術(shù)中冰凍病理切片檢查診斷影響因素分析和質(zhì)量控制體會(huì)

李愛(ài)敏

（江蘇省海安市人民醫(yī)院 病理科，江蘇 海安 226600）

引言

冰凍切片是一種應(yīng)用于手術(shù)中的快速病理檢查的臨床診斷方法，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，各種診療技術(shù)規(guī)范的要求越來(lái)越高，醫(yī)患矛盾日益緊張，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了規(guī)避一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，在各級(jí)各類手術(shù)中將切除的標(biāo)本送冰凍切片行病理檢查的病例數(shù)越來(lái)越多，作為指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師對(duì)患者病灶的手術(shù)切除方法、范圍等合理的診療方案的依據(jù)，越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的信任和依賴[1]。但是冰凍切片病理檢查畢竟是快速檢查方法之一，其最終的確診率受到很多因素的制約，有時(shí)與常規(guī)石蠟切片的診斷結(jié)果可能難以達(dá)到絕對(duì)一致[2]。我們選取近年來(lái)的1847 張冰凍切片行病理檢查的病例，分析與石蠟切片檢查結(jié)果的符合率及影響其診斷正確率的因素進(jìn)行分析，旨在提高冰凍切片行病理檢查的診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 現(xiàn)選擇2016 年1 月至2018 年3 月在我院病理科行冷凍切片檢查的患者1847 例，作為研究對(duì)象；其中2016 年1 月至2017 年3 月954 例，2017 年4 月至2018 年3 月893 例。其中卵巢等附件組織724 例，甲狀腺612 例，肝膽胃腸等消化系統(tǒng)219 例，肺、食管、縱隔、胸膜等系統(tǒng)204 例，骨及軟組織67 例，其他21 例。男693 例，女1154 例；年齡17-96 歲，平均（49.6±7.5）歲。

1.2 研究方法 ①組織建立：病理科成立“冰凍切片快速病理質(zhì)量控制小組”，科主任擔(dān)任小組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)人員調(diào)配、技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)督等工作；成員由2 名工作責(zé)任心較強(qiáng)、技術(shù)水平較高的病理科診斷醫(yī)師和1 名技師組成，負(fù)責(zé)冰凍切片的操作、快速病理診斷和質(zhì)量控制等工作。②切片檢查：手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)臺(tái)上將病灶全部切除或部分切除后，不作任何藥液的固定，由手術(shù)室安排專人在5-10min 內(nèi)送達(dá)病理科，病理診斷醫(yī)師對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行目測(cè)巨觀，根據(jù)患者的病史、輔助檢查資料和術(shù)中所見(jiàn)情況，確定冰凍切片的方法。置入冷凍切片機(jī)內(nèi)，在零下20℃-23℃的環(huán)境中冷凍2-3 min，快速固定著色后，切成3-5 微米的切片，中性樹(shù)膠封固。由2 位病理診斷醫(yī)師閱片，兩者意見(jiàn)一致后作為診斷結(jié)果，圖文報(bào)告?zhèn)鬏斨玲t(yī)院病歷管理系統(tǒng)中發(fā)出。冰凍組織和剩余組織行常規(guī)石蠟切片，作為病理診斷的確診標(biāo)準(zhǔn)。③因素分析：質(zhì)控小組對(duì)2016 年1 月至2017 年3 月的954 例冰凍切片快速病理檢查結(jié)果復(fù)核，查找造成誤診、漏診等影響正確診斷率的可能性因素，主要有病理診斷醫(yī)師認(rèn)識(shí)不夠、取材標(biāo)本太小、冰凍機(jī)溫度控制不夠、切片的質(zhì)量、制片質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平等相關(guān)。④質(zhì)控措施：根據(jù)可能的因素分析結(jié)果，從2017 年4 月至2018 年3 月，在加強(qiáng)與臨床醫(yī)師溝通機(jī)制、重視肉眼巨檢、加強(qiáng)切片和染色質(zhì)量、注重診斷報(bào)告等方面，進(jìn)行質(zhì)量控制。定期對(duì)冰凍切片快速病理檢查的制度、人員技術(shù)、操作流程、診斷和出具報(bào)告方法進(jìn)行監(jiān)督檢查，切實(shí)提高冰凍切片快速病理檢查的工作質(zhì)量。

表1 質(zhì)控前后診斷率指標(biāo)的比較[n（%）]

