胃鏡下鈦夾標(biāo)記在食管癌放射治療靶區(qū)勾畫中的應(yīng)用

王燕，翁慧斌，胡偉，何慧娟

食管癌發(fā)病率高、進展快，早期臨床癥狀易忽視，78%患者一旦確診即為中晚期，喪失手術(shù)機會，部分患者因高齡、基礎(chǔ)性疾病等無法耐受手術(shù)治療[1-2]。放射治療是食管癌綜合治療方案中的重要手段之一，食管病灶的精準定位是放射治療腫瘤區(qū)（GTV）靶區(qū)勾畫、臨床預(yù)后的關(guān)鍵因素。以往常采用食管鋇餐造影、CT檢查觀察食管厚度來確定病灶浸潤的范圍，對早期食管黏膜的改變則顯示不佳。多項臨床研究顯示[3-4]，胃鏡下確定食管癌的病灶長度與手術(shù)標(biāo)本相近，而CT檢查檢測的病變長度與手術(shù)標(biāo)本存在較大的差異，靶區(qū)勾畫存在一定的主觀性。本研究旨在探討胃鏡下鈦夾標(biāo)記對食管癌放射治療靶區(qū)勾畫的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將浙江省衢州市人民醫(yī)院2015年6月至2017年2月收治的94例食管癌患者作為研究對象。其中男64例，女30例；年齡43～76歲，平GTV勾畫層面基礎(chǔ)上左右界、前后界外擴5mm，上下界外擴2cm?；颊卟≡畎袇^(qū)照射野為5～7個，等中心照射；PTV等劑量曲線95%以上，2 Gy/次，次/d，總劑量為60～66 Gy。DVH圖經(jīng)放療醫(yī)師、物理師共同優(yōu)化，常規(guī)驗證、矯正，確診無誤后進行放射治療。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用檢驗；運用Cox模型進行多因素分析＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。均（63.76±5.93）歲；上、中、下胸段食管癌分別為23例、51例、20例。入選標(biāo)準：（1）符合食管鱗癌的診斷標(biāo)準[5]；（2）無食管穿孔、食管氣管瘺；（3）無心、肝、腎臟器功能障礙；（4）無藥物過敏體質(zhì)者；（5）KPS評分≥70分 ；（6）簽署放療知情同意書；（7）生存期預(yù)計＞3個月。

1.2 方法 胃鏡鈦夾組采用無痛電子纖維胃鏡檢查，操作前30 min吞服二甲硅油，進鏡后仔細觀察可疑病灶，0.9%氯化鈉注射液沖洗；于賁門處插入活檢腔管，退鏡并均勻噴灑2.5%盧戈氏碘，食管碘染不染色為病灶區(qū)，棕黑色為正常黏膜[6]；在病灶上下界鈦夾標(biāo)記并攝片保存。采用硫代硫酸鈉沖洗干凈染色區(qū)，空腹3 h內(nèi)進行CT定位掃描，層厚為3 mm，掃描范圍經(jīng)過鈦夾上下界；同時患者熱塑膜下固定體位，進行食管鋇餐造影確定食管病灶范圍，并在熱塑膜上標(biāo)記鉛線，并進行CT定位掃描，層厚為3 mm，掃描范圍經(jīng)過鉛線上下界；然后由兩名副主任放療醫(yī)師逐層勾畫GTV、臨床靶區(qū)（CTV）靶區(qū)。鈦夾標(biāo)記勾畫GTV以鈦夾上下界層面勾畫，各CT層面食管壁及周圍侵犯為 GTV，鋇餐標(biāo)記參考食管鋇餐造影、CT掃描，以食管病灶最厚處上下勾畫，厚度≥5 mm為勾畫標(biāo)準。CTV在

2 結(jié)果

2.1 食管病灶長度 胃鏡鈦夾組檢出和勾畫食管病灶總長度、各胸段病灶長度均高于鋇餐標(biāo)記組（均＜ 0.05）；見表 1。

2.2 GTV、CTV體積 胃鏡鈦夾組勾畫食管癌GTV、CTV體積均高于鋇餐標(biāo)記組（ =32.08、87.58，均＜ 0.05）；見表2。

2.3 靶區(qū)危及器官劑量 胃鏡鈦夾組肺、心臟、脊髓危及劑量均高于鋇餐標(biāo)記組（=124.44、111.06、44.01、73.16，均＜ 0.05）；見表 3。

2.4 食管病灶GTV邊界勾畫誤差多因素分析 將可能影響食管病灶GTV邊界勾畫誤差因素-性別、年齡、T分期、病灶胃鏡分型、病灶位置、高血壓、糖尿病、支氣管哮喘納入Cox模型進行多因素分析，結(jié)果顯示：病灶位置、病灶胃鏡分型、支氣管哮喘均是獨立影響因素（均＜0.05），見表 4。

2.5 鈦夾相關(guān)不良反應(yīng) 94例食管癌鈦夾植入后，出現(xiàn)I度出血7例，無鈦夾植入相關(guān)性的穿孔、腸道梗阻等并發(fā)癥；放療期間僅有12例放射性食管炎，無放射性食管潰瘍、放射性肺炎發(fā)生。

