危及生命的頸動(dòng)脈斑塊

頸動(dòng)脈斑塊是威脅很多人生命的病變。它容易引發(fā)腦卒中，甚至?xí)＜吧１酒凇督】当本肪脱?qǐng)來(lái)了兩位醫(yī)生：來(lái)自北京安貞醫(yī)院綜合超聲科主任勇強(qiáng)和神經(jīng)內(nèi)科馮立群主任醫(yī)師，和大家聊聊頸動(dòng)脈斑塊。

一次常規(guī)檢查挽救了65歲的劉女士

2015年10月30日，65歲的劉文珍女士感覺頭暈，并伴有肢體發(fā)麻等不適，就來(lái)到了大興黃村醫(yī)院內(nèi)科門診。當(dāng)天，醫(yī)院超聲科的閆大夫給劉女士做了頸動(dòng)脈彩超檢查。做完超聲檢查，閆大夫提醒她要去上一級(jí)醫(yī)院作進(jìn)一步檢查，因?yàn)樗淖髠?cè)頸總動(dòng)脈重度狹窄。為什么閆大夫會(huì)如此關(guān)注劉文珍的病情？

來(lái)自北京市大興區(qū)黃村醫(yī)院超聲科的閆樹云大夫回憶說(shuō)：“當(dāng)時(shí)，我發(fā)現(xiàn)她的左側(cè)頸動(dòng)脈已經(jīng)接近閉塞了，直徑狹窄率是83%，面積狹窄率是95%，情況很嚴(yán)重。我一再建議她去進(jìn)一步檢查，因?yàn)槲覀兣龅降倪@種病人挺多的。你再著急，她卻不拿這當(dāng)回事。一是因?yàn)椴欢∏?，二是覺得自己沒有什么癥狀。后來(lái)她走的時(shí)候我還一再勸她。像這種病情重的病人，我們都會(huì)留她的電話，隨時(shí)保持聯(lián)系。所以過(guò)了幾天我就給她打了電話。她當(dāng)時(shí)還在爬山，根本沒有把病情放在心上。我覺得她運(yùn)動(dòng)量有點(diǎn)大，隨時(shí)都有可能發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，就一再催促她去了北京安貞醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查?！?/p>

到了安貞醫(yī)院后，綜合超聲科主任勇強(qiáng)為劉女士進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)她是個(gè)癥狀型的缺血性腦血管疾病的患者。當(dāng)時(shí)，病人只是把自己的頭暈和不適認(rèn)為是自己沒有休息好或者疲勞。她覺得自己的身體挺好的。沒有什么大問(wèn)題。但實(shí)際上她是比較高風(fēng)險(xiǎn)的“大雨”型頸動(dòng)脈斑塊。她的頸動(dòng)脈里已經(jīng)只剩下一條小縫了，這個(gè)縫一旦要是堵死了，后果也是非常嚴(yán)重了。所以劉女士很幸運(yùn)，在家門口就碰到了閆大夫這樣負(fù)責(zé)任的醫(yī)生。

勇強(qiáng)主任的團(tuán)隊(duì)根據(jù)現(xiàn)在的指南認(rèn)為，劉女士可以選擇CEA（預(yù)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)）或者CAS（頸動(dòng)脈支架植入術(shù)），因?yàn)樗龥]有出現(xiàn)極重度危險(xiǎn)情況，既不帶餡兒，也沒有長(zhǎng)狗尾巴血栓，也沒有長(zhǎng)那種有很柔軟脂核的斑塊，昕以這兩種方案都可以選擇。最終劉女士選擇了做頸動(dòng)脈支架。到目前為止，她現(xiàn)在的情況非常良好，應(yīng)該說(shuō)及時(shí)的診斷和治療為劉女士避免了一次中風(fēng)的發(fā)生。

