數(shù)字減影血管造影聯(lián)合彩色多普勒超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的臨床應(yīng)用

李烽，張貴軍，孫勤學(xué)，董海波

惡性梗阻性黃疸是由于惡性腫瘤直接浸潤或壓迫膽管導(dǎo)致膽汁排出障礙而引起膽道擴張及黃疸癥狀，在臨床中較為常見。目前彩色多普勒超聲（彩超）引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）成為治療惡性梗阻性黃疽的常用方法，可以有效緩解黃疸癥狀，控制膽道感染，改善肝功能。臨床上通常在數(shù)字減影血管造影（DSA）或彩超引導(dǎo)下進行。單純在DSA下進行PTCD操作有一定盲目性，一次穿刺成功率低，操作并發(fā)癥較多。單純彩超引導(dǎo)PTCD由于超聲顯示的局限性，很難了解膽道全貌，影響穿刺后引流管的放置[1-4]。如果將這兩種引導(dǎo)方法結(jié)合起來可優(yōu)勢互補，使手術(shù)更加安全、簡便，成功率高且并發(fā)癥少。本研究旨在探討DSA聯(lián)合彩超引導(dǎo)PTCD治療惡性梗阻性黃疸的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2015年 1月至2016年12月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院經(jīng)DSA聯(lián)合彩超引導(dǎo)PTCD治療的惡性梗阻性黃疸患者62例。其中男50例，女12例；年齡45～87歲，平均（70.44±10.48）歲。均經(jīng)實驗室及影像檢查聯(lián)合診斷為惡性梗阻性黃疸。其中肝門部膽管癌35例，胰腺癌伴肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例，原發(fā)性肝癌5例，轉(zhuǎn)移性肝癌2例，膽囊癌伴肝門部轉(zhuǎn)移5例。臨床癥狀主要有皮膚鞏膜黃染、尿色加深、皮膚瘙癢、大便灰白或呈陶土色等。所有患者術(shù)前生化常規(guī)檢查顯示均有不同程度的肝酶及膽紅素升高。彩超顯示肝內(nèi)膽管擴張內(nèi)徑為0.5～1.6 cm。

1.2 方法 采用Prosound 5彩色超聲診斷儀，腹部凸型探頭，頻率2.5～4.0MHz；Philips數(shù)字減影造影機，直徑0.889 cm泥鰍導(dǎo)絲，4F造影導(dǎo)管，8F豬尾巴引流管，18G穿刺針。

術(shù)前常規(guī)檢查患者血常規(guī)、生化常規(guī)及凝血功能，并行碘過敏試驗及彩超檢查，排除相關(guān)手術(shù)禁忌證，了解肝內(nèi)膽管擴張情況，并簽署手術(shù)知情同意書。患者術(shù)前禁食4 h，必要時術(shù)前30 min應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。先取平臥位、左前斜位或左側(cè)臥位臥于DSA臺，應(yīng)用常規(guī)彩超先觀察肝內(nèi)膽管擴張情況，選擇擴張明顯的2～4級肝內(nèi)擴張膽管為穿刺靶膽管，用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察膽管周圍血管情況，盡量避開血管。并在透視下觀察穿刺水平，應(yīng)避開肋膈角，避免造成氣胸。常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭表面涂布耦合劑后用無菌塑料套包裹。2%利多卡因在穿刺點局部浸潤麻醉，用刀片在穿刺點處做約5mm切口。以左手持超聲探頭，右手持穿刺針按預(yù)先選好的穿刺路線穿刺靶膽管，超聲下可見全程穿刺路徑直至靶膽管內(nèi)，拔出針芯，觀察有無膽汁流出；若未見膽汁流出，用5 ml注射器緩慢回抽（勿抽吸過多膽汁，以免擴張的膽管變細或閉合影響置管），確定有膽汁抽出后在DSA引導(dǎo)下將泥鰍導(dǎo)絲送入膽管，并經(jīng)導(dǎo)絲引入4F造影導(dǎo)管后注入對比劑行膽管造影，明確梗阻部位及左右肝管是否交通。根據(jù)造影情況調(diào)節(jié)好導(dǎo)絲位置，撤出造影導(dǎo)管，再經(jīng)導(dǎo)絲引入8F豬尾巴外引流管，再次確定引流管位置良好，膽汁引流通暢，固定引流管并外接引流袋，記錄每天膽汁引流量。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中DSA射線曝光時間，觀察術(shù)后并發(fā)癥情況，記錄術(shù)前及外引流術(shù)后3 d總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）指標(biāo)情況。

1.4 統(tǒng)計方法 采用GraphPad Prism5統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組62例患者共行66次PTCD術(shù)，DSA 射線曝光時間13～130 s，平均（58.96±36.67）s。所有患者全部一次性穿刺置管成功（100%），其中58例患者左右肝管相互交通，通過穿刺肝右葉膽管置管8例（12.90%），穿刺肝左葉膽管置管50例（80.65%），外引流管頭端置于左右肝管匯合處。4例（6.45%）因左右肝管不交通故分別穿刺雙側(cè)肝內(nèi)膽管行雙管引流，引流管分別固定在殘留擴張的左、右肝管內(nèi)。2例（3.23%）通過穿刺肝右葉膽管置管的患者術(shù)后膽汁內(nèi)混有血液，經(jīng)觀察24h后出血消失，所有患者均未出現(xiàn)膽汁性腹膜炎、膽道感染及休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。膽道外引流術(shù)后3 d復(fù)查TBIL、DBIL、ALT及AST，均較術(shù)前顯著下降（均＜ 0.05），見表 1。

