大咖給您開處方做支架后患者用藥有講究

胡大一

我在門診看到大量接受支架治療的患者，術(shù)后無(wú)機(jī)構(gòu)提供后續(xù)的隨訪服務(wù)，無(wú)人指導(dǎo)患者合理用藥，停用他汀的比例極高?；加行募」Ｋ溃绕浯竺娣e心肌梗死的患者， 沒有使用保護(hù)心功能、預(yù)防心力衰竭的藥物。更有個(gè)別患者，連阿司匹林也停用了，不用任何藥物，只用三七、輔酶Q10。

三七和輔酶Q10對(duì)支架后的患者作用不大。雞叫天也亮，雞不叫天也亮，三七和輔酶Q10不能替代藥物！我?guī)痛蠹沂崂硪幌?，支架后患者?yīng)使用的藥物。

預(yù)防支架內(nèi)或其他冠狀動(dòng)脈內(nèi)發(fā)生血栓的藥物

支架是金屬異物，易導(dǎo)致血栓，支架后要聯(lián)合用兩種抗栓（抗血小板）的藥物：

阿司匹林：75-100毫克/日

氯吡格雷：75毫克/日

這兩種藥聯(lián)合用一年。一年后，可停氯吡格雷，阿司匹林堅(jiān)持常年服用。

降壞膽固醇 穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

他汀抑制減少肝臟合成膽固醇。肝臟是人體內(nèi)合成膽固醇的主要器官。他汀不是肝毒藥。少數(shù)患者服用他汀后，可能一過性肝酶增高，如超過肝酶正常上限的3倍，可暫停藥。待肝酶水平回降正常后，再更換他汀品種，從小劑量開始。

他汀可能引起乏力，肌痛，如服藥后出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)及時(shí)找醫(yī)生咨詢。

使用他汀的療效指標(biāo)：把低密度脂蛋白膽固醇（壞膽固醇）降到1.8mmol/L以下。達(dá)到目標(biāo)值后，不要停藥，一般也不宜減量。把壞膽固醇降的低一些，一可減少支架內(nèi)再發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化；二是可預(yù)防或穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)其他的冠狀動(dòng)脈分支的動(dòng)脈粥樣硬化。

例如，不少患者在引發(fā)心肌梗死或?qū)е滦慕g痛的冠狀動(dòng)脈分支里放了支架，支架植入前做的冠狀動(dòng)脈造影，其他血管分支也有輕中度狹窄，尚不需不宜做支架。我們不能消極等待這些狹窄部位幾個(gè)月或一年半載后再放支架或搭橋，而是要主動(dòng)預(yù)防，讓這些狹窄不但不加重，爭(zhēng)取讓之減輕（逆轉(zhuǎn)），不再需要放支架/搭橋。

即使壞膽固醇降至1.2或1.3mmol/L，不要停藥，不要減量，堅(jiān)持用藥。

有些患者可能不能耐受某種或某幾種他汀，但他汀的種類很多，還包括副作用很小很少的血脂康和脂必妥。

千萬(wàn)別聽一些為了賣藥傷害患者利益的欺騙，不要使用大劑量高強(qiáng)度他汀。他汀的劑量倍增，降壞膽固醇的效力僅增加6%，而藥價(jià)倍增。更重要的是，毒副作用增加。使用同等（相當(dāng)于中等劑量）的他汀，我國(guó)患者發(fā)生毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)是歐洲患者的十倍。

大多數(shù)中國(guó)患者用中等劑量他汀足以將壞膽固醇降至1.8mmol/L以下。他汀要堅(jiān)持服用，睡前服，不能吃吃停停。

用了中等劑量他汀后，壞膽固醇不能降到1.8mmol/L以下，怎么辦？

聯(lián)合用藥：聯(lián)合抑制小腸吸收膽固醇的藥物——依折麥布。

前面講到他汀劑量倍增，降膽固醇的效果僅提高6%，那么，他汀與依折麥布合用，效果提高多少呢？提高20%！

以阿托伐他汀為例，從10mg→20mg →40mg →80mg ，降壞膽固醇新增的效果6%+6%+6%=18%。而阿托伐他汀10mg與依折麥布10mg降壞膽固醇的效果增加20%。即他汀的最小劑量與依折麥布合用，降壞膽固醇的效果超過臨床上允許用的最大劑量他汀。阿托伐他汀從10mg增加到80mg，最大劑量是最小劑量的8倍，還抵不上阿托伐他汀10mg+依折麥布10mg降壞膽固醇的效果。

很少或極少有我國(guó)患者能耐受的了阿托伐他汀80mg的劑量，不僅肝酶增高，肌痛，還有長(zhǎng)期服用增加新發(fā)糖尿病。

依折麥布一片10mg的2/3～3/4的大部分作用是5mg起效的，因此，聯(lián)合用藥時(shí)可先試用依折麥布半片（5mg）。

保護(hù)心臟功能和預(yù)防心力衰竭的藥

患有心肌梗死，尤其前壁心肌梗死的患者，要注意保護(hù)好心功能。這在支架術(shù)后很少手術(shù)醫(yī)生會(huì)提供指導(dǎo)與服務(wù)。

以下三種β受體阻滯劑中選擇一種，在醫(yī)生指導(dǎo)下用夠劑量：緩釋倍他樂克；比索洛爾；卡維地洛。從小量開始，逐漸增加劑量?？稍诟浇男呐K預(yù)防康復(fù)中心和支架俱樂部尋求幫助。

普利或沙坦。可首選“普利”，如不能耐受“普利”的副作用，常見的是干咳，可更換為“沙坦”。

普利：卡托普利，依那普利，雷米普利，培哚普利等。

沙坦：纈沙坦，坎地沙坦等。

也應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，用夠劑量。我先前講過，這是保護(hù)心臟功能的三駕馬車。供一個(gè)更加有效的方向和手段，真正實(shí)現(xiàn)糖尿病的精確診斷和個(gè)體化治療。endprint