提高創(chuàng)傷骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教教學(xué)質(zhì)量的探討

譚 楨

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，南寧市 530007)

【提要】 醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后面臨的第一個(gè)重要教育階段是住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)，對(duì)創(chuàng)傷骨科的臨床帶教工作提出了新的挑戰(zhàn)和要求,應(yīng)從多方面不斷完善教學(xué)內(nèi)容和創(chuàng)新教學(xué)方式方法，包括加強(qiáng)基礎(chǔ)理論知識(shí)和基本技能操作的學(xué)習(xí)，豐富教學(xué)形式，利用先進(jìn)的教學(xué)方法，重視基本功訓(xùn)練、影像學(xué)學(xué)習(xí)及文字書寫，同時(shí)重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等，才能提高教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)規(guī)培學(xué)員臨床綜合素養(yǎng)的形成和提高。

醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后面臨的第一個(gè)重要教育階段是住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)，其為高水平臨床醫(yī)師的培養(yǎng)以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高奠定基礎(chǔ)，可對(duì)其終身教育過程中起到承前啟后的作用，是臨床醫(yī)學(xué)專家成長(zhǎng)過程中的關(guān)鍵階段。因此，近十年來我國(guó)確定和完善了一套較為完整的住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的制度和模式。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化的情況下，推廣優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)理念的有效方式，但也給臨床帶教工作提出新的挑戰(zhàn)和要求[1]。經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員需要具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，強(qiáng)大的實(shí)踐工作能力以及較強(qiáng)創(chuàng)新力[2]。如何引導(dǎo)住院醫(yī)師規(guī)范化學(xué)員將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，是臨床帶教教師面臨的主要難題。作為外科學(xué)的重要分支學(xué)科，創(chuàng)傷骨科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，其教學(xué)有著突出的自身特點(diǎn)。首先是專業(yè)性強(qiáng)，涉及的內(nèi)容繁多、復(fù)雜，涵蓋面廣泛(如關(guān)節(jié)、肌肉、脊髓及周圍神經(jīng)，涉及解剖、生理、病理、影像等多門學(xué)科)，同時(shí)各種相關(guān)技術(shù)、理論知識(shí)的更新日新月異，醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)時(shí)常感到困惑?，F(xiàn)就創(chuàng)傷骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的臨床帶教方式進(jìn)行探討，以期為更好地做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)提供參考。

1 加強(qiáng)基礎(chǔ)理論知識(shí)和基本技能操作的學(xué)習(xí)

創(chuàng)傷骨科專業(yè)的特點(diǎn)是理論知識(shí)面廣，包括運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)各結(jié)構(gòu)(例如骨、關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱、肌肉、相應(yīng)的脊髓、神經(jīng)、血管等)的正常和病理解剖、生理病理以及受損后的恢復(fù)過程；各種原因(尤其是創(chuàng)傷引發(fā)的)骨折的愈合以及生物力學(xué)原理；骨腫瘤、骨代謝等骨病的診治；還要學(xué)習(xí)本專業(yè)所涉及的重要器官和組織的正常生理、病理知識(shí)等。要求教師在日常的臨床教學(xué)中，根據(jù)學(xué)員的學(xué)習(xí)能力，把創(chuàng)傷骨科疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則作為教學(xué)的要點(diǎn)。而病因或病史、發(fā)病機(jī)理和解剖特點(diǎn)等內(nèi)容可安排學(xué)生自學(xué)或進(jìn)行簡(jiǎn)單點(diǎn)評(píng)，這對(duì)學(xué)生的臨床思維能力、處理問題能力和自學(xué)能力的提高非常有益。作為創(chuàng)傷骨科的基本操作技術(shù)，如石膏支具、手法復(fù)位、清創(chuàng)換藥、骨牽引等是規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員必須掌握的。在臨床學(xué)習(xí)過程中，應(yīng)制定相應(yīng)的計(jì)劃，進(jìn)行如石膏室、門診手術(shù)室等多個(gè)實(shí)踐環(huán)節(jié)的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，以使規(guī)培學(xué)員熟悉創(chuàng)傷骨科的各項(xiàng)基本操作技術(shù)。經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)后，使規(guī)培學(xué)員熟練掌握石膏支具、手法復(fù)位、清創(chuàng)等基本操作技術(shù)的操作要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥等。