頸動(dòng)脈治療不是一勞永逸的

勇強(qiáng)主任介紹，像劉女士這樣已經(jīng)進(jìn)行了治療的患者其實(shí)并不能從此放松。因?yàn)樾g(shù)后六個(gè)月是再狹窄的高峰期。但是因?yàn)閭€(gè)體差異，并不能一概而論。所以就需要像閆大夫這樣，在家門口就可以給病人做專業(yè)的檢查和治療。這也就是所謂的三級(jí)治療。因?yàn)檫@樣的病人沒有必要再跑到三級(jí)醫(yī)院再去復(fù)查，時(shí)間和精力上都很消耗。這樣的基礎(chǔ)檢查在社區(qū)可以覆蓋。如果閆大夫后期發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)再狹窄，可以轉(zhuǎn)到三級(jí)醫(yī)院由?？漆t(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步治療。

有的人可能會(huì)有這樣的疑問(wèn)：醫(yī)生說(shuō)頸動(dòng)脈斑塊是一種年齡性疾病。但有些人會(huì)說(shuō)，為什么我的年紀(jì)不大，但頸動(dòng)脈斑塊卻比同齡人大出很多？

北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的馮立群主任醫(yī)師介紹說(shuō)，斑塊是由動(dòng)脈粥樣硬化引起的，這也是人老化的一個(gè)生理過(guò)程。上點(diǎn)年紀(jì)的人都有可能有頸動(dòng)脈斑塊，要治療的主要是不穩(wěn)固斑塊或者叫易損斑塊。頸動(dòng)脈斑塊和很多因素有關(guān)。年齡、疾病、高血壓糖尿病等，以及不良的生活嗜好如吸煙酗酒吸毒熬夜等都有關(guān)系。如果是斑塊太大，已經(jīng)引起動(dòng)脈狹窄，首先要控制各種危險(xiǎn)因素，降低低密度脂蛋白膽固醇。根據(jù)病變程度和臨床表現(xiàn)，選擇抗栓、抗氧化等治療。像劉女士后來(lái)做了介入治療，但做了支架后也并不是一勞永逸了，特別是手術(shù)后的半年到一年，要采取強(qiáng)化他汀治療，要把低密度脂蛋白降到1.8（毫摩爾每升）以下，還要做雙抗，將阿司匹林等幾種藥聯(lián)合起來(lái)用藥，把血小板聚集給控制住。還要用一些保護(hù)血管內(nèi)皮的藥。這樣就可以防止支架再狹窄。還是要治療，但治療強(qiáng)度會(huì)回歸到正常的動(dòng)脈粥樣硬化的二級(jí)預(yù)防。

68歲的周先生怎樣躲過(guò)“暴雨”

68歲的周先生有高血壓、高血脂等慢性病。2016年8月底，他感覺很頭暈，來(lái)到大興區(qū)瀛海鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院檢查，超聲檢查后發(fā)現(xiàn)他的雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，右側(cè)預(yù)內(nèi)動(dòng)脈可見低回聲混斑，并且導(dǎo)致了右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄。衛(wèi)生院的醫(yī)生立刻與安貞醫(yī)院進(jìn)行了聯(lián)系，并利用轉(zhuǎn)診的綠色通道轉(zhuǎn)到了安貞醫(yī)院。

來(lái)到醫(yī)院后，勇強(qiáng)主任帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)為周先生做了檢查。在瀛海醫(yī)院進(jìn)行檢查的結(jié)果是屬于大雨級(jí)別的斑塊。但是來(lái)到在安貞醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)他的斑塊其實(shí)屬于暴雨級(jí)別，是重度狹窄，具備做手術(shù)的條件。此時(shí)，超聲科醫(yī)生為臨床醫(yī)生提供了一個(gè)重要信息：周先生還有形變斑。如果做支架的，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)遠(yuǎn)比做開放式的CEA手術(shù)要高得多。所以，這名患者和臨床醫(yī)生采納了超聲檢查的意見，決定采取CEA（頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)）的手術(shù)。手術(shù)中，周先生頸部的斑塊被打開后出現(xiàn)了觸目驚心的一幕，完全像奶黃包一樣，有膠狀物質(zhì)流出。勇強(qiáng)主任感慨地說(shuō)：“我覺得周先生要感謝瀛海醫(yī)院的醫(yī)生們。如果不是他們認(rèn)真的態(tài)度，這個(gè)病人極有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。而且對(duì)于他這樣的形變斑，溶栓是無(wú)效的。斑塊像奶黃包一樣，里面裝的東西很軟，非常容易破損，更可怕的是有點(diǎn)破掉，溶栓藥也發(fā)揮不了作用，患者的命運(yùn)就是非死即殘?！?/p>

