾，按坐標(biāo)系數(shù)安裝立體定位弓及導(dǎo)向器，在血腫距頭皮最近無大血管處鉆孔，鉆孔大小直徑約0.4 cm，將導(dǎo)向器送到靶點，緩慢抽出血腫區(qū)的血液50%～70%，常規(guī)放置引流管。術(shù)后6 h內(nèi)復(fù)查顱腦CT，殘余血腫腔內(nèi)注入尿激酶3～5 U，夾管4 h后放開引流，1～2次/d，直到復(fù)查CT血腫少于5 mL后拔除引流管。

1.3 結(jié)果 48例患者均順利進行血腫鉆孔置管引流，手術(shù)時間30～105 min，平均手術(shù)時間60 min；術(shù)后置管時間3～7 d，平均 5.5 d；平均住院18 d。術(shù)后顱內(nèi)再出血而進行開顱手術(shù)3例，神經(jīng)功能缺損致殘9例，出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥死亡2例，其余患者恢復(fù)良好。

2 手術(shù)室護理

2.1 預(yù)防切口和顱內(nèi)感染 引起切口和顱內(nèi)感染的因素是多方面的，與手術(shù)器械、環(huán)境、物品、皮膚消毒、手術(shù)時間長短及術(shù)前使用抗生素等因素密切相關(guān)，必須采取積極有效的護理措施：(1)洗手護士：①嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程及手術(shù)器械物品滅菌原則，對腦科基礎(chǔ)包、顱內(nèi)血腫碎吸器、腦電鉆等均采用高壓蒸汽滅菌法進行滅菌，雙極、立體定向儀框架和定向弓均采用過氧化氫低溫等離子體滅菌器進行滅菌，合格后方使用。洗手護士在手術(shù)過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，切開頭皮后，及時更換器械和血墊，做到全程不共用器械和血墊。②正確戴帽子口罩和進行嚴(yán)格手消毒，按無菌原則穿手術(shù)衣及不接觸式法戴手套，不接觸式戴手套法雙手均在袖內(nèi)和手套內(nèi)面操作，防止戴手套過程中袖口、手套口及手套外面被污染。具體方法為：進行手消毒穿無菌手術(shù)衣后，雙手不露出袖口，隔著袖口拿起手套反折部位，順勢將手伸入手套中，同法戴好另一手套。③術(shù)前器械物品準(zhǔn)備充分，減少手術(shù)時間。④嚴(yán)格手術(shù)部位消毒與鋪巾。由于頭顱與立體定向儀框架之間存在較大空隙，給常規(guī)鋪巾帶來難度，因此協(xié)助醫(yī)生采用改良鋪巾法：即雙眼貼上防水眼貼后，用2%碘酊消毒頭部皮膚與立體定向儀框架，再用75%酒精脫碘后，用無菌小方巾對頭顱四周間隙進行填塞滿后再進行常規(guī)鋪巾。(2)巡回護士：①將手術(shù)安排在潔凈度較高的手術(shù)間，加強手術(shù)環(huán)境和手術(shù)人員管理，手術(shù)人員是手術(shù)部位醫(yī)院感染微生物的重要傳染源[3]，嚴(yán)格控制參觀人數(shù)(≤3人)，參觀距離>30 cm，減少進出和走動；術(shù)中禁止喧嘩，保持安靜有序。②術(shù)前正確使用抗生素，術(shù)前30 min遵醫(yī)囑進行溶解和使用。

2.2 手術(shù)體位 正確的手術(shù)體位是進行立體定向的關(guān)鍵。病人頭部安裝定向儀框架后，平臥時頭頸及肩部懸空，影響生理功能和手術(shù)操作。干預(yù)措施：改良手術(shù)體位，根據(jù)病人肩頸部空隙用小方巾卷成的軟枕枕于肩頸部，軟硬度適宜，雙上肢平放于身體兩側(cè)，橫單固定，下肢伸直，膝下墊一軟枕，膝部約束帶固定，松緊度以能插入一指為準(zhǔn)，避免術(shù)中體位移動引起穿刺方向、角度改變而偏離靶心部。

