不同縫合方法預防或減少跟骨骨折切口并發(fā)癥的對比研究

余江 胡兆洋 李光勝 胡敏 蒲川成 冉學軍

四川大學華西廣安醫(yī)院（廣安市人民醫(yī)院）骨科（四川廣安 638001）

跟骨骨折多由高處跌下、足跟遭受垂直撞擊等原因所致，是最常見的跗骨骨折［1］，對于嚴重跟骨骨折的手術治療，目前較公認的治療方法是切開復位鋼板內固定。跟骨局部軟組織覆蓋少，血運差，且周圍結構解剖復雜，術后容易導致切口壞死，切口愈合困難。不同縫合方法在預防或減少跟骨骨折切口并發(fā)癥起著重要作用。大量文獻報道了不同縫合方法可預防或減少跟骨骨折切口并發(fā)癥。但目前尚無對上述各種縫合方法在預防或減少跟骨折切口并發(fā)癥的對比研究。本研究通過對比研究可明確預防及減少跟骨骨折切口并發(fā)癥最佳縫合方式，將為臨床實踐提供重要參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2015年12月我院因跟骨骨折住院行骨折切開復位內固定病例。納入研究120例患者，其中男90例，女30例，年齡20～51歲，其中墜落傷80例，車禍傷25例，重物壓傷15例。合并脊柱骨折20例，四肢骨折10例，顱腦傷8例，內臟損傷3例。4組患者性別、年齡、受傷類型、骨折分型差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）閉合性跟骨骨折；（3）無明確手術禁忌證，擬行手術治療；（4）外側切口局部皮膚完整，無破口及感染。排除標準：（1）年齡＜ 18歲或＞ 60歲；（2）下肢血栓性疾病病史患者；（3）合并糖尿病、血管性疾??；（4）保守治療患者；（5）全身合并其他疾病不能耐受手術患者。

1.3 方法

1.3.1 分組方法 將患者分為4組，采用不同縫合方法縫合傷口。A組患者采用Allgower?Donati縫合法［2］（從一側皮緣進針一步到位從對側皮內穿出，再穿到同側皮內出針）；B組采用間斷垂直褥式縫合法；C組采用皮內縫合法；D組采用間斷縫合法縫合法。

1.3.2 手術方法 由同一位副主任醫(yī)師手術。手術采用椎管內麻醉，患者采取仰臥位，采用跟骨外側“L”形切口，切開皮膚及皮下組織后，腓腸神經可能切口近端和遠端跨過，術中保護，避免損傷。沿著外側壁做骨膜下剝離，將整個軟組織瓣向前上全層銳性剝離。然后將2枚克氏針從皮緣打入距骨內，掀起皮緣，減輕對皮緣血供影響。顯露整個跟骨外側壁，到達跟骰關節(jié)遠端。翹撥復位骨折，恢復距下關節(jié)面，恢復跟骨高度及寬度，采用跟骨解剖鈦板固定。術中對塌陷嚴重者取自體髂骨植骨。經C臂透視證實骨折復位和固定滿意后，切口置負壓引流管，縫合切口。縫合時皮下采用間斷縫合?？p合皮膚時分別采用Allgower?Donati縫合法、間斷垂直褥式縫合法、皮內縫合法、間斷縫合法縫合皮膚?？p合完畢后消毒切口，無菌包扎。

1.3.3 術后處理 4組患者術后予患肢抬高、制動。應用一代頭孢類抗生素24 h，消腫藥物7～10 d，改善微循環(huán)藥物7～10 d。術區(qū)射頻照射7～14 d。術后持續(xù)負壓引流，引流量24 h少于20 mL時拔管，術后換藥1次/3 d，查看切口腫脹和皮緣血供情況，根據(jù)切口愈合情況14～21 d拆線。術后6～8周患肢部分負重，12～16周完全負重。

1.4 觀察指標 分別統(tǒng)計4組患者縫合傷口時間，術后切口及周圍張力性水皰、切口皮緣壞死、切口裂開、縫線切割皮緣、鋼板外露等切口并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，4組患者年齡、性別、受傷類型、骨折分型、術中縫合傷口時間比較采用t檢驗，術后切口并發(fā)癥率的組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 4組縫合方法臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between four groups of suture methods 例

