消化內(nèi)鏡在消化道早期癌癥診療中的應(yīng)用研究

高 穎

(天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院消化內(nèi)鏡室，天津市 300350)

【提要】 染色內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、熒光內(nèi)鏡等內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，使消化系統(tǒng)疾病的診療水平達(dá)到了一個新的高度。目前消化內(nèi)鏡微創(chuàng)化手術(shù)治療方式在各方面均優(yōu)于傳統(tǒng)外科手術(shù)，提高了對病變性質(zhì)和范圍的診斷正確率，對早期癌癥早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療起到了積極作用，具有微創(chuàng)、安全且經(jīng)濟(jì)的效果，明顯提高了癌癥患者的生活質(zhì)量和生存率。

研究表明[1-3]，在消化道癌癥患者中，進(jìn)展期癌癥占絕大多數(shù)，與早期癌癥相比，進(jìn)展期癌癥患者的遠(yuǎn)期預(yù)后差，死亡率高。因此，消化道癌癥的早期診斷和治療對患者至關(guān)重要，也是消化界最為關(guān)注的領(lǐng)域。消化內(nèi)鏡作為二十世紀(jì)中期逐漸發(fā)展起來的全新診療方式，開創(chuàng)了消化系統(tǒng)疾病診斷和治療的新紀(jì)元[4]。我國20世紀(jì)90年代開始使用電子內(nèi)鏡，現(xiàn)如今染色內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、熒光內(nèi)鏡等內(nèi)鏡技術(shù)已逐漸發(fā)展成熟，消化道疾病的診治水平也大幅度提高[5-6]?，F(xiàn)就消化內(nèi)鏡在早期癌癥中的診斷和應(yīng)用作一綜述。

1 目前診斷消化道早期癌癥的常用內(nèi)鏡技術(shù)

1.1 染色內(nèi)鏡 染色內(nèi)鏡(chromoendoscopy，CE)是指將某些色素配制成一定濃度的溶液，通過口服、噴灑等途徑，顯示消化道黏膜病變特征或幽門螺桿菌感染情況，從而提高癌前病變診斷準(zhǔn)確率。有研究表明[7-9]，染色內(nèi)鏡診斷消化道疾病陽性率可達(dá)80%以上，可在一定程度上早期發(fā)現(xiàn)消化道疑似病變，在基層醫(yī)院開展較容易，可指導(dǎo)內(nèi)鏡下活檢，提高活檢陽性率，是內(nèi)鏡檢查的一種有效輔助手段。消化內(nèi)鏡下常用的染料有吸收性染料、反應(yīng)性染料、對比性染料。吸收性染料主要有亞甲藍(lán)、甲苯胺藍(lán)、Lugol′s碘液等；反應(yīng)性染料有酚紅、剛果紅等；對比性染料主要為靛胭脂。目前我國已廣泛開展染色內(nèi)鏡技術(shù)，對于定位腫瘤邊界、早期發(fā)現(xiàn)消化道腫瘤具有積極意義。電子染色內(nèi)鏡技術(shù)是代替染色內(nèi)鏡用于發(fā)現(xiàn)更細(xì)微病變的技術(shù)，主要通過觀察黏膜和黏膜下血管紋理和細(xì)微結(jié)構(gòu)，推測病變的浸潤程度以及腫瘤的良惡性。

1.2 放大內(nèi)鏡 放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy，ME)是指在內(nèi)鏡下對消化道黏膜進(jìn)行放大觀察，光學(xué)放大倍數(shù)可放大到80～170倍，圖像清晰度顯著提高，增強(qiáng)了可操作性[10]。臨床上常將放大內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合，可觀察染色內(nèi)鏡無法觀察到的微小結(jié)構(gòu)，對發(fā)生于胃腸道黏膜陷窩和絨毛的各種改變進(jìn)行更加細(xì)致的觀察，增加病變判斷的準(zhǔn)確率，提高活檢的陽性率，以準(zhǔn)確判斷早期癌癥浸潤深度。

1.3 超聲內(nèi)鏡 超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)是指利用腔內(nèi)超聲檢查手段，對消化道黏膜病變、黏膜壁病變和鄰近器官進(jìn)行超聲掃描的技術(shù)。超聲內(nèi)鏡技術(shù)是從1980年開始應(yīng)用于內(nèi)鏡診斷方面，我國在1985年引進(jìn)了EUS技術(shù)[11-13]。EUS可對消化道癌T分期準(zhǔn)確判斷，可達(dá)到更準(zhǔn)確的分期判斷要求。EUS主要應(yīng)用于消化管黏膜下病變的診斷，鑒別消化管壁生理性壓迫和病理性壓迫，可發(fā)現(xiàn)胰腺占位病灶及周圍淋巴結(jié)受累情況。

1.4 膠囊內(nèi)鏡 膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy，CE)主要用于檢查不明原因的消化道出血，診斷率為80%左右。膠囊內(nèi)鏡具有無創(chuàng)、操作簡單、無需鎮(zhèn)靜劑等特點，具有高質(zhì)量彩色清晰圖像，有較高診斷準(zhǔn)確率，且膠囊內(nèi)鏡為一次性使用，不會出現(xiàn)交叉感染，衛(wèi)生安全，可為患者提供全胃腸道圖像，尤其對于小腸疾病檢查有很高的特異性[14-15]。但膠囊內(nèi)鏡對出血量大、腸梗阻者不宜使用。