2 應(yīng)用多媒體資源，豐富教學(xué)形式

與外科的其他分支學(xué)科相比，創(chuàng)傷骨科疾病的突出特點(diǎn)是具有很強(qiáng)的形象性，必須大量結(jié)合影像學(xué)資料、各種圖片以及模具進(jìn)行學(xué)習(xí)，否則很多理論及操作知識(shí)難以掌握。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員在理論課學(xué)習(xí)中，教師如果僅僅講解書本知識(shí)而不結(jié)合圖像及模具的演示，學(xué)員只能死記硬背和憑空想象，難以將理論知識(shí)與臨床應(yīng)用相結(jié)合。多媒體技術(shù)采用豐富、靈活的形式，包括圖、文、聲、像等資料，具有很好的交互性、便利性和直觀性，資料可以在多種媒體間進(jìn)行轉(zhuǎn)換和存儲(chǔ)，利于學(xué)生查詢學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和現(xiàn)代科技的快速發(fā)展，尤其是VR等虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的應(yīng)用，多媒體教學(xué)與醫(yī)學(xué)教育的結(jié)合將越來越緊密，對(duì)臨床教學(xué)的發(fā)展提供了有力支持。同時(shí)隨著信息技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代社會(huì)與網(wǎng)絡(luò)密不可分，教師須激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，鼓勵(lì)學(xué)員充分利用網(wǎng)絡(luò)的便利性，根據(jù)臨床中遇到的問題，大量地檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，將被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)探索、解決問題。另外，對(duì)于外科規(guī)培學(xué)員，觀摩手術(shù)是最直觀的臨床教學(xué)方式。但手術(shù)室參觀人數(shù)有限制，規(guī)培學(xué)員真正進(jìn)到手術(shù)間直接上臺(tái)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)可能因此減少。此時(shí)，采用手術(shù)室錄像設(shè)備或自帶設(shè)備對(duì)手術(shù)全過程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)播或錄播，規(guī)培學(xué)員能觀摩手術(shù)的同時(shí)又不影響手術(shù)的進(jìn)程?？傊?，多媒體技術(shù)的應(yīng)用可豐富教學(xué)形式，使教學(xué)內(nèi)容更形象直觀，有利于學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)，拓寬知識(shí)面，進(jìn)而提高教學(xué)質(zhì)量。

3 重視影像學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)