不同的病情，排雷的方式不恰當(dāng)

據(jù)馮立群主任介紹，她曾經(jīng)接診過(guò)一個(gè)病人，其實(shí)很早他就應(yīng)該做CEA，由于他的肝功能不是很好，所以一直在給他做治療。“我們當(dāng)時(shí)想選擇一個(gè)合適的時(shí)間，比如他臨床有小卒中發(fā)作的時(shí)候。春節(jié)以后他就出現(xiàn)了小卒中發(fā)作，給我打電話，我就說(shuō)你適合做CEA。但是他到了北京之后，又去了很多醫(yī)院去咨詢，咨詢之后就被一家醫(yī)院收治。第一天住院，第二天就做了支架手術(shù)，手術(shù)當(dāng)晚，這個(gè)病人血壓就升高到了200（毫米汞柱），并且有了卒中的表現(xiàn)。當(dāng)天晚上的核磁結(jié)果是手術(shù)這一側(cè)出現(xiàn)了大量小栓子，醫(yī)學(xué)上也叫DWI（彌散加權(quán)成像）。這就是該做CEA手術(shù)的結(jié)果做了CAS。因?yàn)樗麅蓚?cè)都有狹窄，重的這側(cè)該做手術(shù)，但輕的這側(cè)可以治療觀察。手術(shù)中導(dǎo)絲可能碰到了易損斑塊，掉下來(lái)的部分到了對(duì)側(cè)?！?/p>

馮立群教授介紹，頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%，或者有“形變斑”，即便是頸動(dòng)脈狹窄在60%左右也要考慮提前介入。目前預(yù)動(dòng)脈斑塊有兩種手術(shù)治療方式，CEA和CAS，支架做得比內(nèi)膜要多。兩者之間沒有顯著的差異，唯一不同的是，CAS在手術(shù)后一年之內(nèi)發(fā)生小卒中的可能性要比CEA高。

幾種斑塊要格外注意

勇強(qiáng)主任介紹，“暴雨級(jí)”斑塊有幾種：

水草狀的血栓，就好像帶個(gè)小尾巴在血液里漂著，掉下來(lái)的概率稍低。狗尾巴狀的血栓很危險(xiǎn)，血栓掉下來(lái)后，病人非死即殘?？谛《亲哟蟮难?，有個(gè)潰瘍，里面有長(zhǎng)了一個(gè)血栓，一旦脫落也是很危險(xiǎn)的，水母斑（形變斑），最危險(xiǎn)的。往往里面有餡兒，一旦出來(lái)就很危險(xiǎn)，溶栓溶的是血栓，而這些餡兒根本溶不開。這樣的病人一旦發(fā)病，非常危險(xiǎn)。

馮立群大夫提醒，暴雨級(jí)的斑塊需要用多種藥物對(duì)它進(jìn)行加固，避免它破裂之后，造成不可挽回的后果。首先要降低低密度脂蛋白，最好小于1.8（毫摩爾每升）以下。如果控制的不是太理想，至少也要小于2.0（毫摩爾每升）。其次要抗血小板治療，首選阿司匹林，如果對(duì)該藥物不耐受，也可以服用氯吡格雷。一旦發(fā)生了卒中或者小卒中，需要一段時(shí)間服用阿司匹林和氯吡格雷兩種藥物，最后就是用抗氧化應(yīng)激藥物。

本報(bào)記者周一根據(jù)BTV科教頻道《健康北京》提供的資料編輯整理。該節(jié)目的播出時(shí)間為每天18：25BTV科教頻道endprint