立體定向活檢在顱內(nèi)疑難病變?cè)\斷中的臨床應(yīng)用

王煥明+胡飛+熊玉波

摘 要：目的 探討立體定向活檢在顱內(nèi)疑難病變?cè)\斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取我院2011年3月～2017年3月20例患者全部行立體定向活檢術(shù)，術(shù)前均因臨床癥狀或體征多次接受過(guò)CT 、MRI 或MRS等影像學(xué)檢查， 已明確患者顱內(nèi)病變， 但未對(duì)病理性質(zhì)確診， 無(wú)法采取有效的治療方法而接受立體定向活檢手術(shù)。結(jié)果 行立體定向活檢術(shù)確診病理診斷，星形細(xì)胞瘤Ⅲ級(jí)6例，星形細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)2例，淋巴瘤2例，肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤2例，腫瘤放射性壞死灶2例，其它5例（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤1例，轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞惡性腫瘤1例，炎細(xì)胞1例，脫髓鞘1例，腦梗塞1例），性質(zhì)不明1例，手術(shù)活檢陽(yáng)性率95.00%。結(jié)論 立體定向活檢術(shù)具有準(zhǔn)確性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效的診斷顱內(nèi)疑難病變，并為下一步治療提供病理學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：立體定向；活檢；疑難病變

中圖分類(lèi)號(hào)：R446.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.054

文章編號(hào)：1006-1959（2018）02-0143-03

Abstract：Objective To investigate the clinical value of stereotactic biopsy in the diagnosis of complicated intracranial lesions.Methods From March 2011 to March 2017，we selected 20 cases of patients underwent stereotactic biopsy in our hospital，who have clear diagnoses of intracranial lesions because of significant clinical symptoms or signs and repeatedly received CT，MRI or MRS imaging examination preoperatively，but unable to take effective treatment and received stereotactic biopsy without pathological diagnosis.Results The pathological diagnosis was confirmed by stereotactic biopsy in 6 cases of astrocytoma grade Ⅲ，2 cases of astrocytoma grade Ⅱ，2 cases of lymphoma，2 cases of lung cancer brain metastases and 2 cases of tumor radiation necrosis.Other 5 cases（1 case of glioblastoma，1 case of metastatic small cell malignant tumor，1 case of inflammatory cell，1 case of demyelinating，1 case of cerebral infarction），1 case of unknown，positive rate of surgical biopsy 95.00%.Conclusion Stereotactic biopsy has the advantages of high accuracy，less trauma and less complications，so it can be used to diagnose intracranial difficult diseases effectively and provide pathological basis for the futher treatment.

Key words：Stereotaxic orientation；Biopsy；Suspected lesion

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)， 影像學(xué)技術(shù)以及神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷技術(shù)的發(fā)展，大大提高了神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷率， 使很多疾病能及時(shí)的做出準(zhǔn)確的診斷[1]， 但對(duì)某些疾病， 如顱內(nèi)腫瘤、炎癥及脫髓鞘病等， 尚不能全部準(zhǔn)確的進(jìn)行定性診斷， 立體定向活檢則可彌補(bǔ)這些診斷方法的不足， 用病理的方法對(duì)疾病做出最后的診斷， 特別是對(duì)通過(guò)各種檢查仍不能確診的疑難病例尤為適用。我院自2011年3月～2017年3月，對(duì)20例顱內(nèi)疑難病變?cè)贛RI引導(dǎo)向下行立體定向活檢，明確病理性質(zhì)，為下一步治療提供了理論依據(jù)，現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月～2017年3月我院共收治20 例臨床表現(xiàn)不典型且影像學(xué)上較難診斷的顱內(nèi)疑難病變患者，其中男14例， 女6例， 年齡15～71歲， 平均年齡（53.55±13.35）歲；病程6 d～8年，平均病程（1.62±0.80）年。臨床表現(xiàn)：頭痛頭昏11例，肢體無(wú)力6例，癲癇發(fā)作2例，大小便失禁1例。手術(shù)均經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，并得到患者及其家屬同意，簽訂知情同意書(shū)后才進(jìn)行。全部患者行立體定向活檢手術(shù)前都因臨床癥狀或體征多次接受過(guò)CT、MRI 或MRS等影像學(xué)檢查，已明確患者為顱內(nèi)有病變， 但未能對(duì)病理性質(zhì)做出明確，無(wú)法采取有效的治療方法而接受立體定向活檢手術(shù)。

