LBL-PBL雙軌教學(xué)模式在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究

李永強(qiáng)，許偉成 ，錢 格，鄒和群

（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

LBL-PBL雙軌教學(xué)模式在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究

李永強(qiáng)，許偉成 ，錢 格，鄒和群*

（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

結(jié)合LBL教學(xué)法在幫助學(xué)生系統(tǒng)掌握理論知識(shí)方面的優(yōu)勢(shì)和PBL教學(xué)法在發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性與激發(fā)學(xué)生興趣等方面的優(yōu)勢(shì)，在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中采用LBL-PBL雙軌教學(xué)模式，取得了良好效果。

LBL教學(xué)；PBL教學(xué)；腎內(nèi)科；臨床見習(xí)

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的必經(jīng)之路，是連接基礎(chǔ)與臨床的橋梁。臨床見習(xí)教學(xué)效果直接影響學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解與記憶和對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)，關(guān)系到學(xué)生能否為下一步的臨床實(shí)習(xí)打好基礎(chǔ)，因此，探討臨床見習(xí)教學(xué)模式具有重要意義。相對(duì)而言，腎內(nèi)科知識(shí)較為枯燥，內(nèi)容繁雜，涉及的一些主要癥狀體征（如水腫、血尿、蛋白尿等）不具有特異性，很多病理類型難以區(qū)分，學(xué)生不易形成理論框架。同時(shí)，近年來(lái)腎臟病知識(shí)日益豐富，為使醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐中認(rèn)識(shí)腎臟疾病，養(yǎng)成良好的臨床思維習(xí)慣，教師在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中選擇更為有效的教學(xué)模式變得尤為迫切。傳統(tǒng)教學(xué)法，即LBL教學(xué)法，以教師為中心，以講授課本知識(shí)為主，輔以較為典型的臨床病例進(jìn)行舉例說(shuō)明。PBL教學(xué)法以學(xué)生為中心，在激發(fā)學(xué)生興趣和調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性等方面具有巨大優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也存在著課程容量小、評(píng)價(jià)指標(biāo)難以統(tǒng)一等缺點(diǎn)[1]。在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中采用LBL-PBL雙軌教學(xué)模式，能使學(xué)生更好地掌握理論知識(shí)，并將理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高教學(xué)質(zhì)量。

1 LBL和PBL教學(xué)法的特點(diǎn)

LBL教學(xué)法即傳統(tǒng)的以課堂教授為基礎(chǔ)的教學(xué)，其重視教學(xué)活動(dòng)和書本知識(shí)的傳授，強(qiáng)調(diào)以教師為中心，單方面地向?qū)W生灌輸理論知識(shí)，主要的評(píng)價(jià)方法就是讓學(xué)生回憶所學(xué)知識(shí)的考試。LBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)學(xué)科知識(shí)系統(tǒng)完整、條理清晰、框架明確，既便于教師講授，又便于學(xué)生學(xué)習(xí)，在讓學(xué)生理解與掌握臨床醫(yī)學(xué)基本理論和基本概念方面的確起到了重要作用，在一定程度上有利于教學(xué)任務(wù)的完成。但它的缺點(diǎn)也較為突出：（1）教學(xué)形式刻板。無(wú)論是在課堂還是病房，學(xué)生獲取知識(shí)的方法除了聽教師講授就是看教師操作，均以教師為中心，違背了成人教育以學(xué)生為中心的教育思想，不能激發(fā)學(xué)生興趣與積極性，難以發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性和培養(yǎng)獨(dú)立思考、自主解決問題能力，無(wú)法使其完成從學(xué)生到醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變。（2）教學(xué)內(nèi)容單一。教學(xué)內(nèi)容多限于課本知識(shí)，關(guān)于實(shí)踐操作，學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)過(guò)少，理論基礎(chǔ)薄弱，臨床思維缺乏。（3）教師觀念滯后。不少臨床教師認(rèn)為醫(yī)學(xué)就是經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，主要靠知識(shí)的積累，只重視書本中醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳授，忽視對(duì)學(xué)生主動(dòng)性的調(diào)動(dòng)與創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

