前列腺癌粒子植入結(jié)合內(nèi)分泌治療的臨床觀察

王琤，陳柏康，蔡仙國，李海兵，陳夢

前列腺癌是常見的中老年人男性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著近年來飲食結(jié)構(gòu)的改變、人口老年化的加劇及診斷技術(shù)的提高等，前列腺癌在我國的發(fā)病率逐年上升且呈年輕化趨勢[1]。隨著對前列腺癌病理生理學(xué)認(rèn)識的深入，前列腺癌內(nèi)分泌治療的措施越來越多，內(nèi)分泌治療也從前期的一種姑息治療手段逐漸發(fā)展為主要臨床療法。然而有研究認(rèn)為單純內(nèi)分泌治療的作用有限[2]，部分經(jīng)過治療后緩解的患者會出現(xiàn)新的病灶，如何克服內(nèi)分泌治療的不足，延長前列腺癌患者的生存期是亟待解決的問題。125I粒子植入是治療前列腺癌的新手段，是憑借三維治療系統(tǒng)，通過植入125I放射性粒子到前列腺組織中，對前列腺癌進行近距離照射治療[2]。為了探討聯(lián)合粒子植入近距離放療治療前列腺癌的臨床效果，本研究對79例采用內(nèi)分泌治療或內(nèi)分泌聯(lián)合粒子植入治療的前列腺癌患者臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年10月至2014年7月浙江省臺州醫(yī)院收治的前列腺癌患者，符合：（1）初治患者，前列腺癌的診斷均經(jīng)過病理診斷確診；（2）臨床分期≤T3aN0M0期，不適合或拒絕采用根治性手術(shù)治療。排除：（1）既往前列腺手術(shù)史患者；（2）合并前列腺炎、前列腺結(jié)核等影響前列腺特異性抗原（PSA）水平疾病患者；（3）合并嚴(yán)重糖尿病、心肝腎功能不全患者；（4）治療期間改變治療方案患者。共納入79例，根據(jù)治療方法的不同分為內(nèi)分泌治療組和聯(lián)合治療組。內(nèi)分泌治療組33例，年齡54～82歲，平均（68.97±14.03）歲；臨床分期T2aN0M013例，T2bN0M016例，T3aN0M04例；Gleason評分＜7分（低危）14例，7分（中危）5例，＞7分（高危）14例。聯(lián)合治療組46例，年齡56～ 80歲，平均（69.04±14.28）歲；臨床分期T2aN0M017例，T2bN0M019例，T3aN0M010例；Gleason評分＜7分（低危）21例，7分（中危）10例，＞7分（高危）15例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞ 0.05）。

1.2 方法 治療前先與患者進行有效溝通，充分告知治療方案，并取得患者及其家屬的同意。內(nèi)分泌治療組給予口服比卡魯胺片（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20064085），50mg/次，1 次/d，3d以后皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號H20100314），3.6 mg/次，4 周/次，每月復(fù)查前列腺特異性抗原（PSA），當(dāng)PSA降至0.2 ng/ml且穩(wěn)定3個月時停止內(nèi)分泌治療，PSA升高至4 ng/ml重新開始治療。聯(lián)合治療組采用內(nèi)分泌治療聯(lián)合粒子植入治療，內(nèi)分泌治療同內(nèi)分泌治療組，于內(nèi)分泌治療開始第3個月后植入125I粒子進行近距離放療，植入前3dCT掃描勾勒計劃靶區(qū)，處方劑量145Gy，采用三維治療計劃系統(tǒng)生成粒子分布圖，預(yù)訂粒子。進行半流質(zhì)飲食并口服抗生素。植入前常規(guī)清潔灌腸，復(fù)核治療計劃，選擇會陰或直腸作為穿刺點，超聲實時監(jiān)測植入過程。植入完成后盆腔正側(cè)位X線片觀察粒子分布，1個月后CT評估劑量分布。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 治療一般結(jié)果和生存期 觀察兩組是否均順利完成治療，聯(lián)合治療組植入125I粒子數(shù)和手術(shù)時間，術(shù)后隨訪至2016年8月底，觀察兩組明顯并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄兩組生存期和兩年生存率。

2.1 兩組一般情況 兩組均順利完成治療，其中聯(lián)合治療組共植入125I粒子33～ 72 粒，平均（47.52±18.24）粒；手術(shù)時間1～3 h。術(shù)后隨訪兩組均未見明顯遠期并發(fā)癥，聯(lián)合治療組出現(xiàn)4例尿道并發(fā)癥，5例直腸并發(fā)癥，1例輕度血便。

2.5 兩組治療前后IPSS比較 兩組治療后6、12及24個月IPSS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）。見表4。

2 結(jié)果

1.3.2 療效指標(biāo) 包括PSA、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、最大尿流率及前列腺體積，分別于治療前、治療后6個月、12個月及 24個月各檢測 1次。其中PSA采用雅培AxSYM全自動免疫分析儀檢測。IPSS包括排尿不清共7個癥狀，每個癥狀得分0～5分，分別表示癥狀由輕到重，總分0～35分，得分越高癥狀越重。最大尿流率采用承重式測定法。前列腺體積采用B超測定前列腺左右、前后及上下徑，計算前列腺體積。