在創(chuàng)傷骨科臨床工作中，醫(yī)學(xué)影像對(duì)明確診斷和制定治療方案具有非常重要的作用。教師可以利用數(shù)字化醫(yī)學(xué)技術(shù)和放射學(xué)影像資料，加強(qiáng)學(xué)員對(duì)于基礎(chǔ)知識(shí)以及臨床疾病的理解。放射學(xué)影像資料包括X線、CT、MRI以及ECT等，是創(chuàng)傷骨科臨床教學(xué)中重要組成部分，對(duì)初學(xué)者更為重要[3]。創(chuàng)傷骨科大部分疾病都與骨折有關(guān)，能閱讀影像學(xué)資料如X線片、CT片等是創(chuàng)傷骨科規(guī)培學(xué)員的基本要求，可為快速診斷提供幫助，故創(chuàng)傷骨科規(guī)培學(xué)員閱片能力的培養(yǎng)尤其關(guān)鍵。通過影像學(xué)資料的學(xué)習(xí)，教師的講解更生動(dòng)，學(xué)員能更形象的理解和記憶創(chuàng)傷骨科疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療全過程以及預(yù)后等知識(shí)。近年來各大醫(yī)院均設(shè)置了院內(nèi)PACS系統(tǒng)，既可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察住院患者的全方位影像資料，又能回顧近年內(nèi)患者的檢查資料及隨訪資料。在臨床帶教過程中，應(yīng)結(jié)合病史、?？撇轶w，對(duì)涉及的X線、CT、MRI知識(shí)進(jìn)行講解，教授正確閱片方法，幫助住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員建立正確的臨床思維模式，并加強(qiáng)臨床思維模式的訓(xùn)練[4]。影像學(xué)資料還包括受傷部位的大體照片，特別是典型病例的大體照片，如各種外傷包括切割傷、碾壓傷、爆炸傷、絞榨傷、毀損傷等，有較強(qiáng)的真實(shí)感，能展示形象而直觀的信息，使學(xué)生易于理解并產(chǎn)生興趣?？梢姡跋駥W(xué)知識(shí)的深入學(xué)習(xí)與臨床思維的培養(yǎng)，既能促進(jìn)學(xué)員對(duì)創(chuàng)傷骨科相關(guān)專業(yè)知識(shí)的掌握，又能提供有效的路徑培養(yǎng)學(xué)員的獨(dú)立臨床診療能力。

4 應(yīng)用PBL模式教學(xué)

傳統(tǒng)教學(xué)法多為全程灌輸式教學(xué)，即以教師教授為主的“師教生學(xué)”的填鴨式教學(xué)模式，學(xué)員是被動(dòng)學(xué)習(xí)，缺乏學(xué)習(xí)興趣和感性認(rèn)識(shí)，容易使理論與實(shí)踐操作相脫節(jié)。對(duì)于規(guī)培學(xué)員的教學(xué)來說，傳統(tǒng)教學(xué)法的教學(xué)效果很難達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化的要求。因此，在臨床教學(xué)過程中，應(yīng)結(jié)合多種教學(xué)方法，充分激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣和主觀能動(dòng)性，在有限的學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)并掌握更多知識(shí)。PBL(Problem-Based Learning)教學(xué)模式是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，以患者的疾病相關(guān)問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為引導(dǎo)的一種新的教學(xué)模式[5]，1969年首創(chuàng)并于上世紀(jì)90年代后得到迅速豐富和發(fā)展，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法。即首先提出問題，要求學(xué)生在一定的時(shí)間內(nèi)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，圍繞問題進(jìn)行討論或辯論，從中學(xué)習(xí)并掌握更多知識(shí)，提高教學(xué)質(zhì)量。在臨床教學(xué)中，通過先設(shè)立一個(gè)“問題的情景”，把學(xué)習(xí)過程置入帶有各種相關(guān)問題的情景中，指導(dǎo)學(xué)員的學(xué)習(xí)方向，學(xué)員在解決各個(gè)相關(guān)問題的過程中潛移默化的學(xué)習(xí)并掌握隱藏在問題里面的知識(shí)，能夠發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，形成自主學(xué)習(xí)的能力。對(duì)創(chuàng)傷骨科規(guī)培學(xué)員獨(dú)立思考和自主解決問題能力的提高十分有益。因此，應(yīng)將PBL教學(xué)法應(yīng)用于規(guī)培學(xué)員的臨床帶教過程中。