PBL教學(xué)法是由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows于1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)提出的[2]。原上海第二醫(yī)科大學(xué)和原西安醫(yī)科大學(xué)于1986年率先將PBL教學(xué)法引入我國(guó)[3]。在PBL教學(xué)中，教師角色由“教授者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙龑?dǎo)者”，學(xué)生在教師的引導(dǎo)下，通過(guò)自學(xué)、查閱文獻(xiàn)及討論等方式收集回答、解決問題所必需的信息，并利用學(xué)過(guò)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)去綜合分析問題。在PBL教學(xué)中，教師負(fù)責(zé)掌舵，指引方向，這就要求教師不僅具備豐富的理論知識(shí)和較強(qiáng)的臨床實(shí)踐能力，還有高度的責(zé)任心與高尚的醫(yī)德。教師應(yīng)選擇臨床實(shí)際病例，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)問題，對(duì)于學(xué)生在自主尋找問題解決方案過(guò)程中產(chǎn)生的困惑要及時(shí)解答，最后對(duì)學(xué)生的解決方案進(jìn)行總結(jié)。PBL教學(xué)法的基本特征：以問題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)、以學(xué)生為學(xué)習(xí)的中心、以教師為學(xué)習(xí)的教練、以培養(yǎng)探究能力和創(chuàng)新能力為學(xué)習(xí)的目的[4]。這種教學(xué)法能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，使學(xué)生深刻理解教學(xué)內(nèi)容，準(zhǔn)確把握教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)，幫助學(xué)生將所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通，并且對(duì)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)起良好的引導(dǎo)作用。

雖然PBL教學(xué)法具有很多優(yōu)勢(shì)，但也存在不少問題。（1）教師是否適應(yīng)問題。PBL教學(xué)要求教師處理好問題與課程之間的關(guān)系，對(duì)問題進(jìn)行較好地設(shè)計(jì)，并對(duì)學(xué)生進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，而不是像傳統(tǒng)教學(xué)中的直接教授，這就需要教師轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，花費(fèi)更多的時(shí)間與精力去適應(yīng)。（2）學(xué)生是否適應(yīng)問題。一部分學(xué)生習(xí)慣了“灌輸式”教學(xué)，不能積極投入到PBL教學(xué)中，認(rèn)為其浪費(fèi)時(shí)間；另外一部分學(xué)生的文獻(xiàn)檢索與閱讀能力也會(huì)影響其PBL教學(xué)參與度。（3）PBL教學(xué)法本身存在的問題。和傳統(tǒng)授課方式相比，PBL的課程容量小，學(xué)生將注意力集中在解決問題上，而忽略了學(xué)習(xí)目標(biāo)。傳統(tǒng)教學(xué)中，教師將很多經(jīng)驗(yàn)性的知識(shí)直接傳授給學(xué)生，而PBL教學(xué)要求學(xué)生自己摸索，如此一來(lái)，學(xué)生在一個(gè)問題上要花費(fèi)更多時(shí)間，可能會(huì)加重學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，PBL教學(xué)中缺乏對(duì)知識(shí)的系統(tǒng)講授，不利于學(xué)生系統(tǒng)掌握醫(yī)學(xué)基本理論知識(shí)，這對(duì)醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展是不利的。

2 在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中應(yīng)用LBL-PBL雙軌教學(xué)模式的必要性

腎內(nèi)科是專業(yè)性較強(qiáng)的臨床科室,其臨床見習(xí)教學(xué)對(duì)深化學(xué)生理論知識(shí)的理解和掌握起非常關(guān)鍵的作用。而傳統(tǒng)的臨床見習(xí)教學(xué)模式以教師為中心，學(xué)生處于被動(dòng)地位，學(xué)生的主觀能動(dòng)性未能充分發(fā)揮出來(lái)，對(duì)教師的依賴性很強(qiáng)，學(xué)習(xí)效果不能令人滿意。在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中，鑒于LBL與PBL教學(xué)法的優(yōu)缺點(diǎn)，汲取PBL教學(xué)法的精華，結(jié)合LBL教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn),將二者結(jié)合運(yùn)用，充分挖掘?qū)W生的潛能，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，使他們?cè)谳^短時(shí)間內(nèi)較好掌握腎內(nèi)科常見病、多發(fā)病的診治原則，培養(yǎng)其臨床思維方法，提高理論聯(lián)系實(shí)際能力、解決問題能力、交流能力，培養(yǎng)溝通技巧和協(xié)作精神。在教學(xué)中按照因材施教原則，根據(jù)不同教學(xué)內(nèi)容及其特點(diǎn)選擇不同的教學(xué)模式，綜合應(yīng)用LBL和PBL兩種教學(xué)法，互相補(bǔ)充、相互促進(jìn)，提高教學(xué)效果。