1.3 觀察指標(biāo) 將冰凍切片快速病理檢查分成肯定性診斷和不確定性診斷，依據(jù)常規(guī)石蠟切片病理組織學(xué)檢查結(jié)果，分別觀察質(zhì)量控制前后肯定性診斷和不確定性診斷病例中良性疾病和惡性疾病的診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間用χ2比較；代入SPSS 21.0 軟件中處理，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)病理科質(zhì)量控制后，冰凍切片快速病理檢查的肯定診斷率、肯定診斷符合率、惡性診斷符合率和良性診斷符合率均較質(zhì)控前升高，組間比較無(wú)差異顯著（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 冰凍切片快速病理檢查診斷質(zhì)量影響因素分析 經(jīng)過(guò)質(zhì)量控制小組的復(fù)核分析，造成冰凍切片快速病理檢查診斷質(zhì)量影響的因素有以下幾點(diǎn)：①溝通不夠：臨床手術(shù)醫(yī)師術(shù)前未能充分了解部分組織不適宜行冰凍切片病理檢查，而病理科醫(yī)師未能及時(shí)提醒。如軟組織腫瘤及淋巴腫瘤等，因軟組織腫瘤冰凍核分裂識(shí)別和計(jì)數(shù)都較難。②標(biāo)本質(zhì)量：送檢冰凍組織的大小及組織中病變多少，對(duì)冰凍切片檢查的結(jié)果影響較大。手術(shù)醫(yī)生手術(shù)切除的標(biāo)本不夠準(zhǔn)確，切除組織過(guò)大，存在取材受限、不充分，容易導(dǎo)致漏診；如果切除的標(biāo)本過(guò)小，病變不典型，對(duì)病變的良、惡性判斷有直接影響。③忽略巨檢：病理醫(yī)師肉眼觀察及取材的態(tài)度的重要性，對(duì)于一些微小病變，如甲狀腺微小癌及較小肺結(jié)節(jié)，病理醫(yī)師取材就成為診斷的關(guān)鍵，本組病例中其中4 例就因病理醫(yī)師未取到病變組織而誤診。④溫度控制：病理醫(yī)師未能較好掌握冰凍機(jī)溫度，由于不同組織冰凍溫度不同，溫度控制不佳易導(dǎo)致細(xì)胞過(guò)分腫脹或收縮，結(jié)構(gòu)模糊，導(dǎo)致閱片假象，影響診斷。⑤切片質(zhì)量：冰凍切片的厚度和是否全面，影響閱片結(jié)果。部分組織如脂肪組織或纖維化嚴(yán)重的組織難以切片，乳腺癌周圍常有較多脂肪組織，取材醫(yī)師就應(yīng)該盡量修除腫瘤周圍脂肪組織，避免這一情況發(fā)生。⑥業(yè)務(wù)水平：病理醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平及經(jīng)驗(yàn)，是影響的最重要因素。一般情況冰凍切片閱片時(shí)間應(yīng)控制在 10 分鐘左右，且應(yīng)遵循由低倍到高倍的原則。

3.2 冰凍切片快速病理檢查診斷中的質(zhì)量控制體會(huì) 經(jīng)過(guò)質(zhì)控小組的活動(dòng)和實(shí)踐，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)：病理醫(yī)師在術(shù)中冰凍前必須了解患者一些相關(guān)影像學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，然后有針對(duì)性檢查術(shù)中送檢標(biāo)本。術(shù)中遇到問(wèn)題雙方一定得及時(shí)溝通，通過(guò)進(jìn)一步工作使臨床醫(yī)生得到明確的病理信息。②加強(qiáng)科室溝通：加強(qiáng)病理與臨床醫(yī)師的良好溝通，首先應(yīng)該通過(guò)面對(duì)面科室之間交流讓臨床醫(yī)生了解術(shù)中冰凍的適應(yīng)癥、禁忌癥及慎用范圍，熟知病理報(bào)告的規(guī)范化格式。③重視巨檢：標(biāo)本肉眼檢查應(yīng)該由有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行，充分取材，控制更好取材大小及厚度，巨檢醫(yī)師參與閱片，防止一些微小病變切片內(nèi)容與巨檢信息不一致。④提高切片質(zhì)量：切片質(zhì)量涉及冰凍組織溫度控制，切片厚度，完整性及染色清晰度等多個(gè)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)質(zhì)控、提高技術(shù)員業(yè)務(wù)專業(yè)素質(zhì)及對(duì)冰凍診斷重要性及風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)入手。⑤認(rèn)真閱片：建議由兩名病理診斷醫(yī)師共同閱片討論做出診斷結(jié)果。冰凍中應(yīng)控制好醫(yī)師閱片時(shí)間，一定要認(rèn)真、仔細(xì)，由低倍到高倍的原則閱片，不放過(guò)任何一絲可疑線索，發(fā)出報(bào)告；如不能按時(shí)報(bào)告時(shí)則需重新取材、切片，也可及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師溝通。⑥加強(qiáng)日常管理：對(duì)一些特殊部位腫瘤和懷疑時(shí)是惡性病的標(biāo)本，應(yīng)該更加重視和提高警惕。對(duì)于惡性腫瘤，如沒(méi)有100%把握切忌做出惡性診斷報(bào)告時(shí)，最好建議待石蠟切片或者免疫組化結(jié)果再發(fā)報(bào)告[3]。

綜上所述，在臨床病理診斷工作中，應(yīng)加強(qiáng)病理醫(yī)師的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和崗位職責(zé)，暢通科室之間的溝通機(jī)制，注重工作的規(guī)范性和流程，不斷提高冰凍切片病理診斷質(zhì)量，為臨床診療工作提供科學(xué)的依據(jù)。