營(yíng)養(yǎng)不良的“五階梯治療”

一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤，如果能進(jìn)行手術(shù)，第一時(shí)間便會(huì)選擇手術(shù)治療，這是全世界都遵循的共識(shí)。手術(shù)以后該化療的化療，該放療的放療，該吃中藥的吃中藥，在腫瘤治療和康復(fù)的同時(shí)一定要重視營(yíng)養(yǎng)支持，這也是腫瘤專家的共識(shí)。

大部分腫瘤患者手術(shù)只能做一次，化療、放療也只能按規(guī)定的療程做，治療以后機(jī)體需要修復(fù)和調(diào)理，提高患者的免疫力，預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，中醫(yī)當(dāng)然可以“扶正固本”，但營(yíng)養(yǎng)支持是腫瘤綜合治療不可或缺的基石。

癌癥營(yíng)養(yǎng)不良怎么治療？是不是“能吃的時(shí)候盡量吃，不能吃飯了就‘掛點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)液”？這種理解是錯(cuò)誤的。

2015年2月，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)專門推出了《營(yíng)養(yǎng)不良的五階梯治療》。營(yíng)養(yǎng)不良“五階梯治療”，實(shí)際上也是五種治療手段或方法。營(yíng)養(yǎng)治療這五個(gè)階梯既相對(duì)獨(dú)立，又相互連續(xù)。一般情況下，應(yīng)該遵循階梯治療原則，由下往上依次進(jìn)行，但在臨床營(yíng)養(yǎng)工作實(shí)踐中，還應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療。

“指南”建議，當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5天時(shí)，就應(yīng)該選擇上一階梯。

營(yíng)養(yǎng)不良治療要求“四達(dá)標(biāo)”：≥70%（70%～90%）能量目標(biāo)需求、滿足100%蛋白質(zhì)目標(biāo)需求、滿足90%液體目標(biāo)需求及100%微量營(yíng)養(yǎng)素目標(biāo)需求。營(yíng)養(yǎng)不良治療的最高目標(biāo)是調(diào)節(jié)異常代謝，改善免疫功能，控制疾?。ㄈ缒[瘤），提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

第一階梯：飲食+營(yíng)養(yǎng)教育

簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是鼓勵(lì)腫瘤患者均衡飲食，正常吃飯。這是所有營(yíng)養(yǎng)不良患者首選的治療方法，是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)、實(shí)用而且有效的措施。輕度營(yíng)養(yǎng)不良患者使用第一階梯治療即可能完全治愈。營(yíng)養(yǎng)教育包括營(yíng)養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整。

醫(yī)生要仔細(xì)分析營(yíng)養(yǎng)不良的原因，了解患者的家庭、社會(huì)、文化、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況，了解疾病的病理生理、治療用藥情況及其對(duì)飲食營(yíng)養(yǎng)的影響，從而分析患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因，如經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、照護(hù)不周、食物色香味問(wèn)題、食欲下降、咀嚼障礙、吞咽困難、消化不良、胃腸道梗阻、排便異常、治療干擾及藥物影響等，采取相應(yīng)的對(duì)策。

在詳細(xì)了解患者營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重程度、類別及原因的基礎(chǔ)上，提出針對(duì)性的、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)宣教、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整建議，如調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加飲食頻次，優(yōu)化食物加工制作，改善就餐環(huán)境等。

第二階梯：飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）

這是家居腫瘤患者最多的選擇。

當(dāng)“吃飯”不能滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)，首先應(yīng)該選擇“口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充”。即以經(jīng)口攝入特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品，補(bǔ)充日常飲食的不足。目前市場(chǎng)上有多種口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑，包括典型的要素型和整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和特醫(yī)食品，提供給患者普通飲食之外的能量和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。研究證實(shí)，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可以縮短住院時(shí)間、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、減少30天的再次入院風(fēng)險(xiǎn)。

第三階梯：完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）

特指在完全沒(méi)有進(jìn)食條件下，所有的營(yíng)養(yǎng)素完全由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑提供。在飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不能滿足目標(biāo)需要量，或者一些完全不能飲食的條件下，如食管癌完全梗阻、吞咽障礙、嚴(yán)重胃癱，完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是理想選擇。

完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施多數(shù)需要管飼，常用的喂養(yǎng)途徑有鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺。在食管完全梗阻的條件下，優(yōu)先選擇胃、腸造瘺等。完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方法有連續(xù)輸注及周期輸注兩種，夜間的周期性輸注法更加適合臨床應(yīng)用，因?yàn)榘滋旎颊叨鄶?shù)需要接受各種各樣的檢查及操作，不能夠完全、長(zhǎng)期臥床接受完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

腫瘤患者家庭內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施，對(duì)于進(jìn)一步改善腫瘤患者的生活質(zhì)量、降低治療費(fèi)用，具有重要作用。

第四階梯：部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PEN+PPN）

這是圍手術(shù)期患者最現(xiàn)實(shí)的選擇。

在完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足目標(biāo)需要量的條件下，應(yīng)該選擇部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+部分腸外營(yíng)養(yǎng)，或者說(shuō)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充性增加腸外營(yíng)養(yǎng)。盡管完全飲食或完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是理想的方法，但是，在臨床實(shí)際工作中部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+部分腸外營(yíng)養(yǎng)是更現(xiàn)實(shí)的選擇，特別是對(duì)腫瘤患者。因?yàn)閰捠场⒃顼?、腫瘤相關(guān)性胃腸病、治療不良反應(yīng)等使患者不想吃、吃不下、吃不多、消化不了，此時(shí)的部分腸外營(yíng)養(yǎng)或補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)就顯得特別重要。

對(duì)進(jìn)展期腫瘤患者實(shí)施部分腸外營(yíng)養(yǎng)，有助于減輕放化療毒副作用，提高治療耐受力，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。

第五階梯：完全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）

所謂腸外營(yíng)養(yǎng)，就是人們通俗講的“靜脈吊進(jìn)去”。

在腸道完全不能使用的情況下，完全腸外營(yíng)養(yǎng)是維持患者生存的唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，成為臨床上治療腸道功能喪失患者的唯一依靠。目前，從腸外營(yíng)養(yǎng)的路徑、管道、制劑、配方、實(shí)施及護(hù)理等都有較完備的理念、技術(shù)及產(chǎn)品。

完全腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床適應(yīng)證包括以下幾點(diǎn)。

1.消化道功能喪失。

2.消化道不能被利用：完全腸梗阻、腹膜炎、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、高流量腸瘺、短腸綜合征、嚴(yán)重吸收不良。

3.需要腸道休息：如急性胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能實(shí)施時(shí)。

4.對(duì)于終末期患者有爭(zhēng)議，可能是一個(gè)相對(duì)適應(yīng)證，對(duì)部分患者有價(jià)值。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前有高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、癌癥等慢性病患者約3億人。有專家認(rèn)為，“未來(lái)，一定是通過(guò)營(yíng)養(yǎng)來(lái)解決中國(guó)的慢病問(wèn)題”。

我贊同這個(gè)觀點(diǎn)！

（侍 茹 采訪整理）

（孫建琴教授每周四下午在華東醫(yī)院7號(hào)樓5樓有營(yíng)養(yǎng)專家門診）endprint