表2 4組縫合方法患者手術前、術中及術后情況比較Tab.2 Comparison of four groups of suture methods before，during and after operation ±s

表2 4組縫合方法患者手術前、術中及術后情況比較Tab.2 Comparison of four groups of suture methods before，during and after operation ±s

分組Allgower?Donati縫合法間斷垂直褥式縫合法皮內縫合法間斷縫合法F值P值受傷至手術間隔時間（d）10.6±2.0 10.3±2.2 10.1±2.2 10.4±2.3 0.198＞0.05手術時間（h）1.7±0.4 1.6±0.4 1.5±0.3 1.7±0.3 1.688＞0.05切口縫合時間（min）14.3±2.9 15.0±3.1 16.2±2.6 14.6±3.0 1.05＞0.05術后留置切口引流管時間（d）1.9±0.8 1.9±0.8 1.8±0.9 2.1±1.0 0.549＞0.05

2 結果

手術時間1～2.5 h，平均1.6 h；縫合傷口時間，9～21 min，平均15 min。術中均未植骨，術后21 d切口拆線，隨訪1～6個月，平均2.5個月。4組患者受傷至手術間隔時間、手術時間、引流管拔除時間、傷口縫合時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。術后并發(fā)癥共計24例，其中術后切口及周圍張力性水皰10例、切口皮緣壞死8例、縫線切割皮緣3例、切口感染鋼板外露3例。術后感染3例，經二期清創(chuàng)、內固定取出后治愈。術后A組縫合法并發(fā)癥2例（6.7%），B組縫合法并4例（13.3%）、C組縫合法并發(fā)癥8例（26.7%）、D組縫合法并發(fā)癥10例（33.3%）。傷口并發(fā)癥分布見表1。四種縫合方法時間及并發(fā)癥率比較，見表3。

表3 4種縫合方法并發(fā)癥例數(shù)及并發(fā)癥率Tab.3 Four kinds of suture for the cases of complications

3 討論

3.1 跟骨骨折術后切口并發(fā)癥高、危害性大 跟骨骨折多由高處跌下、足跟遭受垂直撞擊等原因所致。跟骨局部軟組織覆蓋少，血運差，且周圍結構解剖復雜［3］。跟骨外側“L”切口存在切口大、暴露及創(chuàng)傷范圍大、手術后皮瓣發(fā)生壞死率高的缺點［4］，術后切口愈合不良甚至繼發(fā)感染是其重大并發(fā)癥之一。筆者研究發(fā)現(xiàn)，跟骨骨折術后傷口并發(fā)癥可高達33.3%。跟骨骨折術后切口愈合不良、皮緣壞死、感染等并發(fā)癥增加患者住院時間及費用，對患者家庭及社會造成嚴重經濟負擔。如何有效預防及減少切口并發(fā)癥的發(fā)生是骨科醫(yī)生亟于解決問題。

3.2 跟骨骨折術后切口并發(fā)癥影響因素

3.2.1 術前影響因素 跟骨骨折術后傷口并發(fā)癥與手術時機有著密切聯(lián)系［5］。跟骨骨折常伴有嚴重的軟組織腫脹，術前必須對患者進行詳細的評估，軟組織條件是決定手術時機重要因素。傷后早期足泵及局部間斷冰敷能有效減輕局部腫脹。傷后足跟外側切口部位出現(xiàn)皮膚皺褶是手術時間成熟重要標志。一般為傷后7～14 d。本研究中，四組患者均把足跟外側切口部位皮膚出現(xiàn)皺褶作為手術時間。Allgower?Donati縫合法組受傷后7～12 d手術，平均（10.6±2.0）d。間斷垂直褥式縫合法組受傷后8～13 d手術，平均（10.3±2.2）d。皮內縫合法組受傷后7～14 d手術，平均（10.1±2.2）d。間斷縫合法組受傷后9～14 d手術，平均（10.4±2.3）d。四組患者傷后至手術間隔時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.2.2 術中影響因素 縮短手術時間，術中軟組織保護，減少術中植骨，可明顯降低跟骨骨折術后傷口并發(fā)癥。本研究中，Allgower?Donati縫合法組手術時間1～2.4 h，平均（1.7±0.4）h。間斷垂直褥式縫合法組手術時間1～2.5 h，平均（1.6±0.4）h。皮內縫合法組手術時間0.9～2.4 h，平均（1.5±0.3）h，間斷縫合法組手術時間0.9～2.6 h，平均（1.7±0.3）h。4組患者手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。4組患者術中暴露切口時，手術入路均采用跟骨外側“L”切口入路，采用一刀到骨膜，避免做皮下游離，沿著外側壁做骨膜下剝離，將整個軟組織瓣向前上全層銳性剝離，克氏針掀起固定皮緣，減輕術中不均勻牽拉對皮緣血供影響［6］。4組患者均無大量骨缺損，均未行植骨治療。