3 討論

對于惡性梗阻性黃疸患者，PTCD可以有效減輕黃疸，控制膽道感染，延長患者生存時間，提高生存質(zhì)量。既往PTCD多在X線引導(dǎo)下盲目穿刺，一次性穿刺成功率較低，且曝光時間較長，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高[2-4]。自Holm等[5]在超聲引導(dǎo)下完成第1例PTCD以來，目前超聲引導(dǎo)下行PTCD治療梗阻性黃疸已被廣泛應(yīng)用[1]。超聲引導(dǎo)下不僅能實時監(jiān)視穿刺的全過程，還可以辨別膽管和血管，提高穿刺的一次成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥。但超聲引導(dǎo)不能實時觀察導(dǎo)絲及引流管在膽管內(nèi)的全過程，影響外引流管位置的準(zhǔn)確放置。DSA的優(yōu)勢在于術(shù)中能直觀顯示導(dǎo)絲及導(dǎo)管的位置，結(jié)合膽道造影可以確保引流管置入最佳位置[6-7]。DSA聯(lián)合超聲可將兩者優(yōu)勢互補，明顯提高操作成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥[4,8-12]。本研究一次穿刺置管成功率達 100%，術(shù)后膽道出血發(fā)生率3.23%，且24 h后出血自行消失，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于單純X線或超聲引導(dǎo)PTCD術(shù)[13]。

表1 行PTCD前后血清生化指標(biāo)比較

肝內(nèi)膽管內(nèi)徑越寬，穿刺成功率越高。目前認為行 PTCD要求肝內(nèi)膽管的內(nèi)徑須＞0.4cm，且要有一定的長度[14]。有學(xué)者認為如果肝內(nèi)膽管內(nèi)徑＜0.4 cm或擴張部分的膽管長度＜2cm，可能不宜行PTCD治療[15]。對照研究表明肝內(nèi)膽管內(nèi)徑在0.5 cm以上患者穿刺置管成功率顯著高于內(nèi)徑0.5cm以下的患者，肝內(nèi)膽管內(nèi)徑＜0.4cm時穿刺成功率較低[14-17]。如果穿刺及置管引流失敗，就會增加膽汁性腹膜炎和膽道感染的風(fēng)險。李立鋒等[18]研究顯示肝內(nèi)膽管擴張內(nèi)徑≥0.6 cm時，一次性穿刺成功率達100%。本組患者術(shù)前彩超顯示肝內(nèi)膽管內(nèi)徑0.5～1.6 cm，所有患者全部一次穿刺及置管成功，術(shù)后無膽汁性腹膜炎和膽道感染發(fā)生。筆者建議肝內(nèi)膽管內(nèi)徑應(yīng)≥0.5 cm，以提高一次性穿刺及置管成功率。

PTCD穿刺首選左肝內(nèi)膽管還是右肝內(nèi)膽管，目前尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。有研究顯示無論從左肝或右肝內(nèi)膽管穿刺，兩者置管效果無顯著差異[15]。但目前多數(shù)研究認為首選穿刺左肝內(nèi)膽管[14，16]，筆者也認為穿刺左肝內(nèi)膽管要優(yōu)于右肝內(nèi)膽管，應(yīng)首選穿刺左肝內(nèi)膽管。因為：（1）肝左葉比肝右葉薄且小，其肝內(nèi)膽管分支臨近體表且與體表平行；（2）膽管位置相對固定，受呼吸運動的影響相對較?。唬?）肝左葉穿刺點一般位于劍突下，超聲引導(dǎo)穿刺全過程中不易受到肋骨聲影的影響。本研究80.65%的患者選擇穿刺肝左葉肝內(nèi)膽管，如僅右肝內(nèi)膽管擴張明顯，則應(yīng)選擇距體表相對較近的膽管進行穿刺，如果肝右葉及肝左葉內(nèi)膽管均擴張且不交通，則應(yīng)分別穿刺肝左、右葉膽管置管。

在 PTCD操作中可引起如膽道出血、膽道感染、膽汁漏、膽汁性腹膜炎、氣胸及血胸等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率可達26%[19-20]。膽管出血是較為常見的并發(fā)癥，與肝動脈損傷有關(guān)。Choi等[21]認為左肝內(nèi)膽管穿刺引流是肝動脈損傷的唯一風(fēng)險因子；但本組兩例膽管出血均發(fā)生在穿刺右肝內(nèi)膽管置管引流術(shù)后，可能與穿刺路徑較長，離膽總管距離較近更易損傷到血管有關(guān)。因此，穿刺時應(yīng)選擇最短路徑，盡可能避開血管以減少膽道出血的發(fā)生。

綜上所述，DSA聯(lián)合彩超引導(dǎo)PTCD治療惡性膽道梗阻安全有效，并發(fā)癥少，可以減少射線曝光時間和手術(shù)時間，值得臨床推廣。

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