3 LBL-PBL雙軌教學(xué)模式在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

LBL教學(xué)法在使學(xué)生系統(tǒng)掌握知識(shí)方面有著PBL教學(xué)法不可比擬的優(yōu)勢(shì)，其在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用方法如下：在運(yùn)用PBL教學(xué)之前，采用大班授課方式，適當(dāng)結(jié)合臨床實(shí)際，遵循縱向組織原則的順序性以及相關(guān)學(xué)科的橫向組織原則，根據(jù)教學(xué)大綱要求，引入精心設(shè)計(jì)的富有趣味的臨床事例或教學(xué)模型，以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和求知欲，由專任教師系統(tǒng)講解腎內(nèi)科疾病的基本概念、病因、病理生理機(jī)制、病理特征、臨床表現(xiàn)、診斷與治療等專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。以急性腎小球腎炎為例：（1）以典型病例引出課堂教學(xué)內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，概述本病及其誘因、病因；（2）結(jié)合典型病例講解急性腎小球腎炎的病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)及病理特征，穿插提問和科研小故事,激發(fā)學(xué)生興趣，與學(xué)生共同探討臨床的某些問題；（3）診斷、鑒別診斷和治療；（4）布置思考題，并讓學(xué)生課后利用相關(guān)參考文獻(xiàn)進(jìn)行自學(xué)，拓寬知識(shí)面；（5）對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容作小結(jié)。在學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)有較好的系統(tǒng)性的把握后，開展PBL教學(xué)。

在實(shí)施PBL教學(xué)之前，對(duì)我科所有帶教教師進(jìn)行短期的PBL教學(xué)培訓(xùn)，針對(duì)我科臨床常見病、多發(fā)病和危重疾?。ㄈ缂毙阅I小球腎炎、腎病綜合征、泌尿系感染、急性腎損傷等）編寫PBL教案。在集中理論授課之后將患者的基本癥狀、體征交給學(xué)生，并提出2～3個(gè)問題,比如，某一疾病的某種治療方案有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)？若有，應(yīng)該如何規(guī)避？等等，同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生提出新問題。學(xué)生根據(jù)教師提供的臨床資料及問題，通過(guò)查閱相關(guān)書籍、文獻(xiàn)資料等,給出問題的解決方案，做好病例見習(xí)及討論發(fā)言的準(zhǔn)備。在病例見習(xí)時(shí)，將學(xué)生分成2～3人的見習(xí)小組，各小組推選一名主發(fā)言人。根據(jù)理論教學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)生接觸同一種疾病的不同典型病例，并進(jìn)行病史采集和體格檢查，在此過(guò)程中，教師將學(xué)生錯(cuò)漏的地方以問題形式提出，由學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題所在，從而加深印象。各小組完成病史采集和體格檢查后進(jìn)行小組討論，具體做法如下：（1）各小組主發(fā)言人匯報(bào)病史，其他成員補(bǔ)充，并提出本組的診斷、鑒別診斷及治療措施，教師在每一組匯報(bào)后將其錯(cuò)漏的地方以問題形式提出。（2）教師針對(duì)病例提出問題，如該患者還需做什么輔助檢查以明確診斷？依據(jù)是什么？輔助檢查可能的結(jié)果有什么？等等，供學(xué)生討論。討論過(guò)程中，教師要引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，糾正錯(cuò)誤，增補(bǔ)遺漏，釋疑解惑，討論過(guò)后再將患者的輔助檢查結(jié)果告訴學(xué)生。對(duì)比學(xué)生的回答和病例的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，再讓學(xué)生進(jìn)一步討論，加深認(rèn)識(shí)，最后由臨床帶教教師分析總結(jié)，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到輔助檢查的真正價(jià)值。（3）學(xué)生針對(duì)見習(xí)前教師提出的問題發(fā)表自己的看法，教師在整個(gè)過(guò)程中要不斷地引導(dǎo)、鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)言，大膽闡述自己的想法、意見。（4）每組推選一名學(xué)生總結(jié)發(fā)言，要求發(fā)言內(nèi)容有條理、系統(tǒng)、全面。教師在聽取學(xué)生匯報(bào)發(fā)言后進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，針對(duì)小組討論中存在的共性問題進(jìn)行解答，并對(duì)疑難問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)講透，難點(diǎn)講清，幫助學(xué)生達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)。對(duì)于本次課不能解決的問題，可留到課后，也可作為下次課的討論內(nèi)容之一。此外，可對(duì)某些學(xué)生感興趣的知識(shí)，如學(xué)科進(jìn)展、新技術(shù)、新方法等作深入講解，拓寬學(xué)生知識(shí)面。