縫合方法在預防或減少跟骨骨折切口并發(fā)癥起著重要作用［7-8］。SAGI等［9］通過在動物模型上采用四種縫合方法縫合傷口，術后通過超聲判斷四種縫合方法對傷口血運影響，發(fā)現(xiàn)Allgower?Donati縫合法較其余三種縫合法對傷口血運影響最小，能有效減少傷口并發(fā)癥。臨床中，Allgower?Donati縫合法較其余三種縫合法能否減少或預防跟骨骨折術后傷口并發(fā)癥目前未見報道。本研究表明，在排除了影響跟骨骨折術后傷口愈合其他影響因素后，Allgower?Donati縫合法術后并發(fā)癥率為6.7%；而間斷縫合法術后并發(fā)癥率高達33.3%。Allgower?Donati縫合法與其余三種縫合方法相比較能明顯減少跟骨骨折術后傷口并發(fā)癥（A/B/C/D χ2=8.53，P＜0.05；A/B χ2=6.54，P＜0.05；A/C χ2=9.51，P＜0.05；A/D χ2=7.15，P＜0.05）。

3.2.3 術后影響因素 跟骨主要是松質骨，術后骨質滲血較多，容易形成切口內血腫，術后引流可有效減少切口內積血，防止切口內壓力過高，影響切口愈合［10］。本研究中，術后持續(xù)負壓引流，引流量24 h少于20 mL時拔管，避免了因切口內血腫，影響傷口愈合。Allgower?Donati縫合法組術后留置切口引流管時間1～3 d，平均（1.9±0.8）d。術后留置切口引流管時間1～3 d，平均（1.9±0.8）d。皮內縫合法組。術后留置切口引流管時間1～3 d，平均（1.8±0.9）d。間斷縫合法組術后留置切口引流管時間1～4 d，平均（2.1±1.0）d。4組患者術后留置引流管時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.3 縫合方法可操作性及注意事項 任何一種好的縫合方法，能否得到臨床醫(yī)生推廣運用，在于縫合方法是否簡便，縫合是否耗時。本研究中可見，Allgower?Donati縫合法與較目前臨床廣泛運用的間斷縫合法所需時間無差異（P＞0.05），是一種簡便易行縫合方法。在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)術后切口及周圍張力性水皰、切口皮緣壞死、縫線切割皮緣多發(fā)生于切口近端側，這與跟骨骨折外側入路采用廣泛外側壁做骨膜下剝離有重要關系，筆者強調將整個軟組織瓣向前上全層銳性剝離?？耸厢樝破鹌ぞ?，減輕對皮緣血供影響?？p合傷口時，將縫線打結于切口遠側端，減少對切口近端血供影響，能有效地減少切口并發(fā)癥發(fā)生。

本研究數(shù)據(jù)來源于單中心，未將患者術前全身營養(yǎng)狀況及術后營養(yǎng)狀況、手術醫(yī)師手術熟練程度，等對傷口愈合影響因素納入研究。但本研究中心為地區(qū)三級甲等醫(yī)院，病源量多，骨科技術實力強，且跟骨骨折患者多為中青年勞動患者，全身營養(yǎng)狀況好，具有廣泛代表性。下一步研究將增加研究對象結合多中心進行研究。

通過本研究表明，跟骨骨折術后切口并發(fā)癥率高，縫合方法能減少切口并發(fā)癥。Allgower?Do?nati縫合法與其他縫合方法相比較，能有效預防或減少跟骨骨折切口并發(fā)癥，值得臨床推廣運用。

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