5 重視基本功訓(xùn)練及文字書寫

基本技能、基本理論和基本操作即“三基”是臨床醫(yī)師必須掌握的基本知識(shí)和技能。規(guī)培學(xué)員必須重視基礎(chǔ)，扎實(shí)地練好臨床基本功。在創(chuàng)傷骨科的帶教過程中，應(yīng)注重臨床問診和體格檢查等基本能力的訓(xùn)練和閱片能力的培養(yǎng)。此外，還應(yīng)特別重視病歷的書寫。病歷書寫是每一位醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后從事臨床醫(yī)療工作時(shí)首先要面對(duì)的工作，是必經(jīng)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)項(xiàng)目之一。當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系較復(fù)雜，完整規(guī)范全面的醫(yī)療文書記錄能保障患者接受治療服務(wù)及醫(yī)師提供治療服務(wù)過程中的合法權(quán)益。病歷書寫訓(xùn)練是規(guī)培學(xué)員必須認(rèn)真完成的基礎(chǔ)課，對(duì)學(xué)員日后的臨床醫(yī)療工作有著深遠(yuǎn)的影響。因而指導(dǎo)學(xué)員的病歷書寫是臨床帶教醫(yī)師的重要職責(zé)，?？撇轶w的描述是其中的一個(gè)難點(diǎn)，在規(guī)培學(xué)員的病歷書寫訓(xùn)練中應(yīng)著重加強(qiáng)這一方面的培訓(xùn)。

6 注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育

“要做事，先做人”是所有行業(yè)的統(tǒng)一行為準(zhǔn)則。臨床醫(yī)師不但要關(guān)注患者的身體疾病，同時(shí)要兼顧患者的心理疾患，給予更多的人文關(guān)懷。因此，在規(guī)范化培訓(xùn)中，應(yīng)重視培養(yǎng)學(xué)員的“全心全意為患者服務(wù)”、“以患者為中心”的從醫(yī)理念。教導(dǎo)學(xué)生正確處理好醫(yī)患關(guān)系和同事關(guān)系是培養(yǎng)良好醫(yī)德的關(guān)鍵，應(yīng)將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育貫穿于臨床教學(xué)的全過程。由于規(guī)范化培訓(xùn)的周期較長(zhǎng)，臨床帶教教師和規(guī)培學(xué)員聯(lián)系密切，教學(xué)內(nèi)容具有職業(yè)性和實(shí)踐性的特點(diǎn)，對(duì)臨床帶教教師提出了更高的教學(xué)要求。通過帶教教師的正確引導(dǎo)和規(guī)培學(xué)員的嚴(yán)格訓(xùn)練才能建立起良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。帶教教師應(yīng)在日常工作生活中為人師表，用實(shí)際言行來影響學(xué)員，使其樹立起良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。要尊重他人，謙虛謹(jǐn)慎，注意醫(yī)患溝通技巧；還應(yīng)有高度的責(zé)任心和對(duì)待工作嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度。帶教教師應(yīng)該在各方面提升自己，才能以身作則，在道德情操、氣質(zhì)、品格方面向規(guī)培學(xué)員樹立榜樣。醫(yī)者父母心，要求醫(yī)學(xué)生從臨床工作一開始就要有愛心、責(zé)任心以及強(qiáng)烈的職業(yè)責(zé)任感。創(chuàng)傷骨科的患者無論術(shù)前或術(shù)后均普遍伴有疼痛癥狀，在體格檢查、術(shù)后換藥時(shí)注意讓規(guī)培學(xué)員觀察患者的反應(yīng)，不僅要在精神上安慰病人，還需要進(jìn)行有效的止痛治療。在規(guī)培學(xué)員的臨床帶教過程中，要隨時(shí)把珍視生命、關(guān)愛病人的觀念根深蒂固地置入他們的思想中。

總之，隨著醫(yī)療環(huán)境的變化，醫(yī)學(xué)科學(xué)和人文科學(xué)的迅速發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)教育不斷面臨著新的挑戰(zhàn)。在住院醫(yī)師規(guī)范化學(xué)員的臨床帶教過程中，作為臨床帶教教師，應(yīng)當(dāng)不斷探索，在提升自己的同時(shí)，應(yīng)用多種教學(xué)方式提高教學(xué)質(zhì)量，激發(fā)學(xué)員的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)其形成和提高良好的臨床綜合素養(yǎng)，達(dá)到規(guī)范化培訓(xùn)的基本要求，勝任各項(xiàng)臨床醫(yī)療工作。