3 討論

放射治療是食管癌綜合治療措施的關(guān)鍵手段，但單純放療5年生存率僅達15%，局部未控或復(fù)發(fā)是食管癌放療失敗的主要原因[7]；且靶區(qū)定位不精確易被臨床醫(yī)生忽視。多中心研究提示，病灶靶區(qū)勾畫誤差、靶區(qū)劑量均勻性差是食管癌放療失敗的關(guān)鍵因素，也是目前放療醫(yī)生面臨的難題和熱點[8]。食管癌GTV包括食管壁上下、左右、前后侵犯范圍，CT檢查能夠精準勾畫橫向GTV，但在縱向GTV靶區(qū)勾畫存在一定的不足。以往常采用食管鋇餐造影，并結(jié)合CT檢查食管壁厚度來確定病灶累及的長度，不能精確顯示黏膜或黏膜下病灶，易脫靶，局部控制率也較低。胃鏡檢查聯(lián)合碘染技術(shù)可直觀、精確定位病灶累及的長度，精確率高達96%[9]，同時配合鈦夾標(biāo)記CT層掃描更有利于定位病灶上下界。鈦夾具有質(zhì)輕、耐腐蝕的優(yōu)點，可牢固鉗夾在食管黏膜組織上，隨后食管黏膜組織發(fā)生炎癥、肉芽腫，3周左右鈦夾脫落并排出體外[10]；并可在CT定位清楚顯示，從而彌補食管鋇餐及CT檢查在縱向GTV勾畫的不足。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，胃鏡鈦夾組檢出和勾畫食管病灶總長度、各胸段病灶長度均高于鋇餐標(biāo)記組（均＜ 0.05）；這與食管癌的發(fā)生、發(fā)展是多中心、多方向的，腫瘤細胞可在黏膜下移行有關(guān)；且鋇餐檢查無法檢測部分黏膜或黏膜下病灶，對病灶長度的顯示也短于胃鏡。相關(guān)研究報道顯示，病灶長度是食管癌預(yù)后的獨立影響因素，精確定位病變長度有利于靶區(qū)勾畫、放療預(yù)后[11]。CT檢查對食管病灶增厚顯示不明顯。胃鏡可顯示黏膜粗糙、水腫、出血等病變，胃鏡下食管黏膜病灶也可出現(xiàn)較深的周圍浸潤，水腫也較為明顯；而這些病變易被CT誤診為腫瘤而引起GTV勾畫擴大。食管癌靶區(qū)勾畫應(yīng)在包括病灶兩端（GTV）基礎(chǔ)上應(yīng)再外擴2 cm，即CTV。筆者研究發(fā)現(xiàn)，胃鏡鈦夾組勾畫食管癌GTV、CTV體積高于鋇餐標(biāo)記組（均＜0.05）；胃鏡鈦夾組肺、心臟、脊髓危及劑量高于鋇餐標(biāo)記組（均＜0.05）；這與胃鏡鈦夾標(biāo)記食管癌病灶長度較鋇餐標(biāo)記范圍大有關(guān)，從而引起GTV、CTV靶區(qū)體積較大，有利于局部腫瘤控制；但是相應(yīng)危及器官肺、心臟、脊髓受照射的劑量也較高，不過通過調(diào)整放療靶區(qū)劑量，上述危及器官的受量均在可耐受范圍內(nèi)。

表1 兩組食管病灶長度比較 cm

筆者研究還發(fā)現(xiàn)，病灶位置、病灶胃鏡分型、支氣管哮喘是食管病灶GTV邊界勾畫誤差的獨立影響因素。胃鏡下食管癌早期黏膜型、潰瘍型等存在一定的黏膜微病灶或黏膜下微浸潤[12]。鈦夾標(biāo)記病灶浸潤長度短于手術(shù)標(biāo)本長度，加之食管黏膜水腫、炎癥等，不利病灶長度的精確定位，靶區(qū)勾畫也存在一定的誤差；但對髓質(zhì)型、腔內(nèi)型病灶靶區(qū)勾畫影響則較小。支氣管哮喘是食管病灶靶區(qū)勾畫誤差的重要因素，這與支氣管哮喘患者潮氣量較大，呼吸移動度高有關(guān)。相關(guān)學(xué)者研究也發(fā)現(xiàn)，食管癌病灶移動與潮氣量呈正相關(guān)，與腫瘤的長度無關(guān)[12]。相關(guān)研究顯示，吸氣末、呼氣末食管癌GTV靶區(qū)體積無明顯變化，而胸中段、胸下段食管癌位移在縱向方向移動較明顯[13]。本文結(jié)果還顯示，在胃鏡下鈦夾標(biāo)記食管癌放療靶區(qū)過程中，無鈦夾植入相關(guān)性的食管穿孔、腸道梗阻等并發(fā)癥，放療期間無放射性食管潰瘍、放射性肺炎的發(fā)生。綜上所述，胃鏡下鈦夾標(biāo)記有助于食管癌放射治療靶區(qū)勾畫，減少靶區(qū)勾畫的誤差，優(yōu)化靶區(qū)照射劑量，進而為胃鏡鈦夾標(biāo)記在食管癌放療靶區(qū)勾畫提供佐證；但本研究納入的樣本量較少，尚需大樣本、前瞻性、隨機對照研究，從而為胃鏡鈦夾標(biāo)記在食管癌放療靶區(qū)勾畫提供更加可靠的依據(jù)。

表2 兩組GTV、CTV體積比較 cm3

表3 靶區(qū)危及器官劑量在兩組間比較

表4 食管病灶GTV邊界勾畫誤差Cox多因素分析

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