1.5 雙氣囊小腸鏡 小腸鏡于1970年我國開始引進(jìn)的，其鏡身短，只能診斷空腸近段病變和小腸彌漫性病變，對小腸出血診斷準(zhǔn)確率較低，不到50%[16]。雙氣囊小腸鏡(double balloon enteroscopy，DBE)可對全小腸進(jìn)行直視觀察，對不明原因的消化道出血病因確診率可達(dá)80%，是目前臨床對于小腸疾病診斷比較準(zhǔn)確的方法。

2 常見消化道早癌的內(nèi)鏡診療

2.1 早期胃腸腫瘤的診療 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是治療消化道早期腫瘤和癌前病變的主要內(nèi)鏡治療方法，主要用于消化道息肉樣型和平坦型早期腫瘤的內(nèi)鏡治療。EMR適用于20 mm早期癌癥和平坦型腫瘤，如直徑較大可用分片切除術(shù)[17-18]。ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種有效的微創(chuàng)治療技術(shù)，可大塊、完整地將腫瘤切除，一定程度上減少和避免了EMR分塊切除所帶來的殘留病變和復(fù)發(fā)情況。相比EMR，ESD可對較大腫瘤實施整塊切除，但ESD術(shù)有較大風(fēng)險，術(shù)后容易出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，手術(shù)時間較長。由于胃腸道自身生理解剖結(jié)構(gòu)特殊性，較容易受到腸氣和內(nèi)容物的影響。傳統(tǒng)內(nèi)鏡和超聲診斷、消化道鋇餐造影等手段均為侵入性檢查，患者往往難以忍受，帶來諸多不適，依從性較差[19]。普通胃鏡可觀察口腔到十二指腸降部黏膜，而超聲內(nèi)鏡可觀察到食管和胃的管壁圈層，可廣泛應(yīng)用于胃腸腫瘤診斷，并可準(zhǔn)確判斷腫塊來源是否來自腔內(nèi)，對于選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方案，提高手術(shù)切除性，指導(dǎo)腫瘤規(guī)范治療具有重要意義。

2.2 早期食管癌的診療 早期食管癌在常規(guī)白光內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜粗糙、糜爛、白斑或淺潰瘍[20-21]。使用放大內(nèi)鏡可清晰觀察到上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，對于診斷早期食管癌和浸潤程度具有重大意義。食管癌的診斷主要靠內(nèi)鏡結(jié)合病機(jī)診斷，且內(nèi)鏡可提高食管癌診斷率，但需反復(fù)內(nèi)鏡檢查和多部位活檢，也可通過計算機(jī)輔助技術(shù)，提高Barrett′s食管癌檢查的敏感性和特異性，減少樣本取材數(shù)目[22]。內(nèi)鏡診斷技術(shù)具有快速、操作簡單等優(yōu)勢，尤其對早期食管癌的臨床診斷具有獨特的優(yōu)越性，隨著新型消化內(nèi)鏡技術(shù)NBI(窄帶成像放大內(nèi)鏡)和EUS(超聲內(nèi)鏡)的臨床應(yīng)用，提高了早期食管癌患者確診率，在快速確診的同時可及時確定治療方案，不會因無法得到及時診治而造成病情延誤[23]。

2.3 胰腺膽道類疾病的診療 目前，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)是治療胰腺膽道措施之一，我國于1970年相繼開展。對于良、惡性膽道狹窄，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)可直觀觀察膽道癌部位和膽道黏膜部位的病變，且可在色素內(nèi)鏡及直視下進(jìn)行活檢，也可局部灌注抗癌藥物進(jìn)行治療[24]。消化內(nèi)鏡下膽胰管造影術(shù)(ERCP)已逐漸應(yīng)用于臨床中，相對于B超，ERCP具有更高的敏感度和特異性，且具有簡單無創(chuàng)等優(yōu)點。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤直徑小于2.4 cm時，超聲內(nèi)鏡檢查的敏感性高于CT診斷，但對于胰腺腫瘤和良性腫塊的區(qū)分需要病理學(xué)進(jìn)一步檢查，目前大多數(shù)醫(yī)生對胰腺腫塊性質(zhì)的確定依賴于病理檢查診斷結(jié)果，常常使用針芯以提高超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺的診斷率，內(nèi)鏡診治胰腺膽道類疾病的主要手段已經(jīng)向膽管鏡、超聲內(nèi)鏡、腹腔鏡等綜合診斷和治療的方向發(fā)展[25]。

3 總 結(jié)

消化內(nèi)鏡技術(shù)對消化系疾病的診斷和治療具有重要價值，消化內(nèi)鏡技術(shù)具有微小侵襲性，減輕了外科手術(shù)負(fù)擔(dān)，同時也減輕了患者痛苦，將消化內(nèi)鏡和腹腔鏡有機(jī)結(jié)合，對于提高消化道早期癌癥的診斷具有積極意義，多種內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合診斷治療將是未來發(fā)展的趨勢。此外應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)師對內(nèi)鏡操作的規(guī)范性，我國目前的消化內(nèi)鏡設(shè)備、技術(shù)、培訓(xùn)等方面與世界水平還存在一定差距，應(yīng)建立統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)，更好地為患者服務(wù)。