2.3 預(yù)防顱內(nèi)出血 應(yīng)采取積極的護理干預(yù)措施。(1)洗手護士：①備好明膠海綿、骨蠟與棉片，及時清除雙極上的焦痂，保持雙極良好止血功能；②密切觀察手術(shù)進展，主動、正確、迅速地傳遞器械，穩(wěn)拿輕放立體定向弓及其他器械，避免與臺面及硬物碰撞而影響穿刺精確度。(2)巡回護士：①使用18號套管針建立靜脈通道，保持輸液通暢，備好充足的膠體液及血液；②檢查高頻電刀性能，負(fù)極板平整粘貼在肌肉豐厚處，保持雙極良好的止血功能；③正確調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引器：術(shù)中醫(yī)生將導(dǎo)向器送到靶點血腫區(qū)后進行緩慢負(fù)壓吸引血腫時，先將負(fù)壓調(diào)控并保持在0.02 kPa以下再連接導(dǎo)向器進行緩慢吸引，避免發(fā)生因負(fù)壓過大引起顱內(nèi)再次出血的危險；④密切觀察生命體征及病情變化，血壓保持在140～159/90～105 mmHg之間[4]，過高或過低時要及時配合麻醉醫(yī)生進行處理。

3 術(shù)后管理

3.1 一般護理 術(shù)后送監(jiān)護室，麻醉未清醒前給予平臥位，頭偏健側(cè)，給氧；麻醉清醒后抬高床頭15°～30°，以促進顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。同時行心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，注意呼吸道通暢，記錄出入水量。嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸變化，如果出現(xiàn)意識障礙加重、雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射遲鈍或心率和呼吸緩慢，應(yīng)及時報告醫(yī)生給予處理，預(yù)防腦疝的發(fā)生。保持血壓平穩(wěn)在140～159/90～105 mmHg之間[4]，術(shù)后高血壓過高，顱內(nèi)壓增高，容易引起再出血，過低導(dǎo)致腦供血不足，直接影響治療效果[5]。

3.2 引流管護理 手術(shù)后妥善固定頭部引流管，保持引流通暢，防止受壓、扭曲、打折及牽拉。根據(jù)病情適當(dāng)約束病人雙手，以防躁動或神志不清時抓脫。引流袋放置一般低于頭部15～20 cm，過高容易造成引流袋內(nèi)液反流入顱內(nèi)引起顱內(nèi)感染，過低易造成“拔罐”[6]效應(yīng)，使引流負(fù)壓過大，易引發(fā)顱內(nèi)再出血。注意觀察引流液的顏色、形態(tài)與量，引流液暗紅色為正常；若變?yōu)轷r紅色，提示顱內(nèi)再出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生；引流液為淡黃色，提示血腫腔可能與腦室相通，應(yīng)調(diào)整引流袋高度，間斷夾管控制引流量，以維持顱內(nèi)壓在正常范圍。根據(jù)復(fù)查CT檢查血腫全部消除或殘余量少于5 mL后可拔除引流管。拔管前先試夾管24～48 h，拔管后應(yīng)密切觀察意識及瞳孔變化。

巡回護士應(yīng)有敏銳的觀察力和預(yù)見性，采取積極的護理干預(yù)措施是手術(shù)獲得成功的重要保障。洗手護士術(shù)前器械物品準(zhǔn)備充分，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，熟練掌握手術(shù)進程及正確安裝定向儀，是手術(shù)獲得成功的重要條件。立體定向微創(chuàng)術(shù)能正確引流出血腫，手術(shù)器械的精確度是獲得成功的首要保障，因此器械的管理與保養(yǎng)在微創(chuàng)手術(shù)中顯得格外重要。我院實行立體定向儀專人清潔、滅菌與保養(yǎng)，進行立體定向儀框架、立體定向弓及導(dǎo)向器等器械分小包裝滅菌；高年資醫(yī)生對年輕醫(yī)生及手術(shù)室護士進行手術(shù)器械、手術(shù)步驟培訓(xùn)授課；術(shù)前、術(shù)中分臺放置精密儀器和普通器械，避免互相碰撞發(fā)生彎曲與變形而影響定向儀的精確度。術(shù)后通過密切觀察病情，監(jiān)護生命體征，加強對血腫置管管理，可及早發(fā)現(xiàn)再出血及腦疝，有效降低致殘率、死亡率[7]，保障手術(shù)治療的成功。