1.2方法[2] 在局麻下給患者安裝德國(guó)Zeppellin腦立體定向儀，然后將患者送至Simens1.5 Tesla超導(dǎo)MRI機(jī)房行頭顱MRI薄層掃描（層厚2 mm），掃描完成后在MRI機(jī)上計(jì)算出病灶靶點(diǎn)的坐標(biāo)（X，Y，Z），再將患者送至手術(shù)室，患者取仰臥位，將立體定向儀固定于神經(jīng)外科專(zhuān)用手術(shù)頭架上，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾單。2%利多卡因皮下局部浸潤(rùn)麻醉，取眉弓后11 cm，中線(xiàn)旁開(kāi)3 cm（左或右），作一長(zhǎng)約5 cm縱形手術(shù)切口，逐層切開(kāi)頭皮各層，止血徹底，以撐開(kāi)器撐開(kāi)頭皮，鉆一骨孔，骨蠟止血徹底，電灼硬膜，十字切開(kāi)硬膜，止血徹底，將弓形架安裝于立體定向儀上，調(diào)好病灶靶點(diǎn)坐標(biāo)（X、Y、Z），將活檢針置入病灶靶點(diǎn)處，緩慢取出約1 cm×0.2 cm長(zhǎng)條形標(biāo)本三塊，拔出活檢針，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，明膠海綿止血徹底。逐層縫合頭皮各層，將立體定向頭架從患者頭部取下，傷口外蓋紗布包扎固定，術(shù)畢，標(biāo)本送病理檢查。術(shù)畢患者安返病房，予抗炎、止血、脫水、護(hù)腦及支持治療。術(shù)后1周拆線(xiàn)出院，并根據(jù)患者術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行下一步治療（放療或化療）。endprint

2結(jié)果

20例患者手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后4～6 h常規(guī)復(fù)查頭部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)19例無(wú)明顯，1例患者靶區(qū)少量出血，且該患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)和右側(cè)肢體輕偏癱，經(jīng)予脫水、止血及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療2～3周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，本組無(wú)死亡病例。

20例患者術(shù)后組織病理檢查發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)瘤9例（其中膠質(zhì)母細(xì)胞瘤1例，星形細(xì)胞瘤Ⅲ級(jí)6例，星形細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)2例），轉(zhuǎn)移瘤3例（其中肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤2例，轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞惡性腫瘤1例），淋巴瘤2例，腫瘤放射性壞死灶2例，其他3例（炎細(xì)胞1例，脫髓鞘1例，腦梗塞1例），性質(zhì)不明1例，手術(shù)活檢陽(yáng)性診斷率95.00%。

14例腫瘤患者出院后采用放療和化療；2例腫瘤放射性壞死灶患者予脫水及支持治療后好轉(zhuǎn)出院，1例炎性病變患者術(shù)后予以1 個(gè)月抗炎治療，復(fù)查MRI提示病變明顯縮小，腦水腫明顯緩解，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。1例脫髓鞘病變患者經(jīng)予激素和支持治療后病變消失，癥狀好轉(zhuǎn)出院。1例腦梗塞患者給予擴(kuò)血管、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、高壓氧和康復(fù)治療后痊愈出院。

3討論

立體定向活檢已經(jīng)成為顱內(nèi)疑難病例診斷的有效手段，許多患者通過(guò)立體定向活檢能夠明確病理診斷，從而為下一步治療提供理論依據(jù)。立體定向活檢術(shù)具有定位精確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是顱內(nèi)疑難病變定性診斷的最有效方法。顱內(nèi)疑難病變立體定向活檢術(shù)靶點(diǎn)選擇有一定的特殊性，一般認(rèn)為病灶累及一側(cè)多個(gè)腦葉，活檢靶點(diǎn)應(yīng)選擇距離皮層較表淺的位置和非功能區(qū)；如果病變累及雙側(cè)大腦半球，則優(yōu)先選擇非優(yōu)勢(shì)半球；如果病變同時(shí)累及幕上和幕下，最好選擇幕上病灶，以有利于手術(shù)操作；如病灶有明顯強(qiáng)化，則盡量選擇增強(qiáng)區(qū)域；如病灶無(wú)明顯增強(qiáng)，則以T2WI高信號(hào)區(qū)中心為靶點(diǎn) [3]。

目前立體定向活檢一般在CT或者M(jìn)RI引導(dǎo)下進(jìn)行，但是MRI引導(dǎo)的立體定向活檢比CT有很明顯的優(yōu)勢(shì)，主要是因?yàn)槟壳岸ㄎ凰玫牧Ⅲw定向頭架一般不會(huì)干擾超導(dǎo)磁共振所產(chǎn)生的磁場(chǎng)，避免了頭架對(duì)病灶顯影的影響。同時(shí)顱骨在MRI上沒(méi)有偽影，就大大提高了立體定向活檢的陽(yáng)性率與安全性。本組20例患者均在MRI引導(dǎo)下行立體定向活檢，手術(shù)定位準(zhǔn)確，患者術(shù)后恢復(fù)快，除1例出血患者外，其他19例患者均在術(shù)后1周拆線(xiàn)出院，并行下一步治療。另外，本組20例疑難病變活檢時(shí)我們均采用側(cè)切型活檢針，與鉗取型的活檢針相比，側(cè)切型活檢針具有對(duì)腦組織擠壓小、組織塊不宜變形、減少病理診斷誤診率等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)側(cè)切型活檢針取材時(shí)因組織條為長(zhǎng)條形，易于取到典型病變組織，且不易損傷大血管，防止顱內(nèi)引起大出血，減少手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，是立體定向活檢的首選取材工具。