總而言之，在臨床見習(xí)教學(xué)中采用LBL-PBL雙軌教學(xué)模式，按照集中理論授課—提出問題—查閱資料—病例見習(xí)—病史匯報(bào)及問題討論—總結(jié)與分析的流程進(jìn)行教學(xué)，有利于學(xué)生發(fā)現(xiàn)自身不足，深化對(duì)理論知識(shí)的理解。

4 LBL-PBL雙軌教學(xué)模式在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的意義

在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中采用LBL-PBL雙軌教學(xué)模式，加強(qiáng)床邊教學(xué)，注重病例討論，結(jié)合LBL教學(xué)法在幫助學(xué)生系統(tǒng)掌握專業(yè)知識(shí)方面的優(yōu)勢(shì)和PBL教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決實(shí)際問題能力與創(chuàng)新思維等方面的優(yōu)勢(shì)，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，激發(fā)學(xué)生好奇心與求知欲，引導(dǎo)學(xué)生提出問題、思考問題、解決問題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這種雙軌教學(xué)模式能明顯提高學(xué)生理解能力，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)習(xí)成績(jī)。

PBL和LBL教學(xué)法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，不能因傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法而忽略PBL教學(xué)法對(duì)學(xué)生學(xué)業(yè)的影響，同時(shí)也不能只看到LBL教學(xué)法的弊端，片面追求PBL教學(xué)法。要本著因材施教原則，在不同學(xué)習(xí)階段，采取不同教學(xué)模式，甚至結(jié)合運(yùn)用多種教學(xué)模式，相互補(bǔ)充，互相促進(jìn)。就腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)而言，教師應(yīng)針對(duì)不同教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)，選擇PBL或LBL教學(xué)法，以突破教學(xué)重、難點(diǎn)。

綜上所述，在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中采取LBL-PBL雙軌教學(xué)模式，先運(yùn)用LBL教學(xué)法傳授理論知識(shí)，再采用以PBL教學(xué)法為主的方式進(jìn)行見習(xí)教學(xué)，有利于學(xué)生建立全面、系統(tǒng)的知識(shí)體系，提高學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)效果，培養(yǎng)臨床思維，為其今后成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在今后的臨床帶教中如何提高帶教教師的教學(xué)能力，如何靈活應(yīng)用LBL和PBL教學(xué)法，并根據(jù)教學(xué)內(nèi)容形成具有學(xué)科特色的教學(xué)方法還需進(jìn)一步探索與實(shí)踐。

[1]崔曉陽(yáng)．PBL教學(xué)法在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用及存在問題[J]．醫(yī)學(xué)教育探索，2010（4）：439-442．

[2]Barrows H S．A taxonomy of problem-based learning methods[J]．Med E-duc，1986，20（6）：481-486．

[3]萬(wàn)寶珍，馬志華，張茹英．“以問題為基礎(chǔ)”教學(xué)方法的發(fā)展概況[J]．中華護(hù)理雜志，1996（8）：488-491．

[4]焦莉平．PBL教學(xué)法在兒科腎內(nèi)科課間實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[C]//第十屆全國(guó)兒科醫(yī)學(xué)教育研討會(huì)暨全國(guó)兒科繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育研討會(huì)，2012．

G424．4

B

1671-1246（2018）01-0091-03

注：本文系廣東省科學(xué)與技術(shù)廳基金項(xiàng)目（2014A020212662）

（*通訊作者：鄒和群）