2.4 兩組治療前后最大尿流率比較 兩組治療后6、12及24個月最大尿流率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后前列腺體積比較 兩組治療后6、12及24個月前列腺體積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后PSA水平比較 兩組治療后6、12及24個月PSA水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜ 0.05），見表1。治療后聯(lián)合治療組PSA最低值＜0.1的例數(shù)為34例（73.91%），高于內(nèi)分泌治療組的10例（30.30%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=14.810＜ 0.05）。

將整個CAD模型導(dǎo)入到ANSYSTM Workbench軟件中對其進行有限元分析 [11]。定義整個膜片的材料為Solid187,并分解成13482個節(jié)點。根據(jù)實際情況，膜片的底面被施加完全約束，刻蝕腔里面的5個面被施加壓強，如圖5所示。經(jīng)過計算，在壓強為15kPa下的情況下，分析結(jié)果如圖6所示。由圖6可知，薄膜的最大變形量為 1.831μm。

2.6 兩組無進展生存期和2年生存率比較 兩組無進展生存期和2年生存率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜ 0.05）。見表5。

會議認(rèn)為，《條例》以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，既發(fā)揚我們黨長期積累的黨支部建設(shè)寶貴傳統(tǒng)，又體現(xiàn)黨的十八大以來基層創(chuàng)造的好做法好經(jīng)驗，規(guī)定明確、符合實際。制定和實施《條例》，是推動全面從嚴(yán)治黨向基層延伸的重要舉措，為新時代黨支部建設(shè)提供了基本遵循，對加強黨的組織體系建設(shè)，全面提升黨支部組織力、強化黨支部政治功能，鞏固黨長期執(zhí)政的組織基礎(chǔ)，意義十分重要。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

(3)合成可信度。可信度根據(jù)式(7)可求得。由于計算的復(fù)雜性，本文采用MATLAB計算得到，μi計算結(jié)果如圖1所示：

表1 兩組治療前后PSA水平比較 ng/ml

表2 兩組治療前后前列腺體積比較 cm3

表3 兩組治療前后最大尿流率比較 ml/s

表4 兩組治療前后IPSS比較 分

表5 兩組無進展生存期和2年生存率比較

3 討論

由于前列腺癌發(fā)病隱匿，早期不易被發(fā)現(xiàn)，確診時多數(shù)屬于中晚期，而中晚期前列腺癌采用內(nèi)分泌治療和放射治療效果較好[3]。前列腺細(xì)胞的生長對雄激素具有依賴性，雄激素缺乏會引起細(xì)胞凋亡增加。因此可以采取去除雄激素的內(nèi)分泌治療方式治療前列腺癌。臨床可以通過多種途徑去除雄激素，例如采用手術(shù)切除雙側(cè)睪丸，或采用藥物去除，或者阻斷雄激素與受體的結(jié)合，抑制睪酮分泌等[4]。

調(diào)平控制系統(tǒng)Bode圖如圖5，相位裕度和幅值裕度均為正，該調(diào)平控制系統(tǒng)是穩(wěn)定的。由Simulink仿真可得出控調(diào)平制系統(tǒng)單位階躍響應(yīng)曲線(圖6)，調(diào)平控制系統(tǒng)能達到穩(wěn)定狀態(tài)，但響應(yīng)較慢，需設(shè)計模糊PID控制器。

通過以上研究方法建立基于瓦斯地質(zhì)特征的煤與瓦斯突出預(yù)警系統(tǒng)，在寺河礦西井區(qū)W23012巷和W23013巷、W23015巷和W23011巷，東井區(qū)的3303措施巷、43022巷和43023巷等22條掘進巷道，以及3303回采工作面進行了預(yù)警系統(tǒng)應(yīng)用效果考察，累計考察巷道長度5 500余m。在上述巷道中，由于W23012巷和W23013巷、W23015巷和W23011巷以及3303措施巷工作面的突出危險性顯著大于其他工作面，故將其做為瓦斯突出預(yù)警的重點考察對象。

近距離放療屬于內(nèi)放療，125I粒子植入是最常見的近距離放療方式之一[5]。本研究對比分析了中晚期前列腺癌患者內(nèi)分泌治療或內(nèi)分泌聯(lián)合粒子植入治療的療效差異，結(jié)果表明，與單純內(nèi)分泌治療相比，內(nèi)分泌聯(lián)合125I粒子植入治療前列腺癌在改善PSA，延長生存期方面更具有優(yōu)勢。125I粒子植入主要是借助三維治療系統(tǒng)，通過植入125I放射性粒子到前列腺組織中，對前列腺癌進行近距離照射，殺死癌細(xì)胞，達到治療目的。內(nèi)分泌聯(lián)合粒于植入治療前列腺癌的目的在于降低內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)，減少放療的并發(fā)癥，從而最大限度破壞腫瘤細(xì)胞，降低病灶轉(zhuǎn)移風(fēng)險，提高總體生存率[6]。Lv等[7]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌和粒子植入近距離放射治療兩種治療方式機制不同，但能夠發(fā)揮協(xié)同作用，提高治療效果。

綜上所述，內(nèi)分泌治療或內(nèi)分泌聯(lián)合125I粒子植入治療前列腺癌均能取得一定的療效，但后者在改善PSA，延長生存期方面更具有優(yōu)勢，為前列腺癌治療方案的選擇提供了更多的臨床研究證據(jù)。由于國內(nèi)外均缺少內(nèi)分泌治療聯(lián)合125I粒子植入治療前列腺癌的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，因此兩種治療方式的介入時間點、持續(xù)時間及給藥方式等尚需要進一步研究。

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