本組20例患者均行多次CT 、MRI 或MRS等影像學(xué)檢查， 已明確患者顱內(nèi)有病變， 但未對(duì)病理性質(zhì)確診， 無(wú)法采取有效的治療而接受立體定向活檢手術(shù)。在MRI引導(dǎo)下行立體定向活檢，明確病理學(xué)性質(zhì)，這既補(bǔ)充影像學(xué)技術(shù)對(duì)病變定性診斷的不足，又避免了直接開(kāi)顱手術(shù)導(dǎo)致的神經(jīng)功能損害。Johnson等[4]總結(jié)分析2003～2009年美國(guó)加利福尼亞州的3523例腦立體定向活檢術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)立體定向活檢手術(shù)死亡率為3.5%，遠(yuǎn)高于以往的單樣本報(bào)道。Mundinger[5]總結(jié)分析815例CT定位立體定向活檢術(shù)，發(fā)現(xiàn)非腫瘤性病變占17%，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.6%和3%。此研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于腫瘤組織，MRI引導(dǎo)的立體定向活檢的陽(yáng)性率達(dá)95%以上，而對(duì)于一些其他性質(zhì)的病變，如炎癥、寄生蟲(chóng)、艾滋病等，MRI引導(dǎo)的立體定向活檢的陽(yáng)性率也達(dá)到85%以上。田增民等[6]報(bào)道1187 例立體定向活檢的陽(yáng)性率為97.4%，而因活檢引起無(wú)神經(jīng)功能障礙的并發(fā)癥發(fā)生率為1.7%，需要外科處理的并發(fā)癥為0.8%，死亡率為0.3%。本組20例患者中除1例術(shù)后無(wú)法明確病理性質(zhì)外，19例（95.00%）患者明確診斷，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本類(lèi)似，這樣為下一步治療提供了有力的病理依據(jù)。其中14例腫瘤患者出院后均繼續(xù)采用放療和化療，治療效果均比較滿(mǎn)意；2例腫瘤放射性壞死灶患者拆線(xiàn)后繼續(xù)在我科行脫水及支持治療1個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，1例炎性病變患者術(shù)后在外院進(jìn)行1月抗炎治療，復(fù)查MRI提示病變明顯縮小，腦水腫明顯緩解，患者臨床癥狀也明顯好轉(zhuǎn)。1例脫髓鞘病變患者給予激素和支持治療后查MRI提示顱內(nèi)病變消失，癥狀好轉(zhuǎn)出院。1例腦梗塞患者回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)擴(kuò)血管、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、高壓氧和康復(fù)治療后完全痊愈出院。

立體定向活檢術(shù)主要并發(fā)癥包括術(shù)后感染、再出血、癲癇、偏癱、失語(yǔ)等，這些并發(fā)癥大多發(fā)生術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)[7]。最主要的并發(fā)癥為術(shù)后再出血，究其原因可能與腫瘤的血供豐富有關(guān)，因此在進(jìn)行腫瘤穿刺過(guò)程中，容易因損傷瘤內(nèi)血管而導(dǎo)致再出血，同樣在顱內(nèi)正常組織中，也可能會(huì)因活檢針穿刺過(guò)程中損傷皮層靜脈或腦內(nèi)血管導(dǎo)致出血。本組20例中1例患者術(shù)后靶區(qū)少量出血，該患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)和右側(cè)肢體偏癱，經(jīng)予脫水、止血及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療2～3周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院，未遺留永久后遺癥，且出院后繼續(xù)行放療和化療，效果滿(mǎn)意。

綜上所述，立體定向活檢手術(shù)具有準(zhǔn)確性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效的診斷顱內(nèi)疑難病變，并為下一步治療提供病理學(xué)依據(jù)，因此值得臨床積極推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]王旭，吳景文，劉恩重，等. 顱內(nèi)病變的定位技術(shù)[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2004， 3（4）：382-384.

[2]王煥明，胡飛，熊玉波，等.MRI引導(dǎo)立體定向活檢在顱內(nèi)多發(fā)病變中的診斷價(jià)值[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2012，25（4）：240-242.

[3]Meshkini A，Shahzadi S，Alikhah H，et al.Role of stereotactic biopsy in histological diagnosis of multiple brain lesions[J].Asian Journal of Neurosurgery，2013，8（2）：69-73.

[4]Johnson D R，O'Neill B P，Decker P A，et al.Mortality and Discharge to Home After Closed Brain Biopsy：Analysis of 3523 Cases from the State of California，2003-2009[J].World Neurosurgery，2013，79（1）：110-115.

[5]Mundinger F.CT Stereotactic Biopsy for Optimizing the Therapy of Intracranial Processes[J].Acta Neurochirurgica Supplement，1985（35）：70-74.

[6]田增民，王亞明，于新，等.立體定向腦內(nèi)病灶活檢的臨床意義[J].中華外科雜志，2010，48（19）：1459-1462.

[7]宮睿，付鍇，楊振宇，等.腦內(nèi)病變MRI定位立體定向活檢術(shù)33例[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2015，20（6）：357-359.

收稿日期：2017-8-24；修回日期